甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查內(nèi)分泌科詳解

1、甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,血清甲狀腺激素測定血清促甲狀腺素(TSH)測定甲狀腺自身抗體測定TG測定降鈣素測定尿碘測定,促甲狀腺激素釋放激素(TRH)刺激實(shí)驗(yàn)甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素檢查甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像(PET)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)檢查,（一）血清甲狀腺激素的測定,甲狀腺素(T4)全部由甲狀腺分泌。而三碘甲腺原氨酸(T3)僅有20 %直接來自甲狀

2、腺，其余約80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來，T3是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物活性形式。正常情況下，循環(huán)中T4約98.98 %與特異的血漿蛋白相結(jié)合，僅有0.02 %為游離狀態(tài)(FT4)，而循環(huán)中T3的99.7 %特異性與TBG結(jié)合，約0.3 %為游離狀態(tài)(FT3)。結(jié)合型與游離型之和為總T4(TT4),總T3(TT3),FT3，F(xiàn)T4測定,目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測定的FT3和FT4所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結(jié)果在

3、某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，所以稱之為游離激素估計(jì)值。,FT3，F(xiàn)T4測定,優(yōu)點(diǎn):不受TBG濃度的影響，有更好的敏感性和特異性缺點(diǎn):血清中FT3，F(xiàn)T4含量甚微，測定方法學(xué)上許多問題尚待解決，測定穩(wěn)定性不如TT3，TT4,TT3，TT4測定,血清TT3,TT4測定時(shí)反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標(biāo)，在甲亢時(shí)升高，在甲減時(shí)降低，一般兩者呈平行變化。在甲亢時(shí)，血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對輕型甲亢，早期甲亢及甲亢治

4、療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感。在甲減時(shí)，通常TT4降低更為明顯，早期TT3水平可以正常，而且許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低，所以TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用。,TT3，TT4測定,缺點(diǎn):影響測定結(jié)果的因素較多。凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT3，TT4的測定結(jié)果，尤其是TT4。妊娠，病毒性肝炎，遺傳性TBG增多癥和某些藥物(雌激素，口服避孕藥，三苯氧胺等)可使TBG增高而導(dǎo)致TT3，TT4測定結(jié)果假性增高低蛋白血癥，遺

5、傳性TBG缺乏癥和多種藥物(雄激素，糖皮質(zhì)激素，生長激素等)則可降低TBG， TT3，TT4測定結(jié)果會出現(xiàn)假性降低,所以TT3，TT4仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo),（二）血清促甲狀腺素(TSH)測定,血清TSH測定方法經(jīng)歷了4個(gè)階段的改進(jìn)，目前我國大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室使用的是第二代和第三代TSH測定方法TSH測定的正常范圍為0.3-5.0mIU/L。但是近年來發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH正常參考范圍在0.4-2.5mIU/L

6、,故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L。近年大樣本，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)。1.0-1.9mIU/L是TSH最安全的范圍。,TSH測定的臨床應(yīng)用,診斷甲亢和甲減診斷亞臨床甲狀腺功能異常監(jiān)測原發(fā)性甲減左甲狀腺素(L-T4)替代治療監(jiān)測分化型甲狀腺癌(DTC)L-T4抑制治療對ESS，建議采用較寬的TSH參考范圍(0.02-10mIU/L)，并聯(lián)合FT3，F(xiàn)T4測定中樞性(包括垂體性和下丘腦性)甲減的診斷不適當(dāng)TSH分

7、泌綜合征(垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征)的診斷,（三）甲狀腺自身抗體測定,臨床常用的是TPOAbTgAbTSH受體抗體(TRAb),TPOAb,TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體(TMAb)的主要成分。主要是診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下TPOAb測定的陽性切點(diǎn)值變化很大，由于各實(shí)驗(yàn)室使用的方法不同，試劑盒檢測的敏感性和特異性不同而有差異。,TPOAb測定的臨床應(yīng)

8、用,診斷自身免疫性甲狀腺疾病(自身免疫性甲狀腺炎，Graves等)TPOAb陽性是干擾素α，白細(xì)胞介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異常或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素,TgAb,一般認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用TgAb的臨床應(yīng)用：自身免疫

9、性甲狀腺疾病的診斷其意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化也具有一致性分化型甲狀腺癌(DTC)血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查,TRAb,TRAb包括3個(gè)類別：TSH受體抗體TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能，Graves病患者存在TRAb一般視為甲狀腺刺激抗體TSAb是TRAb的一個(gè)類型，具有刺激TSH受體，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體甲狀腺刺激阻

10、斷抗體(TSBAb)具有占據(jù)TSH受體，阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺患者可以有TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化,TRAb臨床應(yīng)用,目前TRAb檢測方法的敏感性，特異性均不夠理想，對預(yù)測Graves病緩解的敏感性特異性均不高TRAb臨床應(yīng)用：初發(fā)Graves病60%-90%陽性，甲狀腺功能正常的Graves眼病可以陽性對預(yù)測抗

11、甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%。但抗體陰性的預(yù)測意義不大對于有Graves病或者病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。以為該抗體可以通過胎盤，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過量甲狀腺激素,（四）Tg測定,Tg由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。血清Tg水平升高與以下3個(gè)因素有關(guān)：甲狀腺腫甲狀腺組織炎癥和損傷TSH，人絨毛膜促性腺激素(hCG)或TRA

12、b對甲狀腺刺激,血清Tg測定的臨床應(yīng)用,1 非腫瘤性疾病，血清Tg測定可用于：評估甲狀腺炎的活動性，炎癥活動期間血清Tg水平升高診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，其特征為血清Tg不增高2 DTC血清Tg主要作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測其復(fù)發(fā)，具有很高的敏感性和特異性，但是前提是TgAb陰性，因?yàn)門gAb干擾Tg的測定結(jié)果,DTC患者中約有2/3在手術(shù)前有Tg水平升高，但由于許多甲狀腺良性疾病時(shí)均可伴有Tg水平升高，故不

