腰椎間盤突出癥的診斷與治療分析

1、腰椎間盤突出癥的鑒別診斷,腰椎間盤突出是造成腰背痛及腿痛的主要疾病，由于它可僅有腰痛或腿痛及腰腿痛并存的癥狀特點，因此許多以此癥狀為主訴的疾病幾乎都與椎間盤突出有其相似之處，因而椎間盤突出癥的鑒別相當(dāng)廣泛。,一、腰背痛的鑒別（一）先天性骨發(fā)育異常（二）損傷性疾?。ㄈ┘怪[瘤（四）代謝性疾?。ㄎ澹┭装Y性疾?。┩诵行约膊。ㄆ撸┭苄院蛢?nèi)臟反射腰背痛二、 坐骨神經(jīng)痛的鑒別（一）椎管內(nèi)腫瘤（二）椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（三

2、）腰椎管狹窄癥（四）梨狀肌綜合癥（五）糖尿病性周圍神經(jīng)癥三、間歇性跛行的鑒別四、腹股溝及大腿前側(cè)痛的鑒別五、下肢麻木無力的鑒別六、根性痛與牽涉痛的鑒別七、精神性因素的鑒別,腰背痛約占所有就診病人的3%【2】，腰椎間盤突出癥僅占腰背痛病人的5%【3】，腰椎間盤突出癥的典型癥狀為腰痛伴坐骨神經(jīng)區(qū)放射痛，但約半數(shù)患者先腰背痛后腿痛，腰背痛可以為廣泛的鈍痛，起病緩慢，也可為急性發(fā)病，部位主要在下腰背部或腰骶部，每當(dāng)活動或長期取一姿

3、勢時疼痛加重，休息或者臥床后疼痛緩解。,一、腰背痛的鑒別,（一）先天性骨發(fā)育異常 大約25%~50%的人群有腰椎發(fā)育異?！?】。常見的有腰骶椎隱裂和移行椎。1、腰骶椎隱裂 一般隱裂不會導(dǎo)致腰痛，但隱裂重者局部構(gòu)造較弱，易因勞損而產(chǎn)生慢性腰痛，骶裂伴游離棘突者在彎腰時棘突可刺激硬膜造成腰痛。Dittrich（1939）【9】認(rèn)為，隱裂處硬膜表面的纖維脂肪團(tuán)可壓迫硬膜及神經(jīng)根產(chǎn)生腰痛，并可使膝跟反射減低或消失。當(dāng)骶裂伴有L

4、5棘突肥大時，伸腰時可刺激裂隙間的纖維膜或缺損椎板殘端產(chǎn)生疼痛，當(dāng)纖維膜與硬膜或神經(jīng)根產(chǎn)生粘連，則可以引起向下肢的放射痛。如有明顯的神經(jīng)根定位征，應(yīng)考慮有椎間盤突出的可能。,2、移行椎 移行椎在腰骶處表現(xiàn)為腰椎骶化或骶椎腰化。移行椎是產(chǎn)生腰背痛的原因之一。 腰化或骶化兩側(cè)不對稱者，可以引起腰部運動不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致慢性腰痛。 因移行椎產(chǎn)生的腰痛與骨關(guān)節(jié)炎近似，疼痛在勞動后加重，休息減輕，腰部向某一方向活動時可加重。痛時

5、可有腰骶部肌肉強直，腰椎不側(cè)突，疼痛不放射到小腿。X線腰骶椎（包括骨盆）正位攝片有助于確定腰椎骶化或骶椎腰化。,（二）損傷性疾病1、急性腰扭傷 急性腰扭傷是指腰部軟組織（肌肉，韌帶，筋膜）的急性損傷所致的腰痛?；颊咛幱趶娖润w位，用力、咳嗽都可誘發(fā)或加重疼痛，痛可局限于腰部，也可牽涉到臀部，大腿后。臥床姿勢適當(dāng)時則痛減輕。檢查時腰椎前凸多變平，可有側(cè)凸，因痛而拒絕各方向活動。骶棘肌痙攣。壓痛多在L3橫突，L4,5或L5S1棘間，

