脊柱四肢及關(guān)節(jié)

1、四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 董繼宏,第一節(jié) 檢查方法與內(nèi)容,一、脊柱(spine)具有支持平衡、吸收震蕩、傳導(dǎo)應(yīng)力、保護(hù)脊髓和內(nèi)臟的作用，并有活動(dòng)功能。 （一） 生理彎曲 (側(cè)面觀) 兩個(gè)前凸：頸屈、腰屈 兩個(gè)后凸：胸屈、骶屈檢查方法:視、觸,（二） 脊柱活動(dòng)度 頸椎和腰椎正?；顒?dòng)度,（三）脊柱壓痛與叩擊痛,壓痛

2、間接叩擊法叩擊痛 直接叩擊法,,（四）脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn),頸椎特殊試驗(yàn)Jackson壓頭試驗(yàn)（見于頸椎病及頸椎間盤突出癥）前屈旋頸試驗(yàn)（見于頸椎小關(guān)節(jié)的退行改變）頸靜脈加壓試驗(yàn)（見于根性頸椎?。┬i試驗(yàn)（提示椎動(dòng)脈型頸椎病）,（四）脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn),腰骶椎的特殊試驗(yàn)搖擺試驗(yàn)（見于腰骶部病變）拾物試驗(yàn)（多見于腰椎間盤脫出、腰肌外傷及炎癥直腿抬高實(shí)驗(yàn)（Lasegue)（見于腰椎間盤突出癥、坐

3、骨神經(jīng)痛）屈頸試驗(yàn)（Linder)(見于腰椎間盤突出）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（見于高位腰椎間盤突出癥：腰2-3或腰3-4）,二、四肢與關(guān)節(jié)four limbs and articulus,（一）形態(tài) 1. 視診 皮溫 壓痛點(diǎn) 腫塊 2. 觸診 骨骼標(biāo)志 肌腱和滑囊 周圍神經(jīng) 浮髕試驗(yàn),

4、,3. 肢體長(zhǎng)度和周徑的測(cè)量1) 肢體長(zhǎng)度的測(cè)量 2) 肢體周徑的測(cè)量,（二）運(yùn)動(dòng)與功能檢查正常四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度：肩肱關(guān)節(jié)：外形：方肩（見于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮） 兩肩關(guān)節(jié)一高一低（見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎） 肩部如帶肩章狀見于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位）運(yùn)動(dòng)：外展90，內(nèi)收45，前屈 90，后伸35，外旋45。壓痛點(diǎn)：,肘關(guān)節(jié),形態(tài)：雙側(cè)對(duì)稱，伸直時(shí)肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5-15。大

5、于15度為肘外翻。小于15度為肘內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)：屈135-150，伸10，旋前80-90，旋后80-90。觸診：肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無腫塊，動(dòng)脈波動(dòng)，壓痛等。,腕關(guān)節(jié)及手,外型：自然位與功能位 局部腫脹與隆起畸形腕垂癥（撓神經(jīng)損傷）猿掌（正中神經(jīng)損傷）爪型手（尺神經(jīng)損傷）餐叉樣畸形（colles骨折）,,5杵狀指（趾）和匙狀指1）匙狀指：亦稱反甲 2）杵狀指（趾）病因：肢體末端慢性缺氧，代謝障礙或中毒性

6、損害，使局部毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，充血致末端血流量增加，軟組織膨大變形。,腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),尺橈關(guān)節(jié)：旋前900，旋后1100。腕關(guān)節(jié)：掌屈800，背屈700，橈傾 300，尺傾450掌指關(guān)節(jié)：屈曲800指間關(guān)節(jié)：近側(cè)1200，遠(yuǎn)側(cè)600拇指各關(guān)節(jié)：對(duì)掌420，外展380，內(nèi)收500,第二節(jié)常見體征,一、脊柱變形脊柱后凸kyphosis:脊柱在矢狀面上過度后凸，亦稱為駝背。好發(fā)于胸段。脊柱前凸lordosis:脊柱在矢狀面

7、上過度前凸，好發(fā)于腰段。脊柱側(cè)凸scoliosis:脊柱在冠狀面出現(xiàn)側(cè)方彎曲，可以發(fā)生在胸段、腰段或脊柱胸腰段。,脊柱后突,佝僂病結(jié)核病強(qiáng)直性脊柱炎脊椎退行性變其他,脊柱前突,晚期妊娠大量腹水腹腔巨大腫瘤先天性髖關(guān)節(jié)后脫位髖關(guān)節(jié)結(jié)核水平骶椎,脊柱側(cè)突 - 脊柱離開后正中線向左或右偏曲,按側(cè)凸性質(zhì)分為：姿勢(shì)性側(cè)突--無脊柱結(jié)構(gòu)的異常器質(zhì)性側(cè)突--改變體位不能使側(cè)突得到糾正,二、杵狀指（趾）和匙狀指

