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1、重癥患者的腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持,ICU王萱寒,營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉 發(fā)展于20世紀(jì)下半葉 60年代末, Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一,與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑,Today 對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí),,,,,營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不足,營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,,,Today
2、 對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí),過(guò)剩,不足,流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足),住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率15-60%年齡>75歲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%,營(yíng)養(yǎng)不良的代謝特點(diǎn),碳水化合物代謝障礙 脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)分解加速微量元素及電解質(zhì)濃度變化胃腸道功能障礙危重癥患者尤為明顯,營(yíng)養(yǎng)不良的分類,低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良:惡性營(yíng)養(yǎng)不良(k
3、washiorkor)突發(fā)嚴(yán)重疾病,外觀及人體測(cè)量值基本正常低蛋白血癥免疫功能受損 多見(jiàn)于創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激的重癥患者 消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良(marasmus)外觀消瘦 , 體重及人體測(cè)量值 ↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常 多見(jiàn)于慢性消耗的惡性腫瘤患者混合型營(yíng)養(yǎng)不良(Marasmic Kwashiorkor) 多見(jiàn)于慢性疾病及處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)的患者,,營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害,危重癥患者,,營(yíng)養(yǎng)不良,,
4、,,,需要營(yíng)養(yǎng)支持治療,危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,評(píng)估:NRS-2002,Risk>3;High risk≥5,評(píng)估:NUTRIC評(píng)分,Without IL-6≥5;IL-6≥6,營(yíng)養(yǎng)支持的原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良,需給予營(yíng)養(yǎng)支持。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始,發(fā)生應(yīng)激后24~48小時(shí)開(kāi)始給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,而后期的營(yíng)養(yǎng)支持則是促進(jìn)患者康復(fù)。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能
5、力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下,營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足,應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng),或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),危重病人能量補(bǔ)充原則,急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20 - 25 kcal/kg?day);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day),“
6、允許性低熱卡”其目的在于:避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥,如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 。,營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( Enteral Nutrition ,EN),經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人體需要,包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。,,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)鼻空腸置管,,經(jīng)胃/空腸造口,,經(jīng)
7、皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑,經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常,非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn):返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn):返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn):喂養(yǎng)開(kāi)始階段,營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (2),胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口,并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下,
8、將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段,可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓,可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn):減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用:有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口,將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn):減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥;可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用:昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食,但胃排空良好的重癥患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的
