125i放射性粒子治療肝癌

1、125I放射性粒子治療肝癌,,肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。,原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，全世界每年死于肝癌者約26萬人，我國為肝癌的高發(fā)區(qū)，每年約11萬人死于肝癌，年病死率僅次于胃、食道而居第三位。其惡性程度大，病情發(fā)

2、展快，肝癌因其惡性度高、病情進(jìn)展快，故治療難度大、療效差，一般發(fā)病后生存時間僅為6個月，人稱“癌中之王”。嚴(yán)重威脅著人民健康。,,常規(guī)治療腫瘤的方式有3種：手術(shù)切除、化療和放射治療，以及生物治療等，而這幾種療法并非對所有腫瘤都適宜 ，常規(guī)放射性治療由于輻射面積較大、放射性射線劑量大和貫穿人體，對人體的正常組織結(jié)構(gòu)損傷很大。 在肝癌的治療中目前仍以手術(shù)及各種微創(chuàng)治療為主。,,肝癌患者早期一般沒有什么不適，一旦出現(xiàn)癥狀就診，往往已屬中晚期。

3、中晚期肝癌手術(shù)切除率僅約5%-10%，手術(shù)死亡率在10%以上。治療中患者需承受很大的手術(shù)痛苦和費(fèi)用。,,肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率非常高。根據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所的資料，過去大肝癌根治性切除手術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為61.5％，小肝癌亦達(dá) 43.5％。,雖說肝癌的外科治療近年來已取得了一定的突破，但是臨床所見的肝癌大部分已進(jìn)入中、晚期，能夠?qū)嵤└涡郧谐g(shù)的肝癌只是少數(shù)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步和治療器械的發(fā)展，肝癌治療中創(chuàng)傷小、療效顯著的微創(chuàng)治療已經(jīng)

4、得到廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)觀念的核心是“既消滅腫瘤，又最大程度保存器官功能和減少對機(jī)體損害”。,幾種常用的微創(chuàng)治療方法,氬氦刀冷凍治療經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無水乙醇治療（PEI）射頻消融治療（RFA）微波治療高功率聚焦超聲治療（HIFU）肝動脈栓塞化療術(shù)（TACE）放射性碘粒子植入術(shù),,自從1898年居里夫婦發(fā)現(xiàn)放射性核素鐳以后，開始了放射線治療腫瘤的歷史。某些核素的原子核能夠自發(fā)地衰變釋放出a、β等粒子的性質(zhì)稱為放射性，具有這種放射性的核

5、素稱為放射性核素。放射性核素分為天然的和人工的兩種，到目前為止已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的放射性核素有2500多種，其中絕大部分是人工放射性核素，而用于臨床近距離治療的核素僅有10余種。,,放射性核素的原子核自發(fā)釋放出a、β等粒子而轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N核素的原子核的過程稱為核衰變。放射性核素根據(jù)釋放的射線種類分為a衰變、β衰變和γ衰變。臨床治療主要用β和γ兩種射線，而y射線的應(yīng)用多于β射線。,,雖然射線用于治療腫瘤已有100多年的歷史，但因早期射線能量較低，組織

6、穿透能力較差，在臨床治療腫瘤中受到一定的限制，沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。近年來，由于放療設(shè)備的不斷改進(jìn)和放射物理學(xué)和放射生物學(xué)的研究進(jìn)展，使放射治療已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一，目前在惡性腫瘤的治療中約有70%左右患者需要放射治療達(dá)到根治和(或)姑息的目的。,,放射治療使用的放射源主要有三種：①放射性核素釋放的a、β、γ射線；②X線機(jī)和各種加速器產(chǎn)生的不同能量的X線；③各種加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束、負(fù)π介子束和其他重離子束等。,

7、腫瘤內(nèi)植入放射性粒子是近距離治療的一種形式,1933年由美國的Graham和singer第1次將放射性氡粒子永久性種植在患者的支氣管殘端；1941年，美國的MemorialSloan：Ketltering Cancer(；enter(MSKCC)第1次由Binkley在一位不能切除的肺上溝瘤患者的腫瘤內(nèi)植入222Ra粒子；1952年美國Baylor醫(yī)學(xué)院的Floceks醫(yī)生將放射性粒子198Au注入前列腺癌內(nèi)；1955年Mersc