8、1）匙狀指：亦稱反甲 2）杵狀指（趾）病因：肢體末端慢性缺氧，代謝障礙或中毒性損害，使局部毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，充血致末端血流量增加，軟組織膨大變形。,三、梭形關(guān)節(jié)和Heberden氏結(jié)節(jié)四、手足許你：血鈣〈1.75mmol/l五、膝內(nèi)、外翻六、足內(nèi)、外翻和先天性畸形（膝反屈狀畸形、扁平足、高弓足、馬蹄足）七、下肢靜脈曲張八、肌肉萎縮九、水腫,浮髕試驗(yàn),患者取平臥位，被檢者下肢放松伸直，醫(yī)師一手虎口卡于患者髕骨

9、上緣并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨低面另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，松手時(shí)髕骨浮起。 提示為關(guān)節(jié)積液。,神經(jīng)系統(tǒng),第一節(jié)、    檢查方法與內(nèi)容一、腦皮質(zhì)功能檢查 意識(shí)：指人們對(duì)客觀世界及自身的認(rèn)識(shí)水 平。智能：精神狀態(tài)：言語功能：認(rèn)識(shí)與運(yùn)用功能檢查：體像障礙：,二、顱神經(jīng)(cranial nerves) 檢查共有12對(duì)，按其

10、功能分為三類：?jiǎn)渭兏杏X：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)。單純運(yùn)動(dòng)：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神 經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng) 混合神經(jīng)：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神 經(jīng)、迷走神經(jīng),嗅神經(jīng) (Olfactory Nerve)檢查 病變見于創(chuàng)傷、前顱凹病變、顱底腦膜結(jié)核、鼻黏膜炎癥或萎縮,視

11、神經(jīng)(Optic Nerve)檢查視力 (vision)色覺視野 (visual field)眼底,動(dòng)眼神經(jīng)(oculomotor nerve) 支配提上瞼肌、上、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌 病變：眼球向上、下、內(nèi)方向活動(dòng)受限，上瞼下垂，瞳孔改變 調(diào)節(jié)反射消失 - 眼球各向運(yùn)動(dòng)- 瞳孔光反射- 輻輳反射,滑車神經(jīng)（Trochlear Nerve）檢

12、查 支配上斜肌 病變：造成向下外展運(yùn)動(dòng)減弱,三叉神經(jīng)(Trigeminal Nerve)檢查 運(yùn)動(dòng): (1) 下頜有無偏斜（翼狀?。?2) 咀嚼肌 感覺： (1) 角膜反射(corneal reflex)(2) 面部感覺,展神經(jīng)(Abducens Nerve) 檢查 支配眼球的外直肌 病變：眼球的外展受限,面神經(jīng)（Facial Nerve）檢查

13、運(yùn)動(dòng):觀察額紋、瞼裂、鼻唇溝、口角兩側(cè)是否對(duì)稱，做皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨動(dòng)作、觀察兩側(cè)差異。 感覺：舌部感覺（舌前三分之二味覺）,面神經(jīng)損害,周圍性面神經(jīng)損害（面神經(jīng)核及核下性）中樞性面神經(jīng)損害 （面神經(jīng)核以上的皮質(zhì)腦干束或皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)）,位聽神經(jīng)(auditroy nerve)檢查 聽力檢查前庭功能檢查,舌咽神經(jīng)(glossopharyngeal nerve),迷走神經(jīng)(vagus nerve

14、)檢查 運(yùn)動(dòng)：懸雍垂位置、軟腭弓水平、動(dòng)度 感覺：咽反射、軟腭反射 舌后1/3的味覺,副神經(jīng)檢查（accessory nerve) 觀察胸索乳突肌、斜方肌的功能,舌下神經(jīng)(hypoglossal)檢查 觀察有無伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動(dòng),三、運(yùn)動(dòng)功能檢查 (一)隨意運(yùn)動(dòng)與肌力 1.隨意運(yùn)動(dòng)：意識(shí)支配下的運(yùn)動(dòng) 癱瘓：隨意運(yùn)動(dòng)功能的喪失 根據(jù)形式不同分為：

15、偏癱： 一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失并伴有同側(cè)中樞面舌癱單癱： 單一肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失截癱： 雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動(dòng)喪失交叉癱：一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍顱神麻痹，及對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱.,2.肌力（muscle power)：肢體做某種主動(dòng) 運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉最大收縮力肌力的分級(jí)法 0級(jí) 完全癱瘓 1級(jí) 僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí) 肢體在床面上水平移動(dòng)，但不能抬離床 面

