腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理要點

1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理要點,科右前旗人民醫(yī)院 腦外科 白夢斯,營 養(yǎng),營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的底物； 能量是細胞、組織、器官、生理機能運動的能源;蛋白質(zhì)與生命的所有形式有關(guān)、機體的每一個細胞都含有蛋白質(zhì)的成分、并不斷地被消耗與更新。,合理營養(yǎng)支持的重要性,蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低 過度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤

2、 ——康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。 臟器功能支持治療的一個重要組成部分通過營養(yǎng)底物的提供來維持組織、器官結(jié)構(gòu)與功能，通過對代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進合成代謝，提高危重病人營養(yǎng)支持的效果，促進疾病的早日康復(fù)。,營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求,,,,營養(yǎng)不良,并發(fā)癥,疾病,免疫功能受損并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲引起下述功能肌肉萎縮和肌無力： 呼吸、心臟、運動功能等 吸收不

3、良：小腸結(jié)構(gòu)改變 死亡率增加 住院期延長,營養(yǎng)不良的原因和結(jié)果,,,,醫(yī)療費用增高,5,如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng) 這個重危病人就有救了 Mette m.berger,MD,PH.D,DEAA A 10-year survey of nutritional support

4、 In A surgery ICU:1986-1995 Nurtrition 13;1997(10):870-877,腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則“當(dāng)胃腸道有功能，能安全使用時，使用它”,ESPEN Guidelines, Clinical Nutrition (2006) 25, 210~223.,進行腸內(nèi)營養(yǎng)：

5、 ------- 目的新認識,曾經(jīng)：主要是“提供人體多少營養(yǎng)物質(zhì),多少能量”現(xiàn)在：更主要是“幫助胃腸道功能盡早的恢復(fù)” 從而“提高人體的免疫功能” “幫助危重病人盡快預(yù)后” “最終節(jié)省醫(yī)療費用”,8,觀念的轉(zhuǎn)變,重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)從2006年“營養(yǎng)支持”的概念----“營養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） vs 腸外營養(yǎng)（P

6、N） 哪一個護理工作量大？,9,護士的責(zé)任,在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施過程中，進行周密的監(jiān)測與護理十分必要，這樣可以及時發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生，并觀察營養(yǎng)治療是否達到預(yù)期的目的。 在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施過程中，護士的責(zé)任是： 對營養(yǎng)治療過程中的護理工作進行監(jiān)測 對營養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護理進行監(jiān)測 對病人，家屬以及其他護士進行宣教并提供咨詢

7、 蔣朱明《腸內(nèi)營養(yǎng)》,,10,危重病人EN治療的護理管理,危重病人EN途徑的選擇危重病人EN喂養(yǎng)的方式危重病人EN并發(fā)癥的預(yù)防,11,危重病人EN途徑的選擇,營養(yǎng)途徑的改變20世紀(jì)70年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)時首選靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)80年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)90年代：當(dāng)

8、腸道有功能，使用它當(dāng)前：隨著EN給予途徑的建立、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和輸注技術(shù)的進步，使重癥患者在胃腸功能障礙的情況下進行EN成為了現(xiàn)實。 “如果能夠使用腸內(nèi)營養(yǎng)就盡量使用它” 已經(jīng)成為營養(yǎng)支持治療的一個格言,12,危重病人EN途徑的選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)可根據(jù)病人的具體情況采用以下幾種途徑進行： 1、經(jīng)鼻胃管途徑 適用于短期營養(yǎng)支持的病人。 優(yōu)點：簡單、易操作 缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的

9、 發(fā)生率增加2、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)適用于有胃反流或肺誤吸 風(fēng)險的病人。 優(yōu)點：使返流與誤吸的發(fā)生率降低， 病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。 缺點：要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓 不宜過高。,13,危重病人EN途徑的選擇,3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG） 適用于昏迷、食道 梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。

10、 優(yōu)點：去除了鼻管； 減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥； 可長期留置營養(yǎng)管。 4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）適用于有誤吸 風(fēng)險、胃動力障礙等需要胃腸減壓的重癥病人。 優(yōu)點：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外； 減少了返流與誤吸風(fēng)險；

11、 在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓； 可長期留置。,14,危重病人EN途徑的選擇,推薦意見： 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng) 胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006,15,經(jīng)空腸

12、腸內(nèi)營養(yǎng) 理想的途徑,鼻空腸管途徑 - 需要腸內(nèi)營養(yǎng)6周以內(nèi)空腸造口途徑 - 手術(shù)中或內(nèi)鏡造口置管，長期應(yīng)用＞6周內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口+空腸置管 - 適合十二指腸梗阻、胰腺炎病人 反流、誤吸的發(fā)生率降低，病人耐受好,16,管飼喂養(yǎng)的方式,推注 - 增加護士工作量 間歇性重力滴注 - 速度不易控制 營

