逆行髓內(nèi)釘—小兒彈性髓內(nèi)釘

1、通用逆行髓內(nèi)釘 ——小兒彈性髓內(nèi)釘,通用逆行髓內(nèi)釘 ——產(chǎn)品特點,微創(chuàng) 對于活動和部分負(fù)重具有足夠的穩(wěn)定性 從生理和臨床適應(yīng)性方面比較適合兒童長骨橫形、短斜 形、短螺旋形骨折 對于適齡兒童的骨折進(jìn)行生物學(xué)微創(chuàng)固定，并能達(dá)到較 為滿意的復(fù)位和固定,

2、產(chǎn)品適應(yīng)癥和禁忌癥通用逆行髓內(nèi)釘主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。,患者年齡： 年齡限制根據(jù)小兒生長發(fā)育的而定，一般年齡下限 為3－4歲，年齡上限為13－15歲 骨折類型 橫形骨折 帶有楔形骨塊的短斜形或橫形骨折 具有骨皮質(zhì)支持的長斜形骨折 螺旋形骨折 多段骨折和雙灶骨折 青少年骨囊腫導(dǎo)致的病理性骨

3、折,骨折部位 股骨干部 股骨遠(yuǎn)端干骺端 股骨近端轉(zhuǎn)子下區(qū)域 小腿骨干部 小腿遠(yuǎn)端干骺端 肱骨干部和頭下區(qū)域 肱骨髁上區(qū)域 尺橈骨骨干部 橈骨頸和橈骨頭,產(chǎn)品適應(yīng)癥和禁忌癥通用逆行髓內(nèi)釘主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。,延伸的適應(yīng)癥 多發(fā)性創(chuàng)傷 顱腦損傷、可以超越上述的年齡范圍 良性骨囊腫造成的病理性骨折 小兒骨囊腫預(yù)防性固定

4、 成骨不全患者 成人的肱骨和前臂骨折 臨床禁忌癥 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 完全不穩(wěn)定的復(fù)雜前臂骨折或無任何骨皮質(zhì)支持的下肢骨折，特別是需 要負(fù)重和或年齡較大者,產(chǎn)品適應(yīng)癥和禁忌癥通用逆行髓內(nèi)釘主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。,通用逆行髓內(nèi)釘適應(yīng)癥和骨折使用的分布情況,骨干骨折 70%: - 橈骨28% - 脛骨 11%

5、- 尺橈骨23% - 脛腓骨5%- 肱骨15% - 尺骨4%- 股骨12% - 腓骨2%- 鄰近關(guān)節(jié)的骨折 30%:- 脛骨 41 %- 橈骨 33 %- 腓骨 10 %- 肱骨 9 %- 股骨 5 %- 尺骨 2 %,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù) 兒童患者的手術(shù)體位 骨折的復(fù)位

6、髓內(nèi)釘直徑的選擇 髓內(nèi)釘進(jìn)釘點的決定 手術(shù)切口 開髓 髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎 髓內(nèi)釘?shù)牟迦?確認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置 檢查旋轉(zhuǎn) 剪斷髓內(nèi)釘 檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）兒童患者的手術(shù)體位患兒仰臥于透光手術(shù)床。對身高較高的患兒可以使用牽引床。對于幼兒，如果將其固定于手術(shù)床則較為安全。患肢可以自由活動有利于控制髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤图m正患肢的旋轉(zhuǎn)畸形。C臂機應(yīng)能確保透視股骨全長的正位和側(cè)位。 骨折的復(fù)位盡可能使用閉

7、合復(fù)位的方法對骨折進(jìn)行初步復(fù)位。在復(fù)雜的骨折，應(yīng)對雙下肢均進(jìn)行消毒鋪巾，以便于進(jìn)行長度和旋轉(zhuǎn)的對照。,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）髓內(nèi)釘直徑的選擇測量X線片上髓腔最窄部位的直徑，所選髓內(nèi)釘?shù)闹睆街辽偈瞧涞?/3。髓內(nèi)釘進(jìn)釘點的決定如果髓內(nèi)釘需要逆行（至股骨遠(yuǎn)端向近端打入），進(jìn)釘點應(yīng)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1－2厘米。在兒童，這個位置大概位于伸膝時髕骨上緣近側(cè)一橫指的位置。手術(shù)切口根據(jù)患兒的體格，在進(jìn)釘點平面的內(nèi)外側(cè)各作

