睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷及早期治療

1、睪丸扭轉(zhuǎn),,定義,睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，是陰囊急癥的常見原因之一， 可發(fā)生于任何年齡，以新生兒與青春期為發(fā)病高峰．臨 床上容易誤診為急性附睪炎或其他疾病，常導(dǎo)致睪丸壞 死或不可逆的睪丸萎縮而被切除，是年輕男性失去睪丸 最常見原因，是當(dāng)前最為常見的“睪丸殺手”，也是泌 尿外科與男科最常見的醫(yī)療糾紛，因此早期診斷，及時 手術(shù)復(fù)位固定是搶救成功的關(guān)鍵．,分型,睪丸扭轉(zhuǎn)根據(jù)扭轉(zhuǎn)部位可分鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型兩種鞘膜內(nèi)型：較為多見，好發(fā)于青春期亦可

2、見于青壯年12-18歲青少年為本病高發(fā)年齡段，約占65%。25歲以下睪丸扭轉(zhuǎn)率約為1/4000，是年輕男性失去睪丸最常見原因。鞘膜外型：罕見，多為新生兒或歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病,,,病理改變,１.早期改變：最早變化見于生精小管．完全扭轉(zhuǎn)后１小時已 經(jīng)發(fā)生間質(zhì)水腫伴有血管擴(kuò)張和充血；精原細(xì)胞和精母細(xì) 胞核有退行性改變；２－４小時后上皮發(fā)生壞死；６小時后這些改變表現(xiàn)為不可逆；間質(zhì)細(xì)胞受損出現(xiàn)在精索扭轉(zhuǎn) ２－３小時，支持細(xì)胞出現(xiàn)在精索扭轉(zhuǎn)４－６小時

3、，較生 精上皮晚．,,２.晚期改變： 支持細(xì)胞被毀壞發(fā)生在扭轉(zhuǎn)６小時； 間質(zhì)細(xì)胞被毀壞發(fā)生在扭轉(zhuǎn)１０小時； 上述毀壞均為不可逆性損害，比通常假定的時間短； 生精上皮的反應(yīng)比產(chǎn)生睪酮的間質(zhì)細(xì)胞快； 因此：在睪丸扭轉(zhuǎn)后生精上皮最易受損．,病因,睪丸扭轉(zhuǎn)存在先天解剖變異。①鞘膜壁層在精索的止點(diǎn)過高 ；②睪丸系膜過長， 增加了睪丸的活動性； ③正常的睪丸由鞘膜壁層包繞，鞘膜壁層又與附睪大部分相連，附睪后側(cè)無鞘膜，直接附著于陰囊壁，若睪丸或

4、附睪在鞘膜壁層內(nèi)完全游離形成鐘擺畸形自由活動度大極易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn),,,睪丸鐘-擺畸形（BCD）是導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)的主要解剖基礎(chǔ)，這種畸形往往有睪丸扭轉(zhuǎn)的先兆，及鐘-擺綜合征（BCS），表現(xiàn)為陰囊間歇性隱痛、睪丸痛，睪丸橫位以及同側(cè)下腹部痙攣痛，又稱間隙性睪丸扭轉(zhuǎn)。患者既往有反復(fù)短暫的睪丸疼痛及腹股溝痛并自行緩解的病史。反復(fù)發(fā)作睪丸疼痛又能自行復(fù)位的應(yīng)盡早施行精索固定術(shù)。除了以上BCS以外，對臨床上常見到的可回縮睪丸、異位睪丸、滑行睪丸以及隱

5、睪等，由于提睪肌過度活動，睪丸活動度大等因素，容易誘發(fā)扭轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早施行精索固定術(shù)或睪丸下降固定術(shù)。,臨床表現(xiàn),常見于青少年突然發(fā)生一側(cè)陰囊內(nèi)睪丸疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)加重，疼痛可向腹股溝及下腹部放射，伴惡心、嘔吐。患者可有類似的局部疼痛發(fā)作病史。陰囊可有紅腫、壓痛。發(fā)病早期尚能觸到睪丸和附睪的輪廓附睪可能轉(zhuǎn)到前方或橫位。后期則難以區(qū)分陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)。由于精索扭轉(zhuǎn)，增粗且縮短，睪丸可提向上方或橫位。陰囊抬高試驗(yàn)（Prehn征）陽性，即患者平臥時