13、養(yǎng)泵持續(xù)輸注,17,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較,優(yōu)點,缺點,適應(yīng)證,一次性輸注,操作簡單,胃腸道并發(fā)癥多,僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者,間歇性重力滴注,操作簡單患者有較多的活動時間,胃腸道并發(fā)癥仍較多,適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者,連續(xù)輸注,胃腸道并發(fā)癥最少,營養(yǎng)吸收最好,活動時間少,危重病人及空腸造口的患者,目前臨床腸內(nèi)營養(yǎng)泵的專家建議－兩種喂養(yǎng)模式,間歇式持續(xù)勻速滴注：適合于進行胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者使用 優(yōu)勢：① 利于胃的排空

14、，減少誤吸、反流的發(fā)生率； ② “頓服”的喂養(yǎng)模式，利于控制危重患者的血糖；　 ③ “頓服”的喂養(yǎng)，更接近于生理模式，利于胃腸道功能的恢復(fù)。連續(xù)式勻速滴注：適合于進行腸腔喂養(yǎng)的患者使用 優(yōu)勢：① 利于腸腔營養(yǎng)的吸收； ② 利于腸道功能的啟動。,19,大多數(shù)情況下建議使用 ： 營養(yǎng)泵持續(xù)輸注方式進行管飼喂養(yǎng)可以精確控制輸注速度和輸注量。避免快速灌注引起的胃腸道

15、并發(fā)癥。,管飼喂養(yǎng)的方式,20,輸注泵顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率,100位通過經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口（PEG）進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，隨機分為兩組采用兩種方式輸注1,1. Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostom

16、y patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,21,持續(xù)性滴注的優(yōu)點,可以精確控制輸注速度和輸注量較低的胃儲留和肺誤吸風(fēng)險。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥（惡心，嘔吐、腹瀉）更容易提供大量營養(yǎng)液減少護理工作量更為安全和容易耐受,Kangaroo(袋鼠)電子泵的優(yōu)勢,兩種喂養(yǎng)模式 ：

17、 喂養(yǎng)管加沖洗袋界面 Bolus & Continue 多種護理功能：定時定量的喂養(yǎng)治療；定時定量的沖洗和水合治療；即時沖洗－腸內(nèi)給藥治療。 人性化的設(shè)計：耗材的多種選擇，操作簡單等。,Feature 1 = Benefits多種輸送模式,符合營養(yǎng)泵

18、專家的建議 1 24hr持續(xù)勻速喂養(yǎng)模式 2 間歇勻速喂養(yǎng)模式,這兩種輸送方式能夠提供臨床更多的選擇。而且這兩種輸注方式都利于營養(yǎng)的吸收,且腹脹,腹瀉等并發(fā)癥都少.減輕醫(yī)護人員的工作量,Feature 2 = Benefits二合一的選擇,單獨喂養(yǎng)喂養(yǎng)+沖洗(+補水),能夠提供臨床多種選擇單獨喂養(yǎng)模式比較經(jīng)濟減少堵管的發(fā)生適用于危重的患者,

19、減少了腹脹,腹瀉等現(xiàn)象的發(fā)生能夠更好的控制液體量減輕醫(yī)護人員的工作量,Feature 3 = Benefits簡便的輸送操作,泵管沒有滴壺，在運行時可任意角度擺放,也可夾在輸液架上使用,不會因角度等變化而報警泵管的預(yù)灌注功能(自動排氣) 泵管的安裝可參照機身上安裝圖示說明 大屏幕顯示器上能夠提供多種操作選項和操作提示,方便病人的活動及使用,也不會給醫(yī)護人員增加工作

20、量 節(jié)省裝配時間,操作簡便安裝簡單顯示清晰,避免錯誤操作方便使用者能盡快熟悉操作步驟,Feature 4 = Benefits安全的輸送,安全有效的封閉壓15psi(103kpa)所有泵管都不含有DEHP,還可防止自由流動歷史記錄查詢可回追溯72hr提供多種報警選項和處理報警選項,既能保證沖洗的效果,又不會引起病人消化道粘膜的損傷提高病人的安全性便于醫(yī)護人員記

21、錄病人的情況報警的同時,也會提供多種及時解決的方案,Feature 5 = Benefits靈活的輸送,提供多種喂養(yǎng)和沖洗泵管 單獨喂養(yǎng)泵管:袋子/尖端泵管 喂養(yǎng)+沖洗泵管:雙袋子/單袋子+尖端泵管泵管的接頭為陽性接口泵本身攜帶的電池可持續(xù)使用15hr,為臨床的多種需求提供全面的解決方案可以和不同的鼻胃管及造口管連接在意外停電時,也不會耽誤治療,也

22、適于患者便攜使用,30,監(jiān)測EN耐受性,在ICU中，無需根據(jù)腸道運動的證據(jù)（臨床腸梗阻緩解）開始EN (E級)應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患者對EN的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查、排氣排便情況確定）；避免不恰當(dāng)終止。 （E級）胃殘余量＜500ml時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN

23、 （B級）應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險；應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險的措施 （E級）

24、 ASPEN重癥患者營養(yǎng)治療指南2009,31,監(jiān)測EN耐受性,影響耐受性的因素 - 輸注速度 - 營養(yǎng)液溫度 - 營養(yǎng)液濃度提高EN耐受性的措施（速度、溫度、濃度） - 通過重力或使用腸內(nèi)喂養(yǎng)泵勻速滴注。 - 開始時滴注速度較慢，為40-60毫升/小時。 - 6小時后，檢

