超聲影像檢查在炎性關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用朱劍

1、超聲影像檢查在炎性關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科 朱 劍,朱 劍,關(guān)節(jié)積液,鞘膜積液,,,,灰階超聲,骨糜爛,骨贅形成,關(guān)節(jié)腔內(nèi)晶體,灰階超聲,滑膜炎,,,能量多普勒,附著點(diǎn)炎,能量多普勒,骨糜爛（Erosion）,*Erosion; mc = metacarpal head; ph = phalanx.Grassi W, et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:98–103.,Scheel AK

2、, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 595–600.,超聲和MRI發(fā)現(xiàn)的糜爛病變需1-2年才能被X線(xiàn)檢測(cè)出來(lái),骨糜爛的超聲特點(diǎn),邊緣不規(guī)則基底不連續(xù)，聲波可以穿過(guò)伴有活動(dòng)性滑膜炎,骨糜爛,滲出和滑膜炎,對(duì)RA的早期、積極治療促使醫(yī)生從早期發(fā)現(xiàn)骨糜爛轉(zhuǎn)向早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎,Wakefield RJ, et al. Ann Rheum Dis 2004; 63:382–385.,高頻超聲發(fā)現(xiàn)13%寡關(guān)節(jié)炎患者

3、在無(wú)臨床表現(xiàn)的關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)了炎癥病變表現(xiàn),高頻超聲對(duì)滑膜炎性改變非常敏感,,輕,中,重,對(duì)滑膜炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí),Fiocco U, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:899–905.,滑膜血流（能量多普勒）,對(duì)滑膜炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí),滑膜厚度（灰階超聲）,E Naredo, et al. Ann Rheum Dis 2005;64:375–381.,超聲滑膜炎指數(shù)與ESR、CRP的相關(guān)性好于臨床指標(biāo),,,Fi

4、occo U, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:899–905.,反映RA及PsA患者膝關(guān)節(jié)在接受etanercept治療后滑膜炎的改善情況,滑膜炎的超聲分級(jí),肘關(guān)節(jié),口服激素治療前后滑膜炎的變化,2周后,,益賽普治療前后滑膜炎的變化,2個(gè)月后,,腕關(guān)節(jié),,Hau M, et al. Ann Rheum Dis. 2002 61(1):55-8.,第二掌指關(guān)節(jié),Iagnocco A, et al. J Rhe

5、umatol 2008; 35:35–40.,雙側(cè)2、5 MCP，3PIP， 腕和膝，以及上述關(guān)節(jié)的腱鞘和滑囊每個(gè)部位進(jìn)行半定量評(píng)分0-3分計(jì)算每個(gè)部分的積分及總的積分,更合理的超聲評(píng)分系統(tǒng),類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,超聲滑膜炎癥判斷預(yù)后,A. K. Brown, et al. A & R. 58, 2008, 2958–2967,多普勒超聲結(jié)果與放射學(xué)進(jìn)展顯著相關(guān),Brown AK, et al. A & R. 58, 200

6、8, 2958–67,,超聲滑膜炎癥判斷預(yù)后,幫助醫(yī)生進(jìn)行治療決策,更積極的治療?,DAS28＋超聲影像,達(dá)標(biāo)控制 Tight Control,,,滑膜切除術(shù)前,滑膜切除術(shù)后3個(gè)月,,,RI在治療后改善,附著點(diǎn)炎,Borman P, et al. Clin Rheumatol 2006; 25: 373–377.,超聲發(fā)現(xiàn)56.8%脊柱關(guān)節(jié)炎患者存在附著點(diǎn)炎癥醫(yī)生僅發(fā)現(xiàn)37%患者有附著點(diǎn)局部的疼痛和腫脹,脊柱關(guān)節(jié)炎,Gisondi