9、管飼喂養(yǎng)途徑選擇,復(fù)爾凱家族:專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性:“四屏障學(xué)說(shuō)”,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥:,當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食,或攝食量不足以滿足需要時(shí),胃腸道功能允許而又可耐受,首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用,1、重癥患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入方式,營(yíng)養(yǎng)液輸注速度根據(jù)患者耐受程度確定(一般20ml/h起,逐漸維持滴速100-120ml/h ,宜從少量開(kāi)始,250-50
10、0ml/d,5-7d達(dá)到全量),營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃;2、對(duì)于返流、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者,宜采用經(jīng)小腸喂養(yǎng)方式和應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物;3、體位保持上胸部抬高30-45° ;4、監(jiān)測(cè)胃殘余量(Q4h):2次以上>200ml,或1次以上>250ml,或>喂養(yǎng)的50%,應(yīng)予減量,加用促胃排空藥物,如胃復(fù)安等,仍不改善則應(yīng)停輸;5、喂養(yǎng)管末端夾加溫器,有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受;6、警惕高血糖;7、保持腸道通暢,定期灌腸,保證定
11、期排便加快腸內(nèi)容物排出,保證每日大便通暢。,,,,,微量泵的應(yīng)用,喂養(yǎng)泵的應(yīng)用預(yù)防EN并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹瀉管道堵塞減輕護(hù)理工作量,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證癥 :,1、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,水電酸堿失衡未予糾正者,應(yīng)先處理全身情況,待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再酌情考慮腸道喂養(yǎng)時(shí)機(jī);2、胃腸功能障礙者:腹腔感染未予控制導(dǎo)致腸管運(yùn)動(dòng)障礙,有明顯腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量積液,不能耐受;3、嚴(yán)重麻痹性腸梗阻或腸管機(jī)械性完全性梗阻;4、腸瘺早
12、期,腹腔感染較重且未局限者;5、急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者、吸收功能較差者;6、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹等,經(jīng)處理無(wú)緩解,應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);7、較嚴(yán)重上消化道出血、頑固性嘔吐者;8、合并腹腔間室綜合征;9、采取俯臥體位者,易增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn),能耐受應(yīng)用 EN 未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用 EN 后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉,但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用 EN 出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉
13、,被迫中斷EN,腸外營(yíng)養(yǎng)(PN),營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)休,使病人在不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況,增加體重,愈合創(chuàng)傷,幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育,稱此胃腸外營(yíng)養(yǎng)。(Parenterral nutrition,PN),亦稱人工胃腸(Artificial Gut)。,腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 容易滿足各種營(yíng)養(yǎng)需求 發(fā)揮作用迅速,不受消化道功能的限制 缺點(diǎn)非生理性直接向血液中灌注營(yíng)養(yǎng)液腸道細(xì)菌移位,增加感染并發(fā)癥 免疫功
14、能受抑制,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,不能從胃腸道正常進(jìn)食,如高位腸瘺,小腸過(guò)短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重時(shí)也可應(yīng)用。嚴(yán)重感染或嚴(yán)重?zé)齻?,多器官功能障礙等。消化不良和消化道需要休息,如潰瘍性結(jié)腸炎,長(zhǎng)期腹瀉等。,腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證,在早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在有組織低灌注;嚴(yán)重高血糖尚未控制;嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿失衡;嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦??;急性腎衰存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥等。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)的時(shí)機(jī),如果入ICU最初
15、7天內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或未能進(jìn)行,應(yīng)給與非營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于既往體健、無(wú)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者,可在患者入院7天后采用腸外營(yíng)養(yǎng)。若有證據(jù)證實(shí)入院時(shí)即存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良且不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),宜在充分復(fù)蘇后開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)患者備上消手術(shù),無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良:術(shù)前5-7天開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng),并持續(xù)至術(shù)后無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良:推遲至術(shù)后5-7天開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)僅對(duì)估計(jì)療程≥7天患者采用,腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充該給多少?,評(píng)估營(yíng)養(yǎng)需要:間接能量測(cè)
16、定儀HB公式(通常偏高10%):A=年齡(y),H=身高(cm),W=體重(kg) BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A根據(jù)體重:BMI≥30kg/m2使用調(diào)整體重調(diào)整體重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1×IBW理想體重(IBW) 男性=50