6、睪丸上提能加重局部疼痛，可做為診斷的佐證。陰囊紅腫開始時僅限于患側(cè)，以后即波及整個陰囊?；颊咭话銦o泌尿系癥狀，尿液檢查、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類均無異常。不伴發(fā)熱，陰囊透光試驗(yàn)陰性,診斷,1.常見于青少年，而18歲以下青少年除了急性腮腺炎、睪丸炎以外發(fā)生附睪睪丸炎的機(jī)會較少。青少年陰囊急癥應(yīng)首先考慮睪丸扭轉(zhuǎn)。2.很多患者為睡眠中或劇烈活動后發(fā)病，睪丸扭轉(zhuǎn)40%左右發(fā)生于安靜或睡眠中?？赡苡谒邥r迷走神經(jīng)興奮，提睪肌收縮頻率增加，睡眠中不

7、斷改變姿勢或擠壓睪丸造成扭轉(zhuǎn)；3.一般疼痛在前，漸進(jìn)性睪丸或附睪腫大在后；4.<72h患者多數(shù)無發(fā)熱；,,5.既往有類似疼痛發(fā)作史，持續(xù)時間短，一旦扭轉(zhuǎn)復(fù)位后疼痛立即消失；6.發(fā)病早期常因提睪肌痙攣而精索縮短，睪丸向上移位或呈橫位或附睪位置異常；7.托起陰囊，疼痛不減輕反而加重,,8.提睪肌反射消失：是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)最敏感的指標(biāo)，提睪反射存在可排除睪丸扭轉(zhuǎn)9.CDFI檢查有特異性：睪丸扭轉(zhuǎn)時血流減少或消失，而附睪睪丸炎時血

8、流增加。CDFI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確率在82%以上，特異性為100%。故懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)時，CDFI可作為首選檢查方法。,輔助檢查,彩色多普勒檢查（CDFI）為睪丸扭轉(zhuǎn)早期診斷提供了可靠保障．但是在下列 情況下應(yīng)該警惕： a.若睪丸扭轉(zhuǎn)角度小，就診時間短， CDFI尚難顯示血流減 少． b.兒童睪丸尚未發(fā)育成熟，睪丸內(nèi)血流分布少且流速低，可 能出現(xiàn)“假陽性”．,,彩超在不全性扭轉(zhuǎn)早期可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，睪丸扭轉(zhuǎn)主要阻斷睪丸輸出靜脈。早期睪丸

9、、附睪淤血。動脈血流信號減弱不明顯，甚至出現(xiàn)稍強(qiáng)信號。部分陰囊反應(yīng)性充血，血流信號較強(qiáng)而干擾了睪丸血流信號減弱的判斷：CDFI檢查假陰性時出現(xiàn)漏診、誤診。必要時行陰囊穿刺，抽出暗紅色血性滲液，有助于睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷。,治療,復(fù)位越早越好，對睪丸扭轉(zhuǎn)的治療要爭分奪秒，一旦確診或高度懷疑本病時應(yīng)迅速果斷地實(shí)施探查術(shù)，以保留和挽救睪丸，保護(hù)生精功能。,睪丸存活的判斷,睪丸扭轉(zhuǎn)后如何判斷睪丸是否存活 ：與扭轉(zhuǎn)時間有關(guān)： 扭轉(zhuǎn)發(fā)生６小時內(nèi)手術(shù)，睪

10、丸存活率１００％； 扭轉(zhuǎn)發(fā)生后６－１２小時手術(shù)，睪丸存活率７０％； 扭轉(zhuǎn)發(fā)生后１２－２４小時手術(shù)，睪丸存活率２０％； 睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生２４小時以上手術(shù)，睪丸多無存活可能．,,睪丸扭轉(zhuǎn)所致的睪丸缺血壞死，不僅與扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)，還與扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時間有關(guān)。持續(xù)扭轉(zhuǎn)90°、180°、360°和720°時發(fā)生睪丸壞死的時間分別為7d、3-4d、12-24h和2h。,,一般睪丸扭轉(zhuǎn)在10h以內(nèi)復(fù)位者，睪丸可存活

11、，無嚴(yán)重不良后果，24h內(nèi)復(fù)位者約半數(shù)可恢復(fù)睪丸功能，超過24h者多不可避免發(fā)生睪丸壞死、萎縮。當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn).>360°，且>24h者最終均導(dǎo)致睪丸壞死。,手法復(fù)位,有人認(rèn)為，在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時，可試行手法復(fù)位，更能快捷的解救缺血的睪丸，挽救睪丸功能，為手術(shù)復(fù)位贏得時間。但超過6h的扭轉(zhuǎn)由于睪丸附睪出現(xiàn)不同程度的腫大、淤血，精索扭轉(zhuǎn)處增粗、水腫，甚至發(fā)生粘連，故不宜手法復(fù)位。行手法復(fù)位時要準(zhǔn)確判斷扭轉(zhuǎn)的方向和程度。