16、 3級(jí) 肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4級(jí) 能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差 5級(jí) 正常肌力,(二)肌張力（muscle tone)：指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 1.肌張力增加：觸摸肌肉時(shí)有堅(jiān)實(shí)感，做被動(dòng)檢查時(shí)阻力增加。見于： 痙攣性或折刀現(xiàn)象：見于錐體束損害 強(qiáng)直性：鉛管樣強(qiáng)直、齒輪強(qiáng)直，見于錐 體外系損害。 2.肌張力減弱：肌肉松軟、伸屈肢體時(shí)阻力 低 見于

17、周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變。,(三)不自主運(yùn)動(dòng)（abnormal movements) --隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動(dòng)作 1.震顫(Tremor)兩組拮抗肌交替收縮引起的一種肢體擺動(dòng)動(dòng)作靜止性震顫(static tremor)老年性震顫意向性震顫（intentional tremor)撲翼性震顫,,2.舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(choreic movement) 3.手

18、足徐動(dòng)(athetosis)4.手足搐5.摸空癥,(四)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（coordination) 共濟(jì)失調(diào)(ataxia)：當(dāng)前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系以及小腦發(fā)生病變時(shí)，協(xié)調(diào)動(dòng)作出現(xiàn)障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)。 指鼻試驗(yàn)(finger-to-nose test)指指試驗(yàn)輪替試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)(heel-to-knee-shin test)閉目難立癥(Romberg test),,三、感覺功

19、能檢查 病人意識(shí)清晰，向病人說明目的及方法，從障礙區(qū)向健處逐步移行,注意左 右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別。,（一）、淺感覺檢查（皮膚及黏膜的痛覺、溫度覺及觸覺）1、痛覺： 分正常、過敏、減退、消失2、溫度覺：脊髓丘腦側(cè)束損傷3、觸覺： 后索病變,（二）、深感覺檢查 1、位置覺：關(guān)節(jié)對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺和位置覺病變：后索 2、震動(dòng)覺 病變：

20、后索 3、運(yùn)動(dòng)覺,（三）、復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：--是大腦綜合、分析、判斷的結(jié)果。1、皮膚定位覺： 皮質(zhì)感覺2、兩點(diǎn)辨別覺； 額葉疾病3、實(shí)體辨別感覺：皮質(zhì)疾病4、體表圖形覺：提示丘腦水平以上病變。,四、神經(jīng)反射檢查 反射弧：由感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器組成 根據(jù)刺激部位分為：深反射,淺反射,(一)深反射 --刺激骨膜、肌腱引起的反

21、應(yīng)是通過深部感覺器完成肱二頭肌反射 C5-6肱三頭肌反射 C6-7橈骨骨膜反射 C5-6膝反射 L2-4跟腱反射 S1-2 Hoffmann征 C7-T1,深反射,陣攣（clonus) 用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，叫陣攣。 踝

22、陣攣（ankle clonus) 髕陣攣（patellar clonus),深反射的分級(jí),（-）：反射消失（+）：反射存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（++）：肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)（+++）反射增強(qiáng)（++++）反射亢進(jìn)并有非持續(xù)性的陣攣（+++++）反射明顯亢進(jìn)并伴有持續(xù)性的陣攣,（二）淺反射 --刺激皮膚或黏膜引起反應(yīng)１、角膜反射 三叉神經(jīng)眼支---------腦橋--------面神經(jīng)核-----

23、----眼輪匝肌 分直接、間接角膜反射,２、腹壁反射 上部：T7-8 中部：T9-10 下部:T11-12,3、提睪反射雙側(cè)反射消失L1-2病損一側(cè)反射減弱或消失錐體束損害4、跖反射 反射中樞在S1-25、肛門反射 反射中樞在骶4、5,(三)病理反射 -- 錐體束受損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的趾和踝背伸的反射作用。 * B

24、abinski癥* Oppenheim癥* Gordon癥* Chaddock癥* Hoffmann癥* 踝陣攣并髕陣攣,（四）腦膜刺激癥 見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高。頸項(xiàng)強(qiáng)直Kerning征Brudzinshi征,五、自主神經(jīng)功能檢查 分為交感與副交感兩個(gè)系統(tǒng)，主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管與腺體等活動(dòng)。檢查方法： ＊　眼心反射＊　臥立試驗(yàn)

25、＊　豎毛反射＊　皮膚劃紋征 Valsalva動(dòng)作,眼心反射,患者仰臥，雙眼自然閉和，記數(shù)脈率。醫(yī)生用左手中指、示指分別置于患者眼球兩側(cè)，逐漸加壓20-30秒后記數(shù)脈率。正?？蓽p少10-12次/分，副交感神經(jīng)功能增強(qiáng)：超過12次/分交感神經(jīng)功能增強(qiáng) 脈率加速,臥立位試驗(yàn),患者仰臥，雙眼自然閉和，記數(shù)脈率。然后起立站直再記數(shù)脈率。正?？蓽p少10-12次/分，副交感神經(jīng)功能增強(qiáng)：由立位到臥位