17、kg+[2.3kg×(身高cm‐152)]/2.54 女性=45.5kg+[2.3kg×(身高cm‐152)]/2.54校正體重(ABW) =IBW+0.4 (實(shí)際體重‐IBW) (kg);如IBW高于/低于實(shí)際體重30%應(yīng)計(jì)算校正體重使第一周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的50-65%;如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求,考慮啟動(dòng)PN。,營(yíng)養(yǎng)素及其需要量,1、碳水化合物類(葡萄糖)(
18、每天需要量>100g) 供給量一般從100-150g/d開(kāi)始,占非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的50%-60%,葡萄糖:脂肪比例60:40~50:50,注意輸注速率,早期限制在2.5-4mg/(kg?min),強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療嚴(yán)格控制血糖水平。2、脂肪乳類 一般占總熱量15%-30%,或占NPC的30%-50%,補(bǔ)充量在0.8-1.5g /(kg ?h)安全,需監(jiān)測(cè)血脂、脂肪廓清及肝腎功能。 ※高甘油三脂血癥患者(>4
19、-5mmol/L)不推薦使用; 合并脂代謝障礙以及老年患者,酌情降低脂肪補(bǔ)充量。 臨床常用:長(zhǎng)鏈甘油三脂脂肪乳劑、中/長(zhǎng)鏈甘油三脂脂肪乳劑、中鏈甘油三脂脂肪乳劑(毒性更小,效果更優(yōu)),營(yíng)養(yǎng)素及其需要量,3、氨基酸:氮源,蛋白質(zhì)合成底物,臨床常用平衡型氨基酸。 維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從1.2-1.5 g/(kg?d),相當(dāng)于氮0.2-0.25 g/(kg?d) 。 支鏈氨基酸應(yīng)用于肝功能障礙患者,有助于
20、減輕肝代謝負(fù)擔(dān),調(diào)整血漿氨基酸譜,防治肝性腦病,但在改善蛋白質(zhì)代謝及影響預(yù)后方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。4、電解質(zhì):鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。5、微營(yíng)養(yǎng)素(維生素、微量元素) 大劑量維生素C可維護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,是機(jī)體重要的抗氧化屏障。※PN時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)同時(shí)進(jìn)入體內(nèi),否則影響其有效的利用。,腸外營(yíng)養(yǎng)液,將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個(gè)口袋(3升輸液袋)中,成為全營(yíng)養(yǎng)液,這種配制技術(shù)又稱AIO (a
21、ll in one),這種營(yíng)養(yǎng)液既可經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng),又可經(jīng)周圍靜脈輸注,是目前醫(yī)院內(nèi)和家庭中常用的非常成功的一種方式。,操作過(guò)程減少,避免污染容器密封,避免氣栓有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用,減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性,“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn),藥物營(yíng)養(yǎng)素,1、谷氨酰胺:具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、維護(hù)腸粘膜屏障的防御功能以及改善細(xì)胞免疫功能的正性作用。補(bǔ)充劑量:G
22、In≥0.3g/(kg ?d),谷氨酰胺二肽(丙氨酰-谷氨酰胺或甘氨酰-谷氨酰胺) ≥0.5g/(kg ?d)?!鶡o(wú)需常規(guī)補(bǔ)充?!I功能障礙、氮質(zhì)血癥患者應(yīng)慎用;老年患者應(yīng)注意尿氮排泄能力的監(jiān)測(cè)。,藥物營(yíng)養(yǎng)素,2、 ω-3多不飽和脂肪酸:具有下調(diào)炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)免疫功能作用。補(bǔ)充劑量:目前研究顯示ω-3PUFA對(duì)于改善預(yù)后的效果呈劑量依賴的特點(diǎn)。 推薦0.2g/(kg ?d),也有認(rèn)為早期在調(diào)控炎癥反應(yīng)時(shí)的藥理作用劑量更高。,腸外營(yíng)
23、養(yǎng)-并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥 高/低血糖;電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂;高甘油三酯血癥;肝脂肪變性;肝膽汁淤積感染性并發(fā)癥(2-33% 表皮葡萄球菌)中心導(dǎo)管并發(fā)癥 氣胸;空氣栓塞;靜脈栓塞,營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè),營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,重癥患者的血糖控制與治療,應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳:(6.28~8.37) ×
24、;103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者:糖耐量不足,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用,危重癥患者理想的目標(biāo)血糖:6.1-10 mmol/L,血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,推薦意見(jiàn):任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖水平≤180mg/dl,并應(yīng)避免低血糖發(fā)生
25、。在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間,應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖,及時(shí)調(diào)整胰島素用量,防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中,葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度,直接影響血糖水平。一般情況下,葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d 營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注,避免血糖波動(dòng),導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳
26、食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng),如何預(yù)防和治療腹瀉:疾病或藥物因素,高熱、脫水,,補(bǔ)充液體,糾正血容量+退熱+避免抗生素過(guò)分使用,脂肪吸收不良,,建議短肽配合胰酶,幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑,長(zhǎng)期禁食后,,先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡,耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),藥物影響,,暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染,可添加益生菌,如何預(yù)防和治療腹瀉:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素,灌注速度過(guò)快,,速度由低到高
27、,使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵,,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,,每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營(yíng)養(yǎng)液配方,導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類:高濃度、高脂含量藥物:麻醉劑腸麻痹胃無(wú)張力其他疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況,減慢甚至?xí)和]斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量,使腸道有一定的
