馬曉偉血糖波動

1、血糖波動與糖尿病慢性并發(fā)癥,馬曉偉北京大學第一醫(yī)院 內分泌科,200906,張斌, 向紅丁, 等. 中國醫(yī)學科學院學報. 2002;24(5):452-456.,糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)病率高,,3426 T2DM,UKPDS：2型糖尿病微血管病變的發(fā)病率,Davidson JA. Treatment of the patient with diabetes: importance of maintaining target HbA

2、1c. Current Medical Research and Opinion. 2004;20(12):1919-1927.,DCCT:HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生危險,,Endocrinol Metab Clin. 1996; 25: 243-254,常規(guī)治療和強化胰島素治療患者的視網(wǎng)膜病變風險,The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of develop

3、ment and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.,,2.5倍,,相同HbA1c 血管并發(fā)癥風險不同；HbA1c達標，血管并發(fā)癥風險仍然存在。？？？,DCCT研究的啟示,血糖波動(Glucose Variability),曾為“血糖漂移”(Glucos

4、e Excursion or Glucose Fluctuation)決定總的血糖控制水平 —— ＨbA1c與糖尿病并發(fā)癥的風險相關是獨立的心血管風險因素,Abbatecola AM, Paolisso G Plasma glucose excursions in older persons with Type 2 diabetes mellitus. J Endocrinol Invest. 2

5、005;28(11 Suppl Proceedings):105-7.,血糖波動有害,正常人:正常的血糖調節(jié)機制， 血糖波動幅度較小， 不會對人體產(chǎn)生損害。 糖尿病患者: 血糖調節(jié)機制受損， 血糖波動明顯加大， 對人體產(chǎn)生嚴重損害。,空腹血糖升高 餐后血糖升高 血糖波動,,2

6、型糖尿病血糖代謝紊亂,血糖波動——血管并發(fā)癥的危險因素,基礎研究的證據(jù)臨床研究的證據(jù),基礎研究的證據(jù),間斷性高葡萄糖濃度對體外培養(yǎng)細胞的影響,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 200

7、1; 281: E924-E930.,人類臍靜脈內皮細胞,結論：血糖波動的毒性作用大于穩(wěn)定的高血糖狀態(tài),Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,

8、急性/慢性高血糖,AGEs,DAG,氧化應激,,,,PKC-ß激活,,,,血管內皮損傷,,,AGEs：終末糖基化產(chǎn)物；DAG：二酯酰甘油,二脂酰甘油,“研究發(fā)現(xiàn)提示：血糖波動對腎小管間質的毒性作用大于穩(wěn)定的高血糖狀態(tài)”,Jones SC, et al. Intermittent high glucose enhances cell growth and collagen synthesis in cultured human

9、tubulointerstitial cells. Diabetologia 1999; 42:1113-1119.,血糖波動對腎臟的影響,轉化生長因子-β(%),血小板衍生生長因子-β(%),人腎小管間質細胞,臨床研究的證據(jù),血糖波動程度與糖尿病患者生存率,Muggeo M. Long-term instability of fasting plasma glucose predicts mortality in elderly NI

10、DDM patients: the Verona Diabetes Study. Diabetologia. 1995;38:672-679.,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,704

11、9名重癥患者 168,337個血糖值 回顧性研究 多中心研究,血糖波動與短期死亡率的關系,澳大利亞,血糖波動和死亡率成正相關,Fig. (A and B) Relation between blood glucose control and intensive care unit (ICU) and hospital mortality in the total cohort.,Egi M, et al. Variabili

12、ty of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,血糖-標準差,血糖-平均值,血糖波動:ICU死亡率和住院死亡率的一個顯著、獨立的預測因子對ICU死亡率的預測價值高于平均血糖值,Egi M, et al. Variability of Blo

13、od Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,研究結論,小結,血糖波動對住院病人死亡率和生存率的預測價值高于平均血糖。引起血管并發(fā)癥的3個危險因素 遺傳因素 HbA1c 血糖波動,血糖波動的評估指標,☆ 血糖標準差（SDBG）

14、 ☆ 空腹血糖變異系數(shù)（CV-FPG） ☆ 血糖波動平均幅度（MAGE） ☆ 最大血糖波動幅度 （LAGE） ☆ 血糖頻數(shù)分布 ☆ M值 （Schilichtkrull’s M-value) ☆ Hypo指數(shù) （LBMI） ☆ 日平均風險范圍（ADRR） （Average Daily

15、 Risk Range),SMBG/CGMS /管理軟件下載,,糖尿病患者24小時血糖波動情況,DCCT: HbA1c與平均血糖(MPG),,Rohfling. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.,平均血糖水平(mmol/L),HbA1c(%),平均血糖(MPG)與HbA1c,MPG