6、或髂后上棘，但也有的痛點深在，不易定位。 部分急性腰扭傷雖最初僅有腰痛，但日后可發(fā)展為典型的椎間盤突出癥。也有的所謂腰扭傷實際是椎間盤突出的急性發(fā)作。這些病人常在初起時伴有大腿后側(cè)痛，以后發(fā)展至小腿放射痛。應(yīng)考慮為椎間盤突出癥。,2、腰部慢性勞損 腰部慢性勞損多數(shù)繼發(fā)于急性損傷后未完全恢復(fù)所致。病人每天勞累時感腰部鈍痛或酸痛，可牽涉到臀部及大腿后，不能彎腰久立，不能勝任彎腰工作，臥床則減輕。 檢查時腰部無畸形，屈

7、伸側(cè)彎亦無明顯障礙，在骶棘肌、髂后上棘處、腰部軟組織或臀肌處可有壓痛點，不出現(xiàn)典型的坐骨神經(jīng)痛癥狀。3、棘上或棘間韌帶損傷 80%的病人有損傷史，彎腰時感下腰部酸痛無力，壓痛常局限于L1～5棘突頂部或L4,5或L5S1棘間，有時觸到有韌帶剝離感，局部封閉疼痛可緩解。,4、腰椎關(guān)節(jié)突綜合癥 臨床上是指由各種小關(guān)節(jié)病變引起的以腰及腿痛為主要臨床特征的綜合癥。 該病發(fā)病突然，無明顯外傷史，病人常訴準(zhǔn)備彎腰取物，或轉(zhuǎn)身

8、取物時突然腰部劇痛，不敢活動。腰痛反復(fù)發(fā)作，有腰部慢性勞損史或外傷史者發(fā)病較多。疼痛呈突然發(fā)作，自覺腰部突發(fā)絞鎖感，腰部當(dāng)即不敢活動。 檢查時脊柱向患側(cè)側(cè)彎，痛側(cè)保護(hù)性肌痙攣。壓痛點常位于L3，4或L4，5棘突或骶髂關(guān)節(jié)。直腿抬高試驗陰性，無坐骨神經(jīng)放射痛及神經(jīng)體征。無特征性影像學(xué)表現(xiàn)。,5、纖維織炎 又稱肌筋膜炎，是腰腿痛疾病中最常見的一類征象。 病人常感腰骶部不同程度疼痛，皮膚麻木不能久坐，夜晚翻身困難，晨

9、起尤重，腰部發(fā)板酸痛，有的在勞動時不受影響，但過勞后晚上或次日癥狀加重，陰雨時重，溫暖時輕，遇熱及按摩后舒適。脊神經(jīng)脊膜支受到刺激可引起下肢的牽涉痛。 檢查時因肌肉保護(hù)性痙攣出現(xiàn)脊柱側(cè)彎和運動受限。捫之局部皮下組織增厚。大部分病人能捫到痛性結(jié)節(jié)或條索感。壓迫痛性結(jié)節(jié)，除引起局部疼痛外并放射至其他部位。,6. 椎弓崩裂與腰椎滑脫 椎弓崩裂（spondylolysis）指椎弓峽部缺損或斷裂。崩裂性滑脫（spondyloli

10、stheses）又稱直性滑脫，系腰椎弓崩裂或椎弓部缺陷，使相鄰上一椎體向前滑脫。 臨床癥狀及體征：病人可有長期慢性腰痛，勞累后加重，休息后減輕，但不完全緩解，偶有一側(cè)或兩側(cè)單條神經(jīng)根痛出現(xiàn)，極少數(shù)重者可有馬尾神經(jīng)受壓，下肢無力，感覺改變和大小便障礙。 下腰段有前突增加或保護(hù)性強直，有滑脫或前突重者腰骶交界處可出現(xiàn)典型的小凹、癥狀重者腰椎活動范圍可受限。直腿抬高試驗可有一側(cè)或兩側(cè)受到影響，但較椎間盤突出者疼痛輕。有馬尾受壓