28、適應(yīng)過(guò)程,,A 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,問(wèn)題:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益?A1.根據(jù)專家共識(shí),我們建議對(duì)收入ICU且預(yù)計(jì)攝食不足的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002,NUTRIC 評(píng)分)。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別,最可能使其從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益。A2.根據(jù)專家共識(shí),我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括對(duì)于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或其替代指標(biāo),因?yàn)檫@些指標(biāo)在ICU的應(yīng)用
29、并非得到驗(yàn)證。,A 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,問(wèn)題:確定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么?A3a如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí),建議應(yīng)用間接能量測(cè)定(間接測(cè)熱法,indirect calorimetry,IC) 確定能量需求。[證據(jù)質(zhì)量:非常低] A3b. 根據(jù)專家共識(shí),當(dāng)沒(méi)有IC時(shí),我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的簡(jiǎn)化公式(25–30 kcal/kg/ day)確定能量需求。(見(jiàn)Q部分有關(guān)肥胖患者的推薦意見(jiàn)。)
30、問(wèn)題:對(duì)于成年危重病患者,除能量提供外,是否需要單獨(dú)監(jiān)測(cè)提供的蛋白質(zhì)量?A4. 根據(jù)專家共識(shí),我們建議連續(xù)評(píng)估蛋白質(zhì)供給的充分性。,B 開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),問(wèn)題:對(duì)于成年危重病患者而言,與不給予或延遲給予EN相比,早期EN有何益處?B1. 對(duì)于不能維持自主進(jìn)食的危重病患者,我們推薦在24 – 48小時(shí)內(nèi)通過(guò)早期EN開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療。[證據(jù)質(zhì)量:非常低]問(wèn)題:成年危重病患者使用EN或PN對(duì)預(yù)后的影響有何不同?B2. 對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)
31、支持治療的危重病患者,我們建議首選EN而非PN的營(yíng)養(yǎng)供給方式。[證據(jù)質(zhì)量:低至非常低]問(wèn)題:在成年危重病患者開(kāi)始EN前是否需要有腸道蠕動(dòng)的證據(jù)(腸鳴音,排氣)?B3. 基于專家共識(shí),我們建議,對(duì)于多數(shù)MICU和SICU患者,盡管啟用EN時(shí)需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估,但此前并不需要有腸道蠕動(dòng)的體征。,B 開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),問(wèn)題:危重病患者胃腸道輸注EN的最佳速度是多少?EN輸注速度如何影響患者預(yù)后?B4a. 對(duì)于具有誤吸高危因素(
32、見(jiàn)D4部分)或不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者,我們推薦減慢EN輸注的速度。[證據(jù)質(zhì)量:中至高]B4b. 基于專家的共識(shí),我們建議經(jīng)胃開(kāi)始喂養(yǎng)是多數(shù)危重病患者可接受的EN方式。問(wèn)題:對(duì)于成年危重病患者,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)EN是否安全?B5. 根據(jù)專家共識(shí),我們建議在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),應(yīng)當(dāng)暫停EN直至患者接受了充分的復(fù)蘇治療和(或)病情穩(wěn)定。對(duì)于正在撤除升壓藥物的患者,可以考慮謹(jǐn)慎開(kāi)始EN。,C 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量,問(wèn)題:哪些患者住I
33、CU的第一周內(nèi)無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持治療?C1.根據(jù)專家共識(shí),我們建議那些營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況正常、疾病較輕(例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC評(píng)分≤ 5)的患者,即使不能自主進(jìn)食,住ICU的第一周內(nèi)不需要特別給予營(yíng)養(yǎng)治療。問(wèn)題:哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng) (trophic EN)?C2.對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥ 72小時(shí)的患者,我們推薦給予滋養(yǎng)型
34、或充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),這兩種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略對(duì)患者住院第一周預(yù)后的影響并無(wú)差異。[證據(jù)質(zhì)量:高],C 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量,問(wèn)題:哪些ICU患者住院第一周需要足量EN(盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量)?這些患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)量?C3.根據(jù)專家共識(shí),我們建議具有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(如:NRS-2002 >3 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分≥ 5)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者( NRS-2002 >5 ), 應(yīng)在24 – 48小時(shí)達(dá)到并耐受目標(biāo)喂養(yǎng)量;
35、監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。爭(zhēng)取于48 – 72小時(shí)提供> 80%預(yù)計(jì)蛋白質(zhì)與能量供給目標(biāo),從入院第一周的EN中獲益。問(wèn)題:蛋白質(zhì)供給量對(duì)成年危重病患者臨床結(jié)局有何不同影響?C4.我們建議充分的(大劑量的)蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2 – 2.0 g/kg(實(shí)際體重)/天,燒傷或多發(fā)傷患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求量可能更高(見(jiàn)M和P部分)。[證據(jù)質(zhì)量:非常低],D 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性與充分性,問(wèn)題:如何監(jiān)測(cè)成年危重病患者EN耐受性?D1