16、(mmol/L) = 1.98 * HbA1c – 4.29,Rohfling CL. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.,,(From DCCT),根據(jù)平均血糖可以評估HbA1c水平,2: 1的換算規(guī)則,Rohfling CL. Defining

17、 the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.ADA Position Statement Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 28:S4-S36, 2005.,MPG HbA1c7.5 mmol/L 6%

18、+2 +1,A：平均血糖6.6mmol/L,B：平均血糖6.7mmol/L,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,平均血糖相同血糖波動不同,血糖標準差（SD)反映血糖波動,SD: ± 1.1mmol/L,SD: ±3.4mmol

19、/L,,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,HbA1c與血糖波動無關,SD,HbA1c,應用標準差（SD）評估血糖波動,評價血糖波動程度可評定總體和特定時間的SD 通過多點血糖譜獲得足夠的數(shù)據(jù)點,Hirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just

20、 About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeutics. 2005; 7, 780-783.,ADA與IDF的血糖控制標準,HbA1c <7% 個體病人盡可能接近6％餐前血糖 90–130 mg/dl (5.0–7.2 mmol/l)餐后血糖 <180 mg/dl (<10.0 mmol/l)SDBG？,ADA,HbA1c <

21、6.5%餐前血糖 <110 mg/dl (<6.0 mmol/l)餐后血糖 <145 mg/dl (<8.0 mmol/l)SDBG？,IDF,血糖波動幅度是否將成為血糖控制標準之一？,正常人SDBG范圍,周健, 等. 動態(tài)血糖參數(shù)正常參考值的建立及臨床應用. 中華內科雜志. 2007;46(3):189-192.,確定SDBG的目標,理想的 SDBG：SDBG × 3 < MB

22、G, 在1型糖尿病患者中較難做到,SDBG × 2 < MBG,Hirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeutics. 2005; 7, 780-783.,計算SDBG的注意事項,需要足夠的血糖數(shù)據(jù)平均值過高或過低的情況下：

23、 SDBG × 2 < MBG的法則不適用,,Hirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeutics. 2005; 7, 780-783.,,如何簡單方便地計算SDBG?,,,,通過血糖數(shù)據(jù)管理軟件對數(shù)據(jù)進行下載和分析!,Hirsch IB, et al

24、. Glycemic variability: It’s not just about A1c anymore! Diabetes Technology 2005; 7: 780-783.,強生公司OTDMS軟件評估血糖波動(GV),,現(xiàn)在醫(yī)生可利用血糖儀下載數(shù)據(jù)來量化GV或應用醫(yī)院的病人血糖管理軟件來計算GV,,,,SDBG × 2 < MBG,,SDBG × 2 < MBG,SDBG × 3

25、 > MBG,控制一般,,,,,,,,SDBG × 3 < MBG,,SDBG × 2 < MBG,SDBG × 3 < MBG,控制理想！,,,,問題哪位患者有更高的血糖波動幅度?,,王XX: HbA1c = 6.5%; 持續(xù)胰島素皮下輸注：應用胰島素aspart,陳XX: HbA1c = 6.5%; 使用甘精胰島素和餐前胰島素lispro,SDBG = 2.8,SDBG

26、= 3.5,mmol/L,mmol/L,評價血糖波動幅度的指標,微血管并發(fā)癥的獨立危險因素 血糖波動 HbA1c評價血糖波動幅度的可能綜合指數(shù)：,A1c × SDBG / 100,Hirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeu

27、tics. 2005; 7, 780-783.,血糖波動平均幅度(MAGE),MAGE: Mean Amplitude of Glycemic Excursions24h內血糖波動幅度大于1個SD的血糖波動幅度的平均值餐后血糖波動幅度(PPGE):（ Postprandial Glycemic Excursions ）餐后2h血糖與相應餐前即刻血糖的差值,MAGE與全天7點血糖譜,MAGE與三餐PPGE（餐前和餐后血糖的差值）

28、及凌晨3:00血糖呈顯著正相關。 MAGE與全天7點血糖譜相關！,周健, 等. 2型糖尿病全天血糖水平與糖化血紅蛋白血糖漂移幅度的相關性分析. 中國實用內科雜志. 2006;26(10):763-766.,,在2型糖尿病，MAGE與氧化應激有關在1型糖尿病，二者不相關（？）,日平均風險范圍（ADRR）,,Evaluation of a New Measure of Blood Glucose Variabilit

29、y in DiabetesKOVATCHEV BP,OTTO E, COX D, et al. Diabetes Care 29:2433–2438, 2006,★ 根據(jù)SMBG數(shù)據(jù)電算： 14~30d/m, ≥3 readings★預測性最好：低血糖和高血糖發(fā)生風險★同樣適用1或2型糖尿病,,MPG: A ≈ B ≈ C; SD: B≈C/A=1.8; ADRR： C/B=2.7