8、一長度3－4厘米向遠(yuǎn)端延伸的切口，注意進(jìn)釘點應(yīng)在關(guān)節(jié)囊的外側(cè)，避免損傷骨骺板。,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）開髓骨髓腔兩側(cè)精確對稱的開孔是將來達(dá)到理想對稱夾持固定的重要參數(shù)。對闊筋膜張肌進(jìn)行足夠的分離，在切口的近側(cè)端，垂直于骨皮質(zhì)插入開孔骨錐，慢慢旋轉(zhuǎn)骨錐刺入骨皮質(zhì)，然后進(jìn)入方向慢慢與股骨長軸成45度角，然后繼續(xù)向上穿越骨皮質(zhì)。所開孔應(yīng)比所選髓內(nèi)釘直徑略大。（可以使用C臂機檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。）注意：不要損傷骨骺板。

9、如果骨皮質(zhì)較厚，可以使用適當(dāng)?shù)你@頭和兩聯(lián)鉆套。 （可以使用C臂機檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。）髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎推薦在插入髓內(nèi)釘前進(jìn)行髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎。預(yù)彎弧度應(yīng)為髓腔直徑的3倍。弧弓的頂點應(yīng)位于骨折區(qū)域。髓內(nèi)釘釘頭應(yīng)與弧型一致。事先應(yīng)將兩根髓內(nèi)釘均進(jìn)行預(yù)彎。,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）髓內(nèi)釘?shù)牟迦胧紫葘⑺鑳?nèi)釘安裝于插入器上并用桿狀扳手?jǐn)Q緊。髓內(nèi)釘上的激光標(biāo)記應(yīng)與插入器的一端平齊。這樣可以不在使用C臂機的情況下控制髓內(nèi)釘?shù)姆较颉?/p>

10、插入第一枚髓內(nèi)釘。如圖所示，髓內(nèi)釘?shù)捻敹伺c骨皮質(zhì)垂直插入髓腔。然后旋轉(zhuǎn)180度，使髓內(nèi)釘與髓腔平行。如果需要，使用 C臂機檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢谩?髓內(nèi)釘上的激光標(biāo)記應(yīng)與插入器的一端平齊，這樣便于控制方向，減少術(shù)中X線的照射。旋轉(zhuǎn)或輕輕敲擊，逐漸打入髓內(nèi)釘。（注意不要敲擊插入器的T型柄）。如果在打入髓內(nèi)釘時需要有意識地插入、拔出髓內(nèi)釘，推薦連接滑錘桿。同樣操作打入第二枚髓內(nèi)釘。,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）確認(rèn)髓內(nèi)釘頂端的位置在C

11、臂機下檢查髓內(nèi)釘頂端在近端骨折塊髓腔內(nèi)正側(cè)位的位置。使髓內(nèi)釘頂端在髓腔內(nèi)保持正確的位置，應(yīng)與冠狀面平行。如果髓內(nèi)釘頂端的位置正確，再將髓內(nèi)釘向前推進(jìn)4－5厘米，直至頂端達(dá)到近端骨骺板遠(yuǎn)端的 A 位置。需要確保兩根髓內(nèi)釘通過骨折端再次完成交叉固定。注意內(nèi)側(cè)髓內(nèi)釘?shù)捻敹瞬灰┰綄碓诠晒蔷嗟奈恢谩?標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）檢查旋轉(zhuǎn)完成骨折的暫時固定后，在髓內(nèi)釘最后在近側(cè)干骺端固定之前，檢查旋轉(zhuǎn)，如果需要，完成髓內(nèi)釘頂端的良好對線。

12、當(dāng)使用牽引床時，在無菌操作下放松下肢的牽引，使之能自由旋轉(zhuǎn)，來檢查矯正旋轉(zhuǎn)畸形。C臂機同時允許控制近端股骨的對線。剪斷髓內(nèi)釘根據(jù)將來需要固定到 A 位置的長度（X），剪斷髓內(nèi)釘，注意保留大約1厘米的殘留長度（Y），以便將來取出髓內(nèi)釘。殘端不要太長，以避免假性囊腫的發(fā)生，同時能不影響膝關(guān)節(jié)的正?；顒?。太長有時會穿出皮膚，引起感染。,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢米詈笫褂猛七M(jìn)打擊器輕輕將髓內(nèi)釘打擊至所要達(dá)到的