36、. 根據(jù)專家共識(shí),我們建議應(yīng)每日監(jiān)測(cè)EN耐受性。我們建議應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)?shù)闹兄笶N。我們建議,患者在接受診斷性檢查或操作期間,應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)的醫(yī)囑,以免腸梗阻加重,并防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。問(wèn)題:GRV(胃殘余量)是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測(cè)誤吸的指標(biāo)?D2a.我們建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。D2b. 我們建議,對(duì)于仍然監(jiān)測(cè)GRV的ICU,應(yīng)當(dāng)避免在GRV < 500 ml且
37、無(wú)其他不耐受表現(xiàn)(見(jiàn)D1部分)時(shí)中止EN。[證據(jù)質(zhì)量:低],D 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性與充分性,問(wèn)題:成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案?D3a.我們推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案,以提高實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)的比例。[證據(jù)質(zhì)量:中至高] D3b. 根據(jù)專家共識(shí),我們建議考慮采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案。問(wèn)題:對(duì)于接受EN的危重病患者,如何評(píng)估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)?哪些措施可減少吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)?D4.根據(jù)專家共
38、識(shí),我們建議對(duì)接受EN的患者,應(yīng)當(dāng)評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn),并主動(dòng)采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。D4a.對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者(見(jiàn)B5部分),我們推薦改變喂養(yǎng)層級(jí),放置幽門后喂養(yǎng)通路。[證據(jù)質(zhì)量:中至高],D 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性與充分性,D4b.根據(jù)專家共識(shí),對(duì)于高?;颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃單次輸注EN的患者,我們建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。D4c. 對(duì)于存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者,我們建議一旦臨床情況允許,即給予藥物促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),如促動(dòng)力
39、藥物(甲氧氯普胺或紅霉素)。[證據(jù)質(zhì)量:低]D4d.依據(jù)專家共識(shí),我們建議采取相應(yīng)護(hù)理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者,床頭應(yīng)抬高30°– 45°,每日2次使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理。,D 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性與充分性,問(wèn)題:在ICU中,替代指標(biāo)能否判斷是否發(fā)生誤吸?D5. 根據(jù)專家共識(shí),我們建議,無(wú)論食物藍(lán)染抑或其他染色劑,均不能作為判斷EN誤吸的標(biāo)記物。根據(jù)專家共識(shí),我們也不建
40、議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測(cè)誤吸。問(wèn)題:如何評(píng)估成年危重病患者EN相關(guān)性腹瀉?D6. 根據(jù)專家共識(shí),我們建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動(dòng)中止EN,而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng),同時(shí)查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委煛?E 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇,問(wèn)題:危重病患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方?E1. 我們建議ICU患者開(kāi)始EN時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。我們建議內(nèi)科ICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑,外科ICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病
41、專屬配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。問(wèn)題:免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能否影響ICU危重病患者的臨床結(jié)局?E2. 我們建議在MICU不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(精氨酸及其他藥物,包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺與核苷酸)。上述制劑可用于顱腦創(chuàng)傷與SICU的圍術(shù)期患者。[證據(jù)質(zhì)量:非常低]問(wèn)題:ALI或ARDS患者是否需要使用含魚(yú)油(FOs)、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方?E3.有關(guān)ARDS與嚴(yán)重ALI
42、患者使用含有抗炎作用的脂肪(例如ω-3 FOs,琉璃苣油)及抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,目前臨床資料相互矛盾,因此我們不做任何推薦。[證據(jù)質(zhì)量:低至非常低],E 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇,問(wèn)題:成年危重病患者應(yīng)用含可溶性纖維或短肽配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的指征是什么?E4a. 我們建議成年危重病患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用混合纖維配方的商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,以促進(jìn)腸動(dòng)力或預(yù)防腹瀉。[證據(jù)質(zhì)量:低]E4b.根據(jù)專家共識(shí),我們建議如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn),可考慮