8、hke用放射性同位素192Ir和198Au代替了222Ra，并開展了后裝放療技術(shù)。1965年Hilaris使用了低能量的125I（碘）粒子術(shù)中永久植入肺腫瘤內(nèi)，同年Nori使用103Pd治療胸部腫瘤。,20世紀(jì)70年代，紐約紀(jì)念醫(yī)院whitmore 首先用I-125粒子行恥骨后前列腺組織間植入20世紀(jì)80年代后期，粒子插植適應(yīng)癥擴(kuò)大；圖像分析技術(shù)新放射性核素及模板指導(dǎo)系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)相繼用于粒子植入；并發(fā)展外照射與粒子植入聯(lián)合治療

9、，使粒子治療技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展與完善.,,早年由于沒有治療計劃系統(tǒng)，缺乏腫瘤內(nèi)劑量測定，不知道腫瘤內(nèi)粒子應(yīng)該怎樣排列，致使粒子分布不均，影響了療效，加之高能量的粒子不易防護(hù)等原因，使該技術(shù)一度中斷。,粒子植入的現(xiàn)狀,20世紀(jì)90年代中期,影像學(xué)、放射物理學(xué)的飛速發(fā)展以及計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)、術(shù)后分析系統(tǒng)和新的放射性核素的出現(xiàn),使這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展和完善。粒子治療又引起了國外腫瘤專家們的重視。,,1998年,上海中心醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院、上海第八

10、醫(yī)院等10家醫(yī)院報道1000余例粒子植入治療惡性腫瘤病例,共植入2萬多枚碘125粒子,全組無一例出現(xiàn)白細(xì)胞減少,也未出現(xiàn)放射病現(xiàn)象。目前,國內(nèi)2000多家醫(yī)院均已開展了此項(xiàng)工作,并取得良好療效。,,近幾年的文獻(xiàn)大量報道了放射性粒子治療腫瘤并取得了較滿意的臨床療效，已廣泛用于前列腺癌、腦瘤、肝癌、肺癌、胰腺癌及盆腔等部位腫瘤的治療。目前國內(nèi)廠家已開始了放射性粒子源的批量生產(chǎn)，并有幾十家醫(yī)院開展了臨床治療，取得了較好的近期療效和姑息性治療效

11、果。,十一年國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道（來源中國知網(wǎng)）,,在很多人眼中，碘125粒子植入只是治療腫瘤的輔助方式。其實(shí)不然，它不但可以作為治療腫瘤的主要手段，而且對部分腫瘤可以作為優(yōu)先選擇的治療方法。對于一些對常規(guī)放化療不敏感的腫瘤，碘125粒子植入是一項(xiàng)重要的治療措施，如前列腺癌，過去常用手術(shù)切除、放療和化療綜合治療，其效果并不理想。如今，可以不用手術(shù)，直接植入碘125粒子，抑制腫瘤生長，達(dá)到常規(guī)治療一樣或更好的效果，而且保留了它的生理功能。另

12、外，對于不愿行根治性手術(shù)以及一些無法手術(shù)的癌癥患者，碘125粒子植入也是不錯的選擇。,,此外，對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，選用碘125粒子植入治療，可達(dá)到有效控制轉(zhuǎn)移灶生長，保持器官功能、減輕疼痛的目的；由于身體狀況、腫瘤位置等因素影響，無法用手術(shù)切除的腫瘤，也可選用植入碘125粒子治療。,放射性碘粒子植入術(shù),放射性碘粒子植入術(shù)是腫瘤放射治療的一項(xiàng)新方法，目前常用的有125碘和103鈀。醫(yī)學(xué)界有人把它形象的稱為“粒子刀”。,125I粒子的

13、結(jié)構(gòu)： 125I種子源是用滲過125I的?0.5×3mm銀棒密封在直徑0.8mm，長度4.5mm，壁厚0.05mm的鈦管中密封焊接而成的。,125I粒子的物理特性： a．半衰期為59.6天。 b．主要光子發(fā)射為27.4Kev和31.4Kev?射線和35.5Kev的?光子，屬于低能輻射。 c．對于鉛的半值層是0.025mm。 d．軟組織的半值層為20mm。

14、 e．單個源的活度范圍11.1MBq～37MBq，相對應(yīng)1米處空氣比釋動能率范圍0.38µGy/hr～1.32 µ Gy/hr。,放射性粒子治療相關(guān)術(shù)語居里（Ci）:舊單位制描述放射性核素強(qiáng)度的單位貝克勒爾（Bq）:標(biāo)準(zhǔn)單位制描述放射性核素強(qiáng)度的單位1Ci=3.7*1010Bq戈瑞（Gy）：吸收計量單位,常用粒子活度 0.4-0.8mCi 1mCi=37MBq1mCi能產(chǎn)生18