13、位置。確保 推進(jìn)打擊器的末端接觸到骨皮質(zhì)。這樣能使髓內(nèi)釘?shù)臍埗吮３衷?厘米左右，以便將來取出髓內(nèi)釘。可以使用斜坡狀推進(jìn)打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。如果需要將髓內(nèi)釘打擊的更深點，可以小心使用直型推進(jìn)打擊器。,其它手術(shù)技術(shù)股骨－自近端向遠(yuǎn)端固定技術(shù)股骨由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)適應(yīng)于股骨遠(yuǎn)端干骺端或股骨遠(yuǎn)端1/3骨折。使用髓內(nèi)釘對干骺端骨折進(jìn)行固定與骨干部骨折固定時的生物力學(xué)原則不相同。然后，也需要保證 對于髓內(nèi)釘頂端和骨折塊

14、固定的內(nèi)在支持。注意與標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方：股骨骨折由近至遠(yuǎn)的治療，入釘點位于股骨轉(zhuǎn)子下的前外側(cè)，兩個開孔處在縱線上相隔1－2厘米，相互偏離0.5至1厘米。如果入釘點相靠太近，在打入髓內(nèi)釘時骨皮質(zhì)可能發(fā)生爆裂。切口皮膚切口長度4－5厘米，以便暴露股骨近端。髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎需確保正確的內(nèi)支架固定（三點固定），將一枚髓內(nèi)釘預(yù)彎成S狀，這樣在骨折區(qū)域水平具有內(nèi)支架固定作用。,其它手術(shù)技術(shù)股骨－自近端向遠(yuǎn)端固定技術(shù) 打入第

15、一枚髓內(nèi)釘打入預(yù)先執(zhí)彎的髓內(nèi)釘，使用髓內(nèi)釘對骨折進(jìn)行復(fù)位并獲得初期的穩(wěn)定性。打入第二枚髓內(nèi)釘打入預(yù)彎的S形髓內(nèi)釘（1）。一旦它與對側(cè)接觸，將髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)180度（2），如果需要，可以增加預(yù)應(yīng)力。最后位置的確定和髓內(nèi)釘?shù)墓潭ɡ^續(xù)向骺板方向打入髓內(nèi)釘股骨，并調(diào)整髓內(nèi)釘頂端的位置與方向，使它們呈反方向分開。,其它手術(shù)技術(shù)尺骨和橈骨由于 尺、橈骨 通過骨間膜形成一個整體，所以在前臂只需在尺、橈骨各打入一枚髓內(nèi)釘即可。注意下列

16、與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方： 決定髓內(nèi)釘?shù)闹睆剿鑳?nèi)釘直徑約為髓腔峽部直徑的2/3 決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c/手術(shù)切口橈骨：使用由遠(yuǎn)至近技術(shù)固定橈骨。入釘點大約位于橈骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)2厘米處，做一長度約2－3厘米的橈背側(cè)切口。這個切口需注意避免損傷橈神經(jīng)淺支。尺骨：使用由近至遠(yuǎn)技術(shù)固定。在尺骨鷹嘴骺板遠(yuǎn)側(cè)做橈背側(cè)切口。入釘點大約在骨骺遠(yuǎn)端2厘米。,其它手術(shù)技術(shù)尺骨和橈骨打入髓內(nèi)釘沿橈骨和或尺骨繼續(xù)打入髓內(nèi)釘至骨折部位

17、。建議先復(fù)位較難復(fù)位的骨折（通常是橈骨），這樣會使整個前臂骨折得到較好的復(fù)位。注意如果橈骨或尺骨經(jīng)過數(shù)次努力仍未達(dá)到復(fù)位，那很有可能是肌肉嵌頓。可以在尺骨或橈骨中選擇一側(cè)的骨折部位，作一小切口進(jìn)行骨折切開復(fù)位。最后位置的確定和髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄕ{(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢檬顾鑳?nèi)釘?shù)捻敹四芟嘞蚨ⅲ@樣能對骨間膜提供弧形的支撐作用。前臂骨也能恢復(fù)它們生理彎曲的形狀。為了避免皮膚激惹，髓內(nèi)釘?shù)奈捕寺对诠峭獾拈L度最好不要超過5－6毫米。,其它手

18、術(shù)技術(shù)橈骨頸由于髓內(nèi)釘本身的彈性，所以TEN非常適合橈骨頸和頭部骨折的閉合復(fù)位和固定。在這個適應(yīng)征的使用中，請不要預(yù)彎髓內(nèi)釘。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方： 決定髓內(nèi)釘?shù)闹睆竭x擇2.0或2.5毫米直徑髓內(nèi)釘來復(fù)位橈骨頸骨折。 打入髓內(nèi)釘像橈骨骨折那樣打入髓內(nèi)釘。 打入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)域提供輕輕捶擊和旋轉(zhuǎn)活動插入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)域。在嚴(yán)重的橈骨頭脫位，可以使用外力按壓橈骨頭至髓內(nèi)釘?shù)捻敹饲胺健？梢允褂?/p>