43、應(yīng)用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)于腸道缺血或嚴(yán)重胃腸道動(dòng)力障礙的高?;颊撸覀兘ㄗh避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。對(duì)于持續(xù)性腹瀉、可疑吸收不良、腸缺血或纖維耐受不佳的患者,我們建議使用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。,F 輔助治療,問(wèn)題:是否血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ICU患者均需在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方基礎(chǔ)上添加纖維素?合并腹瀉的重癥患者,是否應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)配方基礎(chǔ)上添加纖維素作為輔助治療?F1.根據(jù)專家共識(shí),建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者,
44、可考慮添加發(fā)酵性可溶性纖維(如低聚果糖[FOSs], 菊粉)。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維,于24小時(shí)內(nèi)分次給予。問(wèn)題:益生菌是否有益于重癥患者?是否會(huì)對(duì)危重癥患者造成傷害?F2. 雖然研究所用的益生菌類別與菌種在綜合ICU患者顯示是安全的,但也僅限用于那些RCT研究證實(shí)安全且有益預(yù)后的內(nèi)外科患者,目前尚不能推薦此范圍以外ICU患者常規(guī)使用益生菌制劑。[證據(jù)質(zhì)量:低],F 輔助治療,問(wèn)題:補(bǔ)充抗氧化劑與微量元素對(duì)危
45、重病患者的預(yù)后會(huì)有影響嗎?F3. 對(duì)于需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的重癥患者,我們建議依據(jù)報(bào)道的安全劑量補(bǔ)充抗氧化維生素與微量元素。[證據(jù)質(zhì)量:低]F4.我們建議腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺不應(yīng)納入危重癥患者EN的常規(guī)處方中。[證據(jù)質(zhì)量:中],G 何時(shí)應(yīng)用PN,問(wèn)題:低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的成年危重病患者,何時(shí)應(yīng)開(kāi)始PN?G1. 我們建議,對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(如:NRS-2002≤3或NUTRIC評(píng)分≤5)、不適宜早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、且入ICU 7天仍不能保證經(jīng)口攝食量
46、的患者,7天后給予PN支持。G2--根據(jù)專家共識(shí),對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(例如NRS-2002≥ 5或者NUTRIC≥ 6),或者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者,在入ICU后,如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),我們建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。G3.無(wú)論低或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者,接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7-10天,如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%,我們推薦應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在危重癥患者中,一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的,可以在7-
47、10天之前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。[證據(jù)質(zhì)量:中],H PN最大獲益的適應(yīng)癥,問(wèn)題:對(duì)于具有PN適應(yīng)癥的患者(高風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良),住ICU第一周應(yīng)如何調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量?H1--根據(jù)專家共識(shí),我們建議使用方案以及營(yíng)養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營(yíng)養(yǎng)的功效達(dá)到最大化,同時(shí)減少腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。H2. 對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、需要PN支持的患者,我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡PN(≤20 kcal/kg/day 或能量需要目標(biāo)的80
48、%),以及充分的蛋白質(zhì)補(bǔ)充(≥ 1.2 g/kg/day)。[證據(jù)質(zhì)量:低],H PN最大獲益的適應(yīng)癥,問(wèn)題:成年危重癥患者在收住ICU第一周內(nèi)是否給予大豆油基礎(chǔ)的靜脈脂肪乳劑(IVFE)?給予新一代的靜脈脂肪乳劑(含中鏈甘油三酯[MCT],橄欖油[OO],魚(yú)油[FO],混合油類),是否比傳統(tǒng)大豆油基礎(chǔ)的脂肪乳劑更有優(yōu)勢(shì)?H3a. 危重病患者開(kāi)始PN的第一周,我們建議暫緩或限制大豆油基礎(chǔ)的靜脈脂肪乳劑輸注,如果考慮必需脂肪酸缺乏,其
49、最大補(bǔ)充劑量為100g/每周(常分2次補(bǔ)充)。[證據(jù)質(zhì)量:非常低]H3b.新一代的IVFE比大豆油基礎(chǔ)的IVFE對(duì)預(yù)后具有更好影響;但是,鑒于美國(guó)這類產(chǎn)品的缺乏,故尚不能做出任何推薦意見(jiàn)。根據(jù)專家意見(jiàn),一旦這類脂肪乳劑(SMOF, MCT, OO, FO)在美國(guó)上市,建議在有PN適應(yīng)癥的重癥患者使用。,H PN最大獲益的適應(yīng)癥,問(wèn)題:標(biāo)準(zhǔn)商品化的PN(預(yù)混合的PN制劑)比配置的PN混合液更有優(yōu)勢(shì)嗎?H4. 根據(jù)專家共識(shí),標(biāo)準(zhǔn)商品
50、化的PN制劑(多腔袋)與配置PN液相比,未見(jiàn)任何影響ICU患者臨床結(jié)局的優(yōu)勢(shì)。問(wèn)題:成年ICU患者預(yù)期的血糖控制目標(biāo)是多少?H5.我們推薦綜合ICU患者的血糖控制目標(biāo)在:140–180 或 150–180 mg/dl;特殊患者(心血管術(shù)后,顱腦損傷)可能有超出指南的不同推薦。[證據(jù)質(zhì)量:中]問(wèn)題:成年ICU患者腸外支持是否應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺?H6. 我們推薦危重病患者腸外營(yíng)養(yǎng)期間無(wú)需常規(guī)補(bǔ)充谷氨酰胺。[證據(jù)質(zhì)量:中]問(wèn)題
51、:接受PN支持的患者向EN過(guò)渡期間,如EN量逐漸增加,何時(shí)應(yīng)終止PN?H7. 根據(jù)專家共識(shí),當(dāng)EN耐受性提高,達(dá)到目標(biāo)能量60%以上時(shí),我們建議經(jīng)PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。,I 呼吸衰竭,I1、我們建議,對(duì)于ICU內(nèi)急性呼吸衰竭患者,不使用特殊配制的高脂低糖營(yíng)養(yǎng)配方,用于調(diào)節(jié)呼吸商以減少二氧化碳的產(chǎn)生(注意勿與第E3條混淆)。(證據(jù)級(jí)別:極低)I2、依據(jù)專家共識(shí),對(duì)于急性呼吸衰竭的患者,建議給予低容量高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