12、否則會加重和延誤病情。一般左側(cè)睪丸多為逆時針方向扭轉(zhuǎn)，右側(cè)多為順時針方向扭轉(zhuǎn)。一旦復(fù)位方向正確，復(fù)位成功，能迅速恢復(fù)睪丸血運(yùn)，患者局部疼痛可很快減輕或消失。不論復(fù)位成功與否，都應(yīng)立即施行手術(shù)復(fù)位或固定術(shù)。,,但是手法復(fù)位的療效不確切，即使復(fù)位后好轉(zhuǎn)，日后仍有可能再次發(fā)生多次扭轉(zhuǎn)，以致睪丸的丟失率較高．因此有學(xué)者反對手法復(fù)位，但由于可為手術(shù)復(fù)位爭取時間，因此，在積極做好手術(shù)探查的同時，不妨可試用．尤其對輕微扭轉(zhuǎn)者。,手術(shù)治療,1.睪丸固定

13、：術(shù)中探查復(fù)位，如睪丸白膜無缺血性改變，切除部分鞘膜，將睪丸前、后、下各固定1針，精索與外周組織固定2針。2.部分切除：對白膜呈紫斑點(diǎn)狀的，可試行切開白膜向睪丸門方向逐步剔除壞死組織，如遇到有新鮮出血即可留下殘留組織3.行睪丸切除時在白膜內(nèi)切除壞死組織，保留白膜等殘留結(jié)構(gòu)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。,,遵循原則：1.睪丸生機(jī)判斷不清時一律切除；2.扭轉(zhuǎn)時間>24h者一律切除；3.扭轉(zhuǎn)>360°、時間>12

14、h或扭轉(zhuǎn)>720°、時間>6h者一律切除。,,,睪丸生機(jī)的判斷,手術(shù)中睪丸復(fù)位后判斷睪丸生機(jī)十分重要。判斷困難時，可用1%利多卡因封閉精索，同時用溫?zé)猁}水紗布濕傅睪丸，在觀察睪丸色澤的同時配合針刺睪丸觀察出血情況。若睪丸色澤很快好轉(zhuǎn)，針刺睪丸在數(shù)分鐘內(nèi)有活動出血，睪丸可以保留，否則應(yīng)切除。睪丸扭轉(zhuǎn)時影響睪丸的生精功能。,,研究表明，睪丸缺血6h即對生精功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，而更嚴(yán)重的是，它還可以引起對側(cè)睪丸細(xì)胞凋亡，并

15、誘導(dǎo)產(chǎn)生抗精子抗體，而使精子數(shù)量減少，精液質(zhì)量下降，影響生育能力，且影響程度與睪丸壞死情況，扭轉(zhuǎn)時間呈正相關(guān)。因此對生育力有要求者要放寬睪丸切除的適應(yīng)證。,,睪丸扭轉(zhuǎn)的本質(zhì)是缺血－再灌注損傷 １.睪丸扭轉(zhuǎn)及復(fù)位本身是一個缺血－再灌注的過程，睪丸扭 轉(zhuǎn)是組織缺氧，生精細(xì)胞對低氧損傷敏感．復(fù)位時血供恢 復(fù)，但損傷加重，表明再灌注損傷是睪丸復(fù)位后損傷的重 要原因．再灌注損傷與細(xì)胞凋亡密切相關(guān)． ２.王浩（中國醫(yī)大二院，２００２）實(shí)驗(yàn)表明：

16、幼兔睪丸扭 轉(zhuǎn)缺血２小時再灌注４８小時，睪丸凋亡指數(shù)顯著升 高．發(fā)生凋亡部位主要在精原細(xì)胞，而支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì) 胞并為見凋亡． 提示：睪丸扭轉(zhuǎn)的缺血－再灌注損傷導(dǎo)致精原細(xì)胞凋亡增加， 是造成日后生精功能受損的重要原因．,,減輕睪丸扭轉(zhuǎn)的缺血－再灌注損傷的途徑 與措施： 最近有學(xué)者研究報(bào)道氧自由基清除劑與鈣離子通道拮抗劑能 減少精原細(xì)胞凋亡，減輕再灌注損傷作用，可作為臨床應(yīng)用參考． 科威特Ｋehinde EO等（２００５）報(bào)道，研究５種氧