19、一枚1.2或1.6毫米直徑的克氏針來橇撥嚴(yán)重脫位的橈骨頭進(jìn)行輔助復(fù)位。 髓內(nèi)釘最后位置的確定對髓內(nèi)釘施加輕柔的軸向應(yīng)力，解除骨折端的嵌插，然后180度旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘完成復(fù)位。,其它手術(shù)技術(shù)肱骨－由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)使用由遠(yuǎn)至近的外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)釘技術(shù)可以治療肱骨近端和肱骨干骨折。相反，由近至遠(yuǎn)的肱骨固定技術(shù)可以用于治療肱骨遠(yuǎn)端骨折。注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)操作不同的地方： 由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)該技術(shù)與股骨由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)相似。

20、 決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c選擇一個橈側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)。不要在尺側(cè)做切口，以免損傷尺神經(jīng)。遠(yuǎn)端入釘點位于骨骺板近側(cè)1－2厘米處。第二入釘點位于遠(yuǎn)端入釘點近側(cè)1－2厘米，并向內(nèi)側(cè)偏移0.5－1厘米。 做手術(shù)切口在肱骨橈側(cè)髁做一4－5厘米長的切口。通過腹側(cè)肌間隔暴露橈骨的外側(cè)緣。 髓腔開孔最好使用鉆頭對堅硬的骨皮質(zhì)進(jìn)行開孔。,其它手術(shù)技術(shù)肱骨－由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)該技術(shù)與肱骨由遠(yuǎn)至近的固定技術(shù)相似。注意下列與肱骨由遠(yuǎn)

21、至近的固定技術(shù)操作不同的地方： 決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c在由近至遠(yuǎn)的固定技術(shù)中，入釘點位于肱骨的外側(cè)，居三角肌的附著處。髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c縱向相距1－2厘米，橫向相互偏移0.5－1厘米。如果入釘點位置過深，可能會損傷橈神經(jīng)。 做手術(shù)切口在肱骨近端橈側(cè)做一4－5厘米長的切口。 入釘點遠(yuǎn)端骨膜下剝離暴露。,其它手術(shù)技術(shù)小腿骨折的固定技術(shù) 指征對于穩(wěn)定的小腿骨折或單純脛骨骨折最好使用石膏外固定治療。使用髓內(nèi)釘TEN治療的臨

22、床指征： 小腿閉合性不穩(wěn)定骨折，10歲以上的患兒 復(fù)位較難且復(fù)位很難維持的骨折 多發(fā)性損傷和或合并顱腦損傷因為脛骨具有三角形的髓腔，當(dāng)進(jìn)行髓內(nèi)釘固定時需特別注意。脛骨相對于周圍肌肉處于偏心位置對彈性髓內(nèi)釘固定會有不利的影響。在脛骨固定中必須使用由近至遠(yuǎn)的技術(shù)，不能進(jìn)行由遠(yuǎn)至近的固定方式。,其它手術(shù)技術(shù)小腿骨折的固定技術(shù)注意下列與股骨標(biāo)準(zhǔn)固定技術(shù)操作不同的地方： 決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c髓內(nèi)釘入釘點位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)和

23、外側(cè)。注意：在穿越骨皮質(zhì)時須避免損傷脛骨骨骺及骨骺板 檢查髓內(nèi)釘頂端的位置由于脛骨具有三角形的髓腔，兩根髓內(nèi)釘都有滑向背側(cè)的傾向，這樣容易導(dǎo)致反屈畸形的發(fā)生。所以在最后打入髓內(nèi)釘之前,將兩根髓內(nèi)釘頂端輕度轉(zhuǎn)向背側(cè)，這樣可以保持脛骨正常的生理弧度。注意：敲擊骨折端以免發(fā)生骨折端分離。 剪斷髓內(nèi)釘由于軟組織覆蓋問題,將髓內(nèi)釘尾端剪短并向外側(cè)輕度執(zhí)彎。,取出髓內(nèi)釘下列關(guān)于髓內(nèi)釘取出的操作與指征無關(guān)原切口進(jìn)入暴露髓內(nèi)

24、釘尾端，使用鎖定鉗緊緊夾住髓內(nèi)釘尾端，并輕輕向外扳，然后配合使用錘子將髓內(nèi)釘取出。如果髓內(nèi)釘與骨面貼合很緊，有時可以使用斜面錐橇扳髓內(nèi)釘尾端。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培