52、以限制液體入量(特別是容量負(fù)荷較高的患者)。I3、依據(jù)專家共識(shí),建議密切監(jiān)測(cè)血磷,必要時(shí)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充磷酸鹽,J 腎功能衰竭,J1、依據(jù)專家共識(shí),對(duì)于急性腎功能衰竭或者急性腎損傷的ICU患者,建議使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方,推薦每日給予1.2-2g/kg的蛋白和25-30kcal/kg的熱卡。如果存在明顯的電解質(zhì)紊亂,可考慮使用電解質(zhì)結(jié)構(gòu)比合適的腎衰專用營(yíng)養(yǎng)配方。J2、我們推薦,對(duì)于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供給,最大可到每日2.
53、5g/kg。對(duì)于腎功能不全的患者,不應(yīng)該通過(guò)限制蛋白攝入的手段來(lái)減少透析治療。(證據(jù)級(jí)別:極低),K 肝功能衰竭,K1、依據(jù)專家共識(shí),建議對(duì)于肝硬化和肝衰竭的患者,由于腹水、血管內(nèi)容量減少、水腫、門脈高壓和低蛋白血癥多重因素的影響,在用預(yù)測(cè)公式計(jì)算能量和蛋白時(shí),使用干體重或者正常體重來(lái)替代目前體重。肝衰竭患者不建議限制蛋白攝入,具體可參考其他重癥患者的營(yíng)養(yǎng)方案(見(jiàn)C4)。K2、依據(jù)專家共識(shí),對(duì)于ICU內(nèi)急性或者慢性肝病患者,在實(shí)施營(yíng)
54、養(yǎng)治療時(shí)優(yōu)先給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。K3、依據(jù)專家共識(shí),對(duì)于ICU內(nèi)急性或者慢性肝病患者,建議給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。目前沒(méi)有證據(jù)表明,對(duì)于已經(jīng)接受一線藥物(作用于腸道內(nèi)的抗生素和乳果糖等)治療的肝性腦病患者改用支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)配方可以改善其昏迷程度。,L 急性胰腺炎,L1a、依據(jù)專家共識(shí),建議急性胰腺炎患者啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度來(lái)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療。由于急性胰腺炎病情變化快,建議反復(fù)重新評(píng)估是否能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及是否需要制定特殊的營(yíng)養(yǎng)治療
55、方案。L1b、我們建議,對(duì)于輕型急性胰腺炎患者,無(wú)需額外制定特殊的營(yíng)養(yǎng)治療方案,只要患者能夠耐受,逐漸增加經(jīng)口進(jìn)食量即可。如果7天內(nèi)發(fā)生了一些無(wú)法預(yù)計(jì)的并發(fā)癥,或者增加經(jīng)口進(jìn)食量后患者不能耐受,則應(yīng)該考慮制定特殊的營(yíng)養(yǎng)治療方案。(證據(jù)級(jí)別:極低)L1c、我們建議,中重度急性胰腺炎患者放置鼻空腸管,啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)以滋養(yǎng)性的速度,并在容量復(fù)蘇完成后(入院24-48小時(shí)后)盡快達(dá)到目標(biāo)量。(證據(jù)級(jí)別:極低),L 急性胰腺炎,L2、我們
56、建議,對(duì)于重癥急性胰腺炎患者,啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方。雖然重癥急性胰腺炎使用免疫增強(qiáng)配方可能很有前途,但是目前仍然缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持這一觀點(diǎn)。(證據(jù)級(jí)別:極低)L3a、我們建議,對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。(證據(jù)級(jí)別:低)L3b、我們建議,對(duì)于重癥急性胰腺炎患者,行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)胃管或空腸管都是可行的,耐受情況和臨床預(yù)后沒(méi)有差異。(證據(jù)級(jí)別:低),L 急性胰腺炎,L4、依據(jù)專家共識(shí),建議不
57、能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的中到重度急性胰腺炎患者,應(yīng)該采取一些措施提高患者的耐受程度。L5、我們建議,重癥急性胰腺炎患者早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)添加益生菌。(證據(jù)級(jí)別:低)L6、依據(jù)專家共識(shí),建議對(duì)于不適合行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者,起病一周后應(yīng)考慮給予腸外營(yíng)養(yǎng)。(證據(jù)級(jí)別:低),M 外科疾病,創(chuàng)傷M1a、我們建議,與其他重癥患者相似,對(duì)于外傷后早期(24-48小時(shí)內(nèi))患者,只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,早期給予高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(證據(jù)級(jí)別:極低)
58、M1b、我們建議,嚴(yán)重外傷患者可以考慮給予含有精氨酸和魚(yú)油等免疫調(diào)節(jié)配方的營(yíng)養(yǎng)制劑。(證據(jù)級(jí)別:極低)顱腦創(chuàng)傷M2a、我們推薦,與其他重癥患者相似,外傷后早期(24-48小時(shí)內(nèi))只要患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,建議立即啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(證據(jù)級(jí)別:極低)M2b、依據(jù)專家共識(shí),建議對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者,在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中添加含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)制劑或者EPA/DHA。,M 外科疾病,腹部開(kāi)放性損傷M3a、依據(jù)專家共識(shí),對(duì)于無(wú)腸道損傷的腹部外傷
59、患者建議早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(外傷后24-48小時(shí))。M3b、依據(jù)專家共識(shí),腹部開(kāi)放性損傷患者每升滲出液中會(huì)損失15-30克蛋白,須相應(yīng)給予補(bǔ)充。能量需求量的制定和其他ICU患者相同(見(jiàn)A節(jié))。,M 外科疾病,燒傷M4a、依據(jù)專家共識(shí),對(duì)于胃腸道功能正常且飲食量不足以滿足能量需求的燒傷患者,應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于不適合或者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者,才給予腸外營(yíng)養(yǎng)。M4b、依據(jù)專家共識(shí),建議如果條件允許,每周重復(fù)一次用間接測(cè)熱法評(píng)估患者能量
60、需求。M4c、依據(jù)專家共識(shí),建議燒傷患者每日應(yīng)給予1.5-2g/kg蛋白。M4d、依據(jù)專家共識(shí),只要情況允許,燒傷患者應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(傷后4-6小時(shí))。,N 膿毒癥,N1、依據(jù)專家共識(shí),建議重癥患者在確診嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克后,一旦完成復(fù)蘇以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后(24-48h內(nèi)),開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 N2、我們建議,無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度高低,對(duì)于急性期的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者,早期不單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外聯(lián)