15、2Gy,高度適形。持續(xù)低劑量率照射，對周圍健康組織沒有損害。照射距離短，只有1.7厘米，對醫(yī)生和家屬沒有損害。它可以持續(xù)24小時每分每秒不停頓地殺滅腫瘤細(xì)胞。粒子作用時間長，可以長達(dá)180天。放射性粒子為鈦合金封裝的微型粒子，與人體有較好的組織相容性，且不會產(chǎn)生放射泄漏及治療路徑的污染。局部控制率高。,放射性碘125粒子治療特點(diǎn)：,放射性碘粒子植入術(shù)的機(jī)制： 是通過手術(shù)或微創(chuàng)方式將多個封裝好的具有一定規(guī)

16、格、活度的放射性同位素，經(jīng)施源器或施源導(dǎo)管直接施放到人體組織內(nèi)部，并將放射源根據(jù)腫瘤大小和形狀，按一定規(guī)律排列，對腫瘤組織進(jìn)行近距離、高劑量照射，達(dá)到治療疾病的目的。,小小粒子瘤體內(nèi)“核爆炸”,125I粒子植入作為一種新開展的內(nèi)放射治療方法，在國外被廣泛應(yīng)用于治療前列腺癌，取得與手術(shù)相似的局部控制率［1］，故而此方法治療前列腺癌獲得美國聯(lián)邦食品和藥品管理局（FDA）的認(rèn)可。由于我國前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美，國內(nèi)許多醫(yī)院將此技術(shù)應(yīng)用于其

17、他腫瘤的綜合治療，取得一定的近期療效［2］，部分實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究亦證明125I粒子對原發(fā)性肝癌有較為積極的治療意義［3，4］。,［1］Ragde H.Korb LJ,Elgamal AA.et al.Modern prostate brachytherapy.Prostate specific antigen resulte in 219 patients with up to 12years of observed follom

18、-up［J］.Cancer,2000,89（1）：135-141.［2］羅開元，李 波，楊 嶸，等.125I粒子組織間放射治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（12）：754-755.［3］羅開元，鄭江華，李 波，等.125I粒子永久性植入組織間放射治療肝癌［J］.肝膽胰外科雜志，2004，16（1）：29-31.［4］宋金龍，邵文博，唐憲民.125I粒子近距離照射治療原發(fā)性肝癌的實(shí)驗(yàn)研究［J］.腫瘤防治雜志

19、，2005，12（10）：750-752.,粒子植入治療肝癌,,1994年Stervens報道了全肝常規(guī)外照射≥40 Gy，75％的病人發(fā)生顯著的肝功能紊亂。1973年Finney對52例患者行常規(guī)照射，總量55 Gy，4例發(fā)生了致死性肝炎。這些研究結(jié)果使肝癌的放療嚴(yán)重受限制。由于肝癌必須有超過40 Gy的吸收劑量才能得到較好的局部控制，而肝臟的耐受劑量僅30 Gy，超過30 Gy會產(chǎn)生嚴(yán)重的放射性肝損傷，因此，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，常規(guī)

20、的放射治療在肝癌的應(yīng)用受到限制,,放射性粒子組織間照射治療是當(dāng)腫瘤靶體積受到高劑量照射時，腫瘤靶體積以外的正常組織則受到較低劑量的照射。主要特點(diǎn)除最大限度地減少對周圍正常組織的放射量，使整個腫瘤組織能夠受到較均勻的持續(xù)照射，從而達(dá)到劑量升級。,,理論上放射性粒子肝內(nèi)植入組織間照射治療在腫瘤體獲得放射劑量增大的同時，正常肝組織受到較小的放射照射。這一點(diǎn)已被臨床研究證實(shí) 。,放射性粒子治療HCC適應(yīng)癥,1.實(shí)體性腫瘤。2.腫瘤最大徑≤7c