11、者，可有不同程度的下肢感覺運動障礙。 X線檢查：1）椎弓崩裂征象：腰椎斜位片 2）腰椎滑脫征象,（三）脊柱腫瘤 脊柱腫瘤可分為原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移癌。 脊柱腫瘤的早期癥狀為腰背痛，持續(xù)性進(jìn)行性加重，夜間明顯，臥床不能減輕，有人報道脊柱轉(zhuǎn)移癌病人90%首發(fā)腰背痛，比其他癥狀早約1個月【21】，轉(zhuǎn)移癌往往在中年以上或老年人，較椎間盤突出癥發(fā)病年齡高，病人較早出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)。腰椎間盤突出癥疼痛為間歇性，臥床休息能使癥狀減

12、輕。,在腰骶段的脊柱腫瘤更易出現(xiàn)腰椎間盤突出癥的癥狀，表現(xiàn)為腰骶部疼痛，亦可壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生放射痛，甚至壓迫馬尾神經(jīng)引起癱瘓。不同體位改變而緩解癥狀。1、化驗檢查：貧血，血沉增快，堿性磷酸酶或酸性磷酸酶（前列腺癌骨轉(zhuǎn)移）增高。2、影像學(xué)檢查：包括X線檢查、CT和MRI有助于脊柱腫瘤的診斷。3、骨掃描可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。,（四）代謝性疾病 引起腰背痛的代謝性疾病最常見的是骨質(zhì)疏松癥【22】。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生在女性絕經(jīng)期后和

13、老年人，常見的臨床癥狀表現(xiàn)為背部廣泛的慢性深度鈍痛，常常伴有腰腿乏力、彎腰、翻身、下蹲、行走等活動困難或受限制，但很少有根性神經(jīng)痛。 X線檢查出現(xiàn)典型的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)時，其骨礦含量的丟失已達(dá)30%以上，因此不適于骨質(zhì)疏松的早期評估。1994年世界衛(wèi)生組織制定了白人女性骨質(zhì)疏松癥骨密度測量的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即BMC或BMD在青年成人平均值的1個標(biāo)準(zhǔn)差（SD）之內(nèi)者為正常，若在平均值的-1SD和-2.5SD之間者為骨量減少，若低于-2.5S

14、D者為骨質(zhì)疏松【23】。,（五）炎癥性疾病1、腰椎結(jié)核 腰椎結(jié)核的病征為：病人可有全身結(jié)核中毒癥狀，有長期的腰部鈍痛，休息稍好，但無完全緩解的間歇期，而呈持續(xù)性加重。低位的腰椎結(jié)核，結(jié)核病灶壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生腿痛，痛可一側(cè)或兩側(cè)。 檢查可見腰部保護(hù)性強直，所有活動受限，活動時疼痛加重。椎骨破壞嚴(yán)重或膿腫壓迫馬尾神經(jīng)可有區(qū)域性感覺運動障礙，腱反射改變及肌萎縮。但很少只影響一條神經(jīng)根。化驗檢查血沉增快。 X線片示

15、椎體相鄰緣破壞，椎間隙狹窄。腰大肌影增寬或邊緣不清。CT更可顯示椎體破壞和死骨。2、化膿性脊柱炎硬膜外膿腫 硬膜外膿腫除有高熱及感染中毒癥狀外，常早期壓迫脊椎或馬尾而癱瘓，局部深壓痛及叩擊痛明顯，硬膜外穿刺可有膿液。,3.強直性脊椎炎 發(fā)病早期常先侵犯骶髂關(guān)節(jié)及下腰椎小關(guān)節(jié)，然后向上發(fā)展。本病早期即可產(chǎn)生腰痛及腿痛。 病人多為男性青壯年，男女比例為10:1，年齡為15~30歲，30歲以后發(fā)病者少見【2

16、5】。80%的病人起病緩慢，早期癥狀不明顯，定位也不清楚，常感腰、臀、和髖疼痛及活動受限，晨起明顯，活動后好轉(zhuǎn)，久坐后活動又不靈活。下列情況有利于鑒別：1）慢性腰背痛； 2）隱匿發(fā)生； 3）20~40歲男性發(fā)病； 4）有家族史； 5）活動和鍛煉后疼痛緩解； 6）缺乏感覺及運動障礙體征。 80%血沉可以增快，10%類風(fēng)濕因子陽性，90%組織相容性抗原B27（HLA-B27）陽性。,（六）退行性疾病1、退行性腰椎滑脫