25、查病人的耐受性（如胃儲留量）。 - 如病人無不適，可每12-24小時增加250毫升，最大速度為100-125毫升/小時。,32,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,返流、誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 推薦意見3： 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到30－45度。（D級） 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006,33,降低

26、誤吸危險的措施,床頭抬高30°-45° 你做到了嗎？,34,降低誤吸危險的措施,》對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高30°--45° （C級）》對于高危患者或不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給予EN

27、 (D級) 》對于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進胃腸運動的藥物 ，如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮） （C級）》可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng) （C級）

28、 ASPEN重癥患者營養(yǎng)治療指南2009,35,吸入性肺炎的預(yù)防原則,一 正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 二 營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理 三 預(yù)見性護理發(fā)現(xiàn)：,36,一 正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,原則 管端離幽門越遠，誤吸的發(fā)生率越低 經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)—理想的途徑,37,二 營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理,持續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（控制速度） 遵守管飼藥物原則 正確掌握EN時機 定時監(jiān)測胃殘余量（GR

29、V）情況,38,二 營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理,持續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（控制速度） - 減少并發(fā)癥（返流、誤吸） - 預(yù)防腹脹、腹瀉 - 增強對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,39,二 營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理,正確掌握EN時機 注意觀察腸功能恢復(fù)的指標(biāo) - 有無嘔吐 - 腸鳴音是否恢復(fù) - 腹部檢查是否有膨隆 - 胃內(nèi)殘留物量,40,二 營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理

30、,遵守管飼藥物原則 通過喂養(yǎng)管給藥的步驟 - 暫時停止輸注營養(yǎng)液。 - 用15-30毫升生理鹽水或滅菌水沖洗管道。 - 用注射器注入藥液。 - 再次用15-30毫升生理鹽水或滅菌水沖洗管道。 - 打開調(diào)速開關(guān)繼續(xù)喂養(yǎng)。 注意 - 不要將藥物直接加入營養(yǎng)液中給藥。 - 藥物引起營養(yǎng)液性狀改變，凝結(jié)，導(dǎo)致堵管。 - 藥物和營養(yǎng)液配伍不當(dāng)，導(dǎo)致藥物

31、吸收下降。,41,二 營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理,定時監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量。 - GRV＞200ml，誤吸危險增高至25-40% - GRV≥200ml，應(yīng)暫停輸入或降低輸注速度 - GRV≤200ml，可維持原速 - GRV≤100ml，增加20ml/h

32、 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006,42,三 預(yù)見性護理發(fā)現(xiàn),檢查氣管插管的氣囊是否充足 觀察痰液中是否混有營養(yǎng)液 病人出現(xiàn)泡沫痰,43,吸入性肺炎的處理,發(fā)現(xiàn)誤吸，停止腸內(nèi)營養(yǎng) 調(diào)整體位，吸凈口腔和咽喉部殘余物 有氣管插管或切開的病人立即從氣管內(nèi)吸出 液體或食物顆粒,

33、44,總 結(jié) EN的護理原則--輸注護理,腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管建議每日要更換控制輸注速度從低到高：一般40_60ml/hr到 120_150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可 從20-30ml/hr開始控制輸注濃度也要由低到高要注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度；最好常溫下使用， 不建議加熱；加熱只是局部 ，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性。并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病

34、人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應(yīng)取頭高30°- 45°臥位，定時檢查胃儲留，以減少誤吸發(fā)生率,45,吸入性肺炎的護理,清醒病人拍背，鼓勵咳痰 進行氣管鏡灌洗，清除食物殘渣 同時靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎 密切觀察肺部情況,46,EN的護理原則--管道護理,妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，因此選擇要適合長度的管路胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔2-3日更換1次

35、定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4-6小時用溫水沖洗喂養(yǎng)管1次。每日輸注完畢，應(yīng)要沖洗管道。如需通過管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道(至少20-30毫升清水），以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效，進而堵塞管路。若需要檢查胃潴留,其前后也要沖洗管路.如果暫時不用的情況下，最好不要夾閉管道，可以連接引流袋或負壓鼓。,47,輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置改用胃造口或空腸造口置管改用較細軟伺

36、入管如>150ml, 減慢速度或停止,床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留,,,,,,,防止誤吸處理原則,48,喂養(yǎng)速度從20ml/h開始,視機體耐受情況逐漸增加降低/控制速度室溫下使用或使用加溫器建議每日更換輸液管,瓶子開啟后8h內(nèi)使用,冰箱內(nèi)保持不得超過24h,營養(yǎng)輸入過量輸入速度過快管飼溫度太低營養(yǎng)液配方受污低蛋白血癥

37、不能耐受乳糖胃腸道感染,,,,,,防止腹瀉處理原則,,5. 積極糾正低蛋白血癥,選用高蛋白 配方,,,6.給予不含乳糖配方,7、積極抗感染恢復(fù)腸內(nèi)正常菌群,49,喂養(yǎng)管堵塞處理原則,1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬?每次輸注后或每輸注2-8h用20-50ml清水沖洗使用喂養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)