21、m，由于腫瘤過大遠(yuǎn)期療效欠佳，且應(yīng)用粒子植入費(fèi)用過高，對最大直徑＞7cm建議綜合各方因素進(jìn)行治療。3.病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移數(shù)量＜5個的患者可行全部病灶粒子植入。4.對于轉(zhuǎn)移灶過多的患者可對嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量的病灶進(jìn)行姑息性粒子植入以減輕癥狀。5.老年患者、體質(zhì)較弱或多系統(tǒng)受累無法耐受外科手術(shù)、放化療者或?qū)Ψ呕熌褪苷摺?放射性粒子治療HCC計量,1、推薦每顆粒子活度：0.6~0.8mCi2、推薦靶區(qū)計量D90：120~160Gy,粒子治

22、療HCC規(guī)范,離子治療應(yīng)遵循NCCN規(guī)范與治療原則1、術(shù)前應(yīng)完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及甲胎蛋白等指標(biāo)檢查2、CT或超聲引導(dǎo)下植入術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格訓(xùn)練患者平靜呼吸下吸氣末屏氣3、粒子、植入針及植入器術(shù)前嚴(yán)格消毒4、粒子間距大約1cm；粒子植入應(yīng)距大血管1cm；防止粒子進(jìn)入大血管內(nèi)并沿血管遷移5、粒子植入后應(yīng)攝片驗(yàn)證粒子植入數(shù)量及位置，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證；定期檢測血常規(guī)肝功能AFP指標(biāo)6、粒子植入治療后，其場地用輻射儀進(jìn)行探測，以防

23、粒子散失,粒子植入治療病例選擇,1.無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙,2.根據(jù)KPS評分選擇,a.KPS評分50—70分，適合經(jīng)體表的腫物模板種植。b. KPS>70分，預(yù)期生存期>6 個月，可適用于各期腫瘤125I種子源的植入。,100正常，無主訴，無疾病證據(jù)90能正?；顒?，但有輕微疾病及體征80能勉強(qiáng)正?；顒?，有某些病狀及體征70生活能自理，但不能從事正常工作60生活尚能自理，但不能從事正常工作5

24、0需一定的幫助和護(hù)理40生活不能自理，需特殊照顧30生活嚴(yán)重不能自理，需住院治療20病情嚴(yán)重，需積極支持治療10病危，臨近死亡,Karnofsky Performance Status評分標(biāo)準(zhǔn),3.肝局部腫瘤，直徑6㎝以下的實(shí)體病灶。無門靜脈主干瘤栓形成者。,4.非彌漫性原發(fā)性肝癌手術(shù)不能切除或不能切除干凈者。 原發(fā)灶已切除的非彌漫性轉(zhuǎn)移性肝癌，手術(shù)不能切除或不能切除干凈者。,5.肝癌局部或區(qū)域性擴(kuò)散病灶，特別是累

25、及肝門，膽總管，胰頭者,6.亦可先行肝癌組織內(nèi)125I種子源植入，待腫瘤縮小后II期手術(shù)切除,7.在肝臟腫瘤切除后，在肝殘面及已轉(zhuǎn)移或可能轉(zhuǎn)移的途徑上如腹膜后，胰周，主動脈旁進(jìn)行預(yù)防性的植入。,8.根據(jù)瘤徑選擇,植入流程,1.根據(jù)CT/MRI影像，在計算機(jī)立體定位計劃系統(tǒng) （treatment plan system，TPS）上勾勒出靶區(qū)，計算出植入時導(dǎo)針數(shù)及種子源數(shù)。,2.術(shù)中在B超或CT導(dǎo)引下植入導(dǎo)針，或根據(jù)術(shù)前CT/MRI作出TP

26、S植入導(dǎo)針及粒子。,3. .植入粒子時，用TPS進(jìn)行劑量優(yōu)化，優(yōu)化劑量要求： 正確勾劃實(shí)際腫瘤靶區(qū)；重建核算植入針及粒子數(shù)； 計算靶區(qū)放射性總活度；調(diào)整粒子位置，糾正不均勻度，保護(hù)靶區(qū)相鄰的重要器官。,4. .粒子植入后，必須進(jìn)行質(zhì)量評估，包括2項(xiàng)內(nèi)容：粒子及劑量重建。,并發(fā)癥,常見并發(fā)癥,肝功能損傷肝臟轉(zhuǎn)氨酶一過性升高放射性潰瘍或壞死胃腸道反應(yīng) 膽瘺合并化學(xué)性腹膜炎粒子遷移或丟失，甚至引起肺栓塞。周圍空腔