13、能作為DTC的診斷指標(biāo)DTC患者接受甲狀腺近全部切除和131I治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。手術(shù)后有三種情況說明腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)1 在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變?yōu)殛栃? 停用甲狀腺激素抑制治療3-4周，Tg增高達(dá)2μg/L以上3 外源性TSH刺激后，Tg增高達(dá)2μg/L以上,（五）降鈣素測定,甲狀腺濾泡細(xì)胞(C細(xì)胞)是循環(huán)成熟降鈣素的主要來源。降鈣素

14、是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，并與腫瘤大小呈陽性相關(guān),激發(fā)試驗(yàn)可協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常，通常用于：當(dāng)基礎(chǔ)降鈣素僅輕度升高(<100ng/L)時(shí)，手術(shù)前證實(shí)MTC的診斷在RET重排突變體陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞病手術(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童手術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)無法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時(shí)，可采用五肽胃泌素激發(fā)試驗(yàn)或鈣激發(fā)試驗(yàn),血清降鈣素測定的臨床應(yīng)用,主要作為MTC的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測鑒于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(ME

15、N)2型90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者監(jiān)測血清降鈣素，以排除MTC和MEN2型的可能性MTC以外疾病也可以引起降鈣素水平增高包括(1)小細(xì)胞肺癌，支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(2)良性C細(xì)胞增生，見于自身免疫性甲狀腺疾病(橋本甲狀腺炎或Graves病)及分化型甲狀腺癌(3)其他疾病：腎病(嚴(yán)重腎功能不全)，高胃酸血癥，高鈣血癥，急性肺炎，局部或全身性膿毒血癥等,（六）尿碘測定,甲狀腺

16、內(nèi)以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存的有機(jī)碘高達(dá)8-10mg，細(xì)胞外液池碘離子總量為150μg。碘代謝始終保持動態(tài)平衡甲狀腺每天從細(xì)胞外液碘池?cái)z取碘離子120μg，其中60 μg用于合成甲狀腺激素，其余返回細(xì)胞外液碘池每天甲狀腺釋放60 μg激素碘，經(jīng)脫碘酶作用在外周組織脫碘， 60 μg碘返回細(xì)胞外液池。鑒于上述碘代謝特點(diǎn)，攝入的過量碘都經(jīng)腎臟排出，所以測定尿碘水平可評估機(jī)體碘攝入量,（七）促甲狀腺激素釋放激素(TRH)刺激實(shí)驗(yàn),

17、目前主要用于中樞性甲減病變位置(下丘腦或者垂體)的確定甲亢時(shí)，TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線原發(fā)性甲減時(shí)，因?yàn)榛递^高，呈現(xiàn)一條高平曲線中樞性甲減時(shí)有兩種情況:下丘腦甲減，TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)，垂體性甲減，TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線垂體TSH腫瘤時(shí)，TSH分泌不增加（糖皮質(zhì)激素，多巴胺，左旋多巴，生長抑制類似物，抗甲狀腺藥物，甲狀腺激素等藥物對本實(shí)驗(yàn)結(jié)果又影響，需要停藥一個(gè)月）,（八）甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)(F

18、NAC)檢查,主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變，診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也很高特異性FNAC檢查結(jié)果良性病變(占70%)惡性病變(占5%-10%)疑似惡性病變因?yàn)闃?biāo)本取材不滿意而不能診斷(占5%-15%),（九）甲狀腺超聲檢查,B超檢查可以測量甲狀腺體積，組織的回聲特別對于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)有很大幫助實(shí)體性結(jié)節(jié)有微小鈣化，低回聲和血管豐富，則可能是惡性結(jié)節(jié)在甲狀腺癌患者術(shù)前和術(shù)后復(fù)查，B

19、超檢查頸淋巴結(jié)有無腫大極為重要眼球后超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其他病程發(fā)展,（十）甲狀腺核素檢查,甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)攝131I率高峰在24h出現(xiàn)，食鹽加碘以前正常參考值（25%-50%），食鹽加碘以后全國各地的值均有不同程度下降，下降幅度不同地區(qū)差異較大甲亢時(shí)甲狀腺攝入能力增強(qiáng)，峰值提前，該檢查已經(jīng)不作為甲亢診斷的首選指標(biāo)本檢查的使用范圍:(1)計(jì)算131I治療甲亢時(shí)需要的活度(2)鑒別

20、甲亢和破壞性甲狀腺毒癥(3)非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別,甲狀腺核素靜態(tài)顯像甲狀腺可以攝取和濃聚99TcmO4或放射性碘(131I或132I)，通過顯像可以顯示甲狀腺位置，大小，形態(tài)以及放射性分布狀況。兒童甲狀腺顯像宜用99TcmO4 ，以減少甲狀腺所受輻射量，妊娠，哺乳期婦女禁用131I顯像，慎用99TcmO4顯像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)功能，異位甲狀腺組織診斷，常用于亞急性甲狀腺炎顯像，甲狀腺缺如或發(fā)育不良的診斷，估算甲狀腺重量

21、甲狀腺親腫瘤核素顯像,（十一）甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像(PET),18F脫氫葡萄糖(18FDG)為葡萄糖類似物，18F可發(fā)射正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。通過觀察18FDG-6-P在細(xì)胞內(nèi)濃聚的多少，判斷腫瘤的良惡性質(zhì)18FDG PET對低分化，高度惡性腫瘤敏感性高,（十二）CT和MRI檢查,甲狀腺CT和MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系，對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有較高價(jià)值。CT和MRI可以了解病變的范圍，對氣管的侵犯