7、 P, et al. Ann Rheum Dis 2008; 67:26–30.,超聲較臨床檢查可以更早地發(fā)現(xiàn)附著點(diǎn)炎超聲可以發(fā)現(xiàn)亞臨床銀屑病關(guān)節(jié)炎患者,,銀屑病關(guān)節(jié)炎,肌腱回聲均一度鈣化骨皮質(zhì)改變滑囊炎PDUS血流,對(duì)附著點(diǎn)炎進(jìn)行半定量,超聲檢查附著點(diǎn)情況與臨床指標(biāo)相符,Maastricht AS附著點(diǎn)指數(shù) (MASES)壓痛程度疾病活動(dòng)指數(shù)超聲影像積分,Kiris A, et al. Skeletal Radiol

8、. 2006; 35(7):522-8,,,Alcalde M, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:1015–1019.,附著點(diǎn)評(píng)分與臨床指標(biāo)的一致性,超聲附著點(diǎn)指數(shù)(SEI) 選擇5個(gè)下肢附著點(diǎn)進(jìn)行超聲檢查 檢查者間有很好的相關(guān)性，SEI可以區(qū)分患者和對(duì)照,,跟腱,超聲檢測(cè)附著點(diǎn)炎在治療前后的變化,2011-3-5,2011-7-15,益賽普治療前后附著點(diǎn)炎的變化,止點(diǎn)糜爛的深度 異常血流 骨贅

9、,RA,SpA,區(qū)分早期未分化關(guān)節(jié)炎?,,脊柱關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)病變的區(qū)別,不同的關(guān)節(jié)炎超聲圖像,Grassi W, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:1111-4.,骶髂關(guān)節(jié)炎,超聲檢查？,Klauser A, et al. A & R 2005; 53:440–444.,對(duì)照：跗骨頭和近端趾骨無(wú)骨皮質(zhì)破壞,兩個(gè)痛風(fēng)石，但無(wú)糜爛,兩處糜爛，突破骨皮質(zhì),R. G. Thiele,

10、et al. Rheumatology 2007;46:1116–1121,痛風(fēng),早于X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)異常病變,平行線(xiàn),關(guān)節(jié)液內(nèi)高回聲,韌帶內(nèi)高回聲,痛風(fēng)石,不典型病例的診斷,38歲男性，病程5年有銀屑病史（面部、頭皮）多關(guān)節(jié)炎，累及手小關(guān)節(jié)、腕、膝、踝3次關(guān)節(jié)液檢查未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石血尿酸升高,Benoit LG, et al. Joint Bone Spine 75 (2008) 610e612,關(guān)節(jié)超聲檢查的其他應(yīng)用,超聲引導(dǎo)下局部注射

11、藥物超聲引導(dǎo)下活檢,局部注射藥物,活檢,骨骼肌肉超聲檢查在風(fēng)濕病領(lǐng)域的應(yīng)用優(yōu)勢(shì),能發(fā)現(xiàn)小量的液體病變（優(yōu)于MRI）直接顯示局部的活動(dòng)性病變（血流）協(xié)助引導(dǎo)穿刺活檢、抽吸或藥物注射治療,骨骼肌肉超聲檢查在風(fēng)濕病領(lǐng)域的應(yīng)用不足之處,對(duì)軟骨和骨骼內(nèi)部顯示欠佳 探頭頻率與超聲波穿透組織深度之間的矛盾 與其他影像學(xué)技術(shù)相比更加依賴(lài)于檢查者的經(jīng)驗(yàn)難以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,克服傳統(tǒng)超聲的不足,操作者的培訓(xùn)更高頻的超聲3D超聲與其他影像技術(shù)

12、結(jié)合,不同的操作帶來(lái)不同的結(jié)果,Rosenberg C, et al. Joint Bone Spine. 2009;76:35-8.,操作者間的差異是可以克服的,----加強(qiáng)技能培訓(xùn),制訂行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),,Naredo E, et al. Ann Rheum Dis. 2008; 67: 1017-22.,計(jì)算局部病變的體積 區(qū)分病變血流和正常血流 克服了不同檢查者間的差異,3D超聲的使用,寬視野超聲,更高頻超聲的使用 >18