17、癥 退變性腰椎滑脫是指腰椎間盤退變和相鄰的關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)炎，而致腰椎位移，但椎弓完整無缺陷。 病人表現(xiàn)有長期的腰部疼痛，有臀部及大腿后方的牽扯痛，但腿痛常較椎間盤突出者輕【29】。退變增生產(chǎn)生的神經(jīng)壓迫可產(chǎn)生類似椎間盤突出癥的神經(jīng)障礙癥狀，感覺減退，肌力下降，但直腿抬高陽性者少見【30】。少數(shù)表現(xiàn)為馬尾性跛行等椎管狹窄綜合征。如表現(xiàn)為急性坐骨神經(jīng)痛，多是椎間盤突出所致。 X線片椎間盤有退變但不重，小關(guān)節(jié)突退變

18、重，后滑的椎體邊緣有退變增生，后滑程度一般不超過20%。,2、退行性腰椎不穩(wěn) 動力性攝片被認(rèn)為是診斷腰椎不穩(wěn)的主要手段和依據(jù)。一般認(rèn)為在過屈過伸X線片上椎體位移超過4mm或椎間成角10°則有診斷意義。典型表現(xiàn)為活動加重而臥床休息緩解；彎腰時間長后需扶桌椅方可直腰；有些病人有腰部錯動感。此類病人在帶圍腰后明顯減輕癥狀。 腰椎不穩(wěn)首先是X線診斷，但又不能忽視臨床癥狀。3、退行性腰椎側(cè)彎 臨床癥狀主

19、要為腰痛和腿痛，但癥狀遠(yuǎn)較僅為退行性腰椎滑脫者嚴(yán)重得多。 X線片上常顯示L4~5側(cè)傾和L3~4旋轉(zhuǎn)半脫位，并常見上腰段和下腰段兩處彎曲，移行的節(jié)段常在L3~4。部分病人在冠狀位脊柱失平衡。表現(xiàn)為腰椎生理前凸消失。,（七）血管性和內(nèi)臟反射性腰背痛1、內(nèi)臟疾病 腹腔器官和腫瘤可以引起腰背痛，如胰腺炎、膽囊炎和消化道潰瘍等。 盆腔內(nèi)臟疾病，特別是女性的附件炎，當(dāng)有椎間盤突出癥而又有盆腔臟器疾患時，則術(shù)前必須當(dāng)心

20、辨清各種癥狀性質(zhì)，以免影響突出椎間盤術(shù)后的效果。2、血管源性腰背痛 腹主動脈瘤，腰背深部鉆心性疼痛，與活動無關(guān)，體格檢查可發(fā)現(xiàn)搏動性腹部包塊，有雜音，下肢脈搏搏動消失。 X線平片偶爾可發(fā)現(xiàn)追提前方的侵蝕，CT和MRI顯示膨脹的動脈瘤和椎體侵蝕【32】。,由于95%的椎間盤突出癥發(fā)生于L4~5及L4S1椎間隙，故腰椎間盤突出癥患者多有坐骨神經(jīng)痛。,二、坐骨神經(jīng)痛的鑒別,（一）椎管內(nèi)腫瘤 腫瘤的生長是持續(xù)進(jìn)行

21、的，癥狀是逐漸加重的，不因休息而減輕。足部發(fā)麻自下而上發(fā)展，且由一腿擴展到另一腿，最終導(dǎo)致兩腿自下而上的麻木及直腸膀胱功能障礙，與中央型椎間盤突出癥突發(fā)馬尾神經(jīng)障礙不同【33】。 體征方面：壓痛區(qū)不明顯，直腿抬高試驗體征亦不典型。感覺、運動、反射障礙往往不限于一條神經(jīng)根支配區(qū)。 X線平片：MRI和脊髓造影對腫瘤的診斷意義較大，既可確定腫瘤水平，又可從影像表現(xiàn)確定腫瘤在硬膜外、硬膜下或髓內(nèi)。,（二）椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫

22、 由于腦脊液循環(huán)的殘留或本身分泌腦脊液而逐漸增大，壓迫神經(jīng)出現(xiàn)腰痛或下肢疼痛，會陰部的發(fā)脹感，或受累神經(jīng)根的感覺運動障礙和馬鞍區(qū)的感覺異常。MRI對蛛網(wǎng)膜囊腫有較大的診斷價值，囊腫在MRI片上出現(xiàn)高信號表現(xiàn)。,（三）腰椎管狹窄癥1、腰椎管中心狹窄 主要癥狀是腰痛、腿痛和間歇性跛行。腿痛主要因腰骶神經(jīng)根受壓所致，常累及兩側(cè)，可表現(xiàn)一側(cè)重一側(cè)輕，咳嗽時常不加重，但步行時加重，或伴有下肢感覺異常，運動乏力，特稱為神經(jīng)根源性間歇性跛

23、行。 癥狀與體征之間的差異也是本癥的特點之一，與椎間盤突出的馬尾綜合征不同。 X線檢查可見腰椎關(guān)節(jié)突肥大，下關(guān)節(jié)間距縮小。CT可明確狹窄情況及病因。2、側(cè)隱窩狹窄 病人發(fā)病年齡一般較椎間盤突出癥大。在癥狀方面，骨性嵌壓不一定產(chǎn)生跛行性痛，而活動在某一特定姿勢時則加重，本癥病程長，近期加重。 CT可見關(guān)節(jié)突增生及側(cè)隱窩狹窄情況。,（四）梨狀肌綜合征 梨狀肌受刺激后產(chǎn)生痙攣、肥大甚至攣縮，亦對

24、坐骨神經(jīng)產(chǎn)生壓迫。 病人訴臀部及下肢疼痛，常為慢性但可有急性發(fā)作，走路或活動后加重，可出現(xiàn)間歇跛行，臥床休息可減輕。直腿抬高試驗可為陽性。但神經(jīng)癥狀不明顯，雖有感覺異常，但無具體分布區(qū)。 體檢可見臀肌萎縮，坐骨大切跡處有壓痛，直腸指診可觸到腫脹變粗的梨狀肌，并誘發(fā)上述癥狀。Freiberg試驗（伸髖時用力被動內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)引起下肢痛）陽性，梨狀肌封閉可緩解。,（五）糖尿病性周圍神經(jīng)病 主要表現(xiàn)為雙下肢對稱性感覺障礙，

25、由肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端發(fā)展，病史長者可出現(xiàn)襪套樣感覺消失，反射消失和下肢無力，但很少出現(xiàn)疼痛；不難與腰椎間盤突出癥鑒別。,腰椎間盤突出癥可出現(xiàn)間歇性跛行。,三、間歇性跛行的鑒別,在高位腰椎間盤突出癥時，突出的椎間盤可壓迫L1,2,3神經(jīng)根出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)的腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。部分低位腰椎間盤突出，也可出現(xiàn)腹股溝區(qū)或下腹部疼痛，F(xiàn)ernstrom【42】認(rèn)為這種疼痛多為牽涉痛，而非神經(jīng)根受壓癥狀。髖關(guān)節(jié)病變時，體格檢查髖關(guān)節(jié)

26、內(nèi)旋最早受限，4字試驗陽性，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征?？蓴z髖關(guān)節(jié)的X線片，必要時行骨掃描和MRI檢查，不難鑒別。,四、腹股溝及大腿前側(cè)痛的鑒別,很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病可以引起下肢麻木無力，如脊髓病變、前角病變、周圍神經(jīng)病變等。鑒別診斷時如麻木無力伴有明顯疼痛，且按神經(jīng)根分布，提示腰椎間盤突出癥或其他原因引起的神經(jīng)根嵌壓。如麻木無力為主要癥狀，而無明顯疼痛，可能是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肌電圖有助于鑒別。,五、下肢麻木無力的鑒別,牽涉痛表現(xiàn)為腰背部、臀部和下肢