27、臟器吻合口炎或吻合口瘺： 不完全性腸梗阻，放射性炎癥，引起腸管局部粘連。乳糜腹水 植入針刺入過深傷及淋巴管，可造成淋巴液外露手術(shù)并發(fā)癥：如出血，感染等,,⑥,出血,氣胸 （含咳血、嘔血、胸腔內(nèi)出血）,,,出血（體腔內(nèi)）,粒子游走,,注意事項(xiàng),1、經(jīng)皮穿刺粒子植入治療肝癌需要借助CT或超聲引導(dǎo)，術(shù)中可以采用彩色超聲引導(dǎo)2、粒子植入應(yīng)在腫瘤邊緣外0.5cm3、粒子與可能造成功能損害的周圍重要器官的距離要大于1cm，與大血管距離大

28、于0.5cm4、推薦實(shí)施術(shù)后驗(yàn)證5、推薦術(shù)前行TACE治療6、術(shù)后根據(jù)分期、患者一般狀況聯(lián)合外照射、靶區(qū)治療或化療7、術(shù)后2個月內(nèi)不宜與孕婦或兒童密切接觸,放射性粒子的護(hù)理,術(shù)中護(hù)理,合適擺放體位，以適合醫(yī)生操作及患者舒適。進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)。詢問患者有何不適并及時處理。,術(shù)后護(hù)理,生命體征監(jiān)測；通過管腔檢查粒子有無丟失、移動，回收失落的粒子 ;,術(shù)后護(hù)理,植入粒子的局部皮膚可放置冰袋，減少腫脹疼痛 ;鼓勵進(jìn)水及流食，減少

29、酸性及富含氨基酸食物;,術(shù)后護(hù)理,粒子持續(xù)作用最長18個月 ;告知患者及家屬粒子射線大多在患者體內(nèi)，治療后1~2個月，孕婦、兒童應(yīng)與患者距離6英寸 ;,根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸注抗生素 3 天注意體溫變化，每日測 4 次體溫觀察傷口敷料，每日換藥 1 次。如出血較多，應(yīng)及時更換敷料，并給予止血藥物傷口疼痛明顯，可遵照醫(yī)囑給予止痛藥物,傷口的觀察與護(hù)理,臨床療效,粒子植入治療HCC后療效評定包括三方面：1、對比術(shù)前、術(shù)后臨床癥狀的改善程度及

30、患者功能狀態(tài)評分，監(jiān)測患者生活質(zhì)量2、通過CT檢測腫瘤影像學(xué)、局部復(fù)發(fā)情況，觀察近期療效3、隨訪生存率，評價遠(yuǎn)期療效,表2 125I種子源植入病人體內(nèi)后病人家屬受到的輻射劑量,*指病人家屬從放射源植入病人體內(nèi)開始陪護(hù)病人至放射源衰變結(jié)束（約一年）所受總劑量。,從表1，表2我們可以看處，125I種子源植入病人體內(nèi)后對醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員的輻射損傷符合我國的放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，只要嚴(yán)格遵循國家《放射衛(wèi)生防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB4792-84）

31、，應(yīng)用I125種子源是安全可靠的。,放射性粒子植入治療安全操作規(guī)程,一、由當(dāng)班技術(shù)員驗(yàn)收對數(shù)及登記并放入保險柜存放。(奧運(yùn)會后我們醫(yī)院不存放粒 子,當(dāng)天用當(dāng)天送，有剩余當(dāng)天返回公司）二、手術(shù)前由技術(shù)員核對病人姓名及使用粒子數(shù)量后交護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)使用。三、參加手術(shù)的人員必須做好放射防護(hù)措施（如鉛帽、鉛衣、鉛手套、頭盔等）。四、術(shù)后場地由技術(shù)員負(fù)責(zé)探測工作，如有遺漏粒子必須使用備用鉛盒裝放入保險 柜，并將情

32、況上報管理人員（所有術(shù)后物品必須探測）五、手術(shù)結(jié)束后，必須清點(diǎn)粒子使用數(shù)量（醫(yī)生與護(hù)士核對）并由技術(shù)員登記，手 術(shù)醫(yī)生簽名后放入保險柜，將剩下的粒子放入保險柜。六、每月將粒子植入術(shù)的病人名單及使用粒子數(shù)目做表上報設(shè)備科備案。,隨著新的放射核素的研制成功和B超、ＣＴ三維治療計劃系統(tǒng)的應(yīng)用，保證了粒子植入治療劑量分布更勻均、更合理。對于那些術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤，尤其是外科和放療后復(fù)發(fā)的腫瘤，提供了更合理、更有效的治療途徑。