30、 B/A=3.1,事件(隨后3月內） a低血糖22.2A 0B 3a 7bC 6a 0b,,SD: 高血糖風險 低血糖不敏感,ADRR預測價值,控制血糖波動策略,血糖波動的原因,胰島素缺乏 肝糖輸出↑，肌肉等糖攝取↓熱量攝入(特別是碳水化合物) 藥物：如餐前胰島素注射延遲 (或忘記注射)低血糖,SMBG全球共識,……monitoring of bl

31、ood glucose preferably should be oriented toward fasting or postprandial values according to the level of glycemic control.……應根據(jù)血糖的控制情況，決定在血糖監(jiān)測方案中，以空腹或餐后血糖何種指標為優(yōu)先監(jiān)測指標。,Renard E. The American Journal of Medcine. 2005; 1

32、18 (9A): 12S-19S.,Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 2003;26: 881-885.,餐

33、后血糖和空腹血糖對2型糖尿病患者HbA1C的貢獻率,控制高血糖（FBG & PBG）,當血糖控制不良時（A1c在9-10%），根據(jù)空腹血糖調整藥物劑量；當血糖控制改進后（ A1c在8-9%），根據(jù)午餐前、晚餐前和睡前的血糖水平調整藥物劑量；當餐前血糖達標后（A1c在7-8%或更低），但是A1c水平尚不理想時，根據(jù)餐后血糖調整藥物劑量。,Schrot RJ. Targeting Plasma Glucose: Prepran

34、dial Versus Postprandial. Clinical Diabetes. 2004;22: 169-172.,減少低血糖,UKPDS患者按劑量進行胰島素治療，每年發(fā)生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3%;DCCT65%的1型糖尿病患者經(jīng)歷了嚴重的低血糖事件。,UKPDS 33. Lancet. 1998;352: 837-853.New Englan Journal of Medcine. 1993;329:9

35、77-986.,在血糖控制過程中低血糖事件逐漸增加,Yki-Jarvinen H, et al.Diabetologia 49:442-451,2006 .,研究開始前,0-12周,13-24周,25-36周,減少空腹血糖的波動性,經(jīng)歷低血糖的病人比例(%),經(jīng)歷低血糖的次數(shù)/病人年,Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.,長效胰島素或新型胰島素促泌劑等： 控制空腹高血糖，

36、避免低血糖。注意：低血糖事件較多發(fā)生在夜間和凌晨，其次為11:00–12:00和17:00–18:00左右 。,減少餐后血糖的波動性,非磺酰脲類胰島素促泌劑 如瑞格列奈與格列本脲對照研究 HbA1c相似 餐后血糖下降顯著 頸動脈內中膜厚度顯著下降 α- 葡萄糖苷酶抑制 STOP-NIDDM IGT 心梗↓91%超短效胰島素

37、優(yōu)于短效胰島素,避免低血糖發(fā)生,,HbA1c控制良好的病人重視預防低血糖的發(fā)生在使用胰島素和促胰島素分泌劑時，高度關注低血糖易發(fā)時間在嚴格血糖控制中，密切關注患者的行為：定時監(jiān)測血糖，尤其是在容易發(fā)生低血糖的時間避免餐前胰島素注射延遲（或忘記注射）避免不定時進餐改進胰島素輸注方式: 胰島素泵—血糖控制良好，低血糖發(fā)生低，顯著降低血糖波動性。,,Hypoglycemia in stable, insulin-treated v

38、eterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications. 2005 Jan-Feb;19(1):10-7.,,v,,,在病情穩(wěn)定的胰島素使用者中，低血糖的日分布,BIAsp70/30患者低血糖事件多于Glargine,Raskin P, et al. Diabetes Care 28:260-265, 2005.,

39、其中大多數(shù)低血糖事件為不嚴重的低血糖事件，BIAsp70/30組中43%的患者曾經(jīng)歷低血糖，Glargine組中16%的患者曾經(jīng)歷低血糖。提示應用70/30預混胰島素的患者應該增加血糖監(jiān)測。,低血糖例數(shù)/病人年,,P<0.05,小結,2型糖尿病的糖代謝紊亂包括：空腹高血糖、餐后高血糖和血糖波動血糖波動是糖尿病慢性血管并發(fā)癥的獨立危險因素。HbA1c達標與平均血糖相關，不反映血糖波動。,1 The relationship o

40、f glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.,小結,評價血糖波動要根據(jù)多次血糖測定值(SMBG/CGMS)，單次測定不能反映。多種評價血糖波動的指標中，SD簡