61、合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(證據(jù)級(jí)別:極低) N3、我們目前不能作出關(guān)于硒、鋅和抗氧化添加劑在膿毒癥中使用的推薦意見(jiàn),因?yàn)橄嚓P(guān)研究尚有爭(zhēng)議。(證據(jù)級(jí)別:中) N4、根據(jù)專家共識(shí),我們建議膿毒癥的早期提供營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)( 10-20kcal/h,每天最多500kcal ),在24-48h耐受之后,在一周內(nèi)增加至80%以上的目標(biāo)量。我們建議補(bǔ)充1.2-2g蛋白質(zhì)/ kg /天。N5. 我們認(rèn)為,免疫
62、調(diào)節(jié)配方不能常規(guī)用于嚴(yán)重膿毒癥患者。(中等級(jí)別證據(jù)),O 大手術(shù)后,O1、依據(jù)專家共識(shí),建議對(duì)所有ICU術(shù)后患者常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(例如NRS-2002或NUTRIC評(píng)分),且傳統(tǒng)的內(nèi)臟蛋白水平(血清白蛋白,前白蛋白,和轉(zhuǎn)鐵蛋白)不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的指標(biāo)。O2.、我們建議,如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可行,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),因?yàn)槠漕A(yù)后優(yōu)于使用單獨(dú)腸外和腸內(nèi)腸外聯(lián)用患者。(證據(jù)級(jí)別:極低)O3、我們建議,對(duì)外科ICU術(shù)后需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患
63、者,可常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。(證據(jù)級(jí)別:中-低),O 大手術(shù)后,O4、我們建議,對(duì)于大多數(shù)困難術(shù)后的患者,如頑固性腸梗阻、腸吻合、開(kāi)放性腹部損傷和需要的升壓藥維持血流動(dòng)力學(xué)的患者,給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。每個(gè)患者應(yīng)根據(jù)安全性和臨床判斷行個(gè)體化處理。(證據(jù)級(jí)別:低-極低)O5.、依據(jù)專家共識(shí),建議上消化道大手術(shù)后且不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者,應(yīng)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)(僅在預(yù)計(jì)治療時(shí)間≥7天)。腸外營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)在術(shù)后立即使用,而應(yīng)延遲5-7天,除非存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。
64、O6、根據(jù)專家共識(shí),建議在啟動(dòng)術(shù)后進(jìn)食時(shí),可進(jìn)食能耐受的固體食物,不必以清質(zhì)流食作為術(shù)后第一餐。,P 慢性危重病,P1、依據(jù)專家共識(shí),建議慢性重癥患者(機(jī)械通氣時(shí)間>6天,持續(xù)性器官功能障礙,ICU留滯>21天),應(yīng)給予積極的高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如果可行,給予運(yùn)動(dòng)治療。,Q 肥胖患者,Q1、依據(jù)專家共識(shí),建議對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的ICU內(nèi)肥胖患者,在入住ICU后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Q2、依據(jù)專家共識(shí),建議對(duì)I
65、CU內(nèi)肥胖患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí),除了常規(guī)參數(shù)外,還應(yīng)關(guān)注反應(yīng)代謝綜合征的生物標(biāo)志物,評(píng)估基礎(chǔ)疾病和判斷炎癥水平。Q3、依據(jù)專家共識(shí),建議ICU內(nèi)肥胖患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí),需關(guān)注會(huì)導(dǎo)致肥胖相關(guān)心血管事件和死亡率增加的情況,如向心性肥胖、代謝綜合征、骨骼肌減少癥、BMI>40、SIRS和其它合并癥。,Q 肥胖患者,Q4、依據(jù)專家共識(shí),建議ICU內(nèi)肥胖患者可行高蛋白低熱量喂養(yǎng),從而保持無(wú)脂體重,動(dòng)員儲(chǔ)存的脂肪,并使過(guò)度營(yíng)養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥最
66、小化。Q5、依據(jù)專家共識(shí),建議對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)不應(yīng)超過(guò)間接測(cè)熱法得出的預(yù)計(jì)需要量的65%-70%。如果間接測(cè)熱法不可用,建議使用以體重為基礎(chǔ)的估算公式,BMI在30-50的患者,11-14 Kcal/kg(實(shí)際體重)/天,BMI>50的患者,22-25千卡/kg(理想體重)/天。我們建議BMI 30-40的患者,蛋白質(zhì)為2.0g /kg(理想體重)/天,BMI≥40的患者,蛋
67、白質(zhì)為2.5g/kg(理想體重)/天,Q 肥胖患者,Q6、依據(jù)專家共識(shí),建議對(duì)于ICU內(nèi)成人肥胖患者,如果可行,則使用低熱量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方,同時(shí)減低熱氮比。盡管肥胖患者存在免疫反應(yīng)超常,提示使用含免疫調(diào)節(jié)配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能有益,但是目前缺乏研究數(shù)據(jù),故不能給出意見(jiàn)。Q7、依據(jù)專家共識(shí),建議對(duì)于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的肥胖重癥患者,額外增加對(duì)高血糖,高脂血癥,高碳酸血癥,容量過(guò)負(fù)荷和肝臟脂肪堆積等情況是否惡化的評(píng)估。Q8、依據(jù)專家共識(shí),建
68、議對(duì)于既往有減肥手術(shù)史的ICU內(nèi)患者,補(bǔ)充維生素B1應(yīng)優(yōu)先于靜脈補(bǔ)充含糖液體和營(yíng)養(yǎng)治療。 此外,也需考慮評(píng)估和治療維生素和微量元素缺乏,如鈣、維生素B1、維生素B12、脂溶性維生素(A、D、E、K)、葉酸、鐵、硒、鋅、銅等。,R 終末期營(yíng)養(yǎng)治療,R1、依據(jù)專家共識(shí),建議對(duì)于救治無(wú)望或生命終末期的患者,人工營(yíng)養(yǎng)不是必需的。是否給予人工營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該基于研究證據(jù),最佳實(shí)踐,臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷,與患者、家屬及代理人充分溝通后的意見(jiàn),并尊重患者
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