禁止使用“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”的相關(guān)規(guī)定

1、禁止使用禁止使用“模板拷模板拷貝復(fù)制病復(fù)制病歷記錄歷記錄”的常的常見問題問題和對(duì)策常見拷貝的病的病歷內(nèi)容內(nèi)容(一)病史的拷病史的拷貝表現(xiàn)在同一疾病的主訴完全一樣病人的發(fā)病過程完全一致院外的處理一樣病人起病的原因一樣甚至標(biāo)點(diǎn)符號(hào)均一致同種病歷的拷貝單從份病歷上是看不出來的同樣病種的幾份病歷放在一起比較就可發(fā)現(xiàn)問題。(二)過去史、家庭史、個(gè)人史拷去史、家庭史、個(gè)人史拷貝過去史、家庭史、個(gè)人史的相互拷貝是在電子打印病歷中最常見的問題這種拷貝基

2、本是完全的甚至一字不差如一男病人的病歷拷貝了一個(gè)女病人的個(gè)人史有月經(jīng)史未婚末育的女性拷貝已婚女性的生育史兒童拷貝了成人的過去史不到4歲的小孩吸煙有30年的歷史患高血壓病2年家族史中的父母經(jīng)去世拷貝的病歷父母雙親健在。過去史、家族史、個(gè)人史拷貝不符合邏輯。（三（三)病程病程記錄記錄的拷的拷貝病程記錄的拷貝是最常見的通常拷貝的方法有兩種第一是把同病種病歷的病程記錄接在現(xiàn)病歷的后面時(shí)間內(nèi)容進(jìn)行拷貝第二種方法是病程記錄的上級(jí)醫(yī)生查房記錄

3、相互拷貝如標(biāo)題是某某主任查房記錄內(nèi)容又是某上級(jí)醫(yī)生的查房記錄一字不差連標(biāo)點(diǎn)符點(diǎn)都有可以對(duì)齊。有些住院醫(yī)生計(jì)算機(jī)的水平不錯(cuò)但不愿意在寫病歷上下功夫，不進(jìn)行病人病史詢問和體格檢，投機(jī)取巧拷貝模板或同病種的病歷對(duì)病歷書寫工作極不負(fù)責(zé)任。(三)科室自身管理不到位科室自身管理不到位科室自身管理不到位，缺乏監(jiān)管的系統(tǒng)是致使科室拷貝病歷難以控制的結(jié)癥。很多科室對(duì)拷貝病歷的現(xiàn)象無人問、無人檢查、無人制止致使這種現(xiàn)象愈演烈到了不可收拾的地步。在此主治醫(yī)生

4、的責(zé)任最大。2、拷貝病歷的危害的危害(一)病歷缺乏個(gè)性千篇一律缺乏個(gè)性千篇一律因?yàn)橛心０娴拇嬖冢截惒v變的非常容易拷貝病歷的內(nèi)容同種疾病的模版基本是一致的沒有疾病的個(gè)性千篇一律在總結(jié)某病種時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些病歷沒有統(tǒng)計(jì)分析的價(jià)值喪失了病歷的作用保存的價(jià)值。(二)對(duì)病人不病人不負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)病歷中的假象多拷貝病歷的內(nèi)容很多并不是病人疾病真實(shí)過程和真實(shí)體征將別人的情況摻攪進(jìn)去出現(xiàn)很多無中生有的東西是非常的不嚴(yán)肅對(duì)患者是不負(fù)責(zé)的如有的病人根本沒有做過