先兆子癇和子癇病人的麻醉處理

1、先兆子癇和子癇病人的麻醉處理,李俊,,先兆子癇：流行病學,發(fā)病率一般為 5-7%.不同人群可有很大變化依然是母親死亡的主要原因.母親死亡的主要原因.U.S. (1987-90).PIH: 17.6% 母親死亡, 死亡原因的第三位先兆子癇 9.4%; 子癇 7.4%墨西哥 (1990-95).PIH: 26% 死亡 (2204), 第二位死因在大多數(shù)發(fā)達地區(qū)和醫(yī)療條件良好地區(qū): 46% 死亡,2024/3/20,先兆子癇和

2、子癇的麻醉處理,2,妊娠期高血壓：分類,妊娠誘發(fā)的高血壓.高血壓不伴隨蛋白尿/水腫.先兆子癇.輕度重度子癇并存高血壓: 原先存在或持續(xù)高血壓.因妊娠加重的高血壓疊加的先兆子癇（superim.posed preeclampsia）疊加的子癇（superimposed eclampsia）一過性高血壓: 發(fā)生于妊娠后三月，輕度.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,3,先兆子癇: 定義,高血壓.> 1

3、40/90.相對 ? 不再有診斷意義.蛋白尿.> 300 mg/24 hs 或者 ? 1+ on urine dipstick對診斷并非必須; 可能發(fā)生較晚水腫 (非體位性的).很常見且難以量化，故很少有確定或否定診斷的意義,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,4,重度先兆子癇的診斷標準,SBP > 160 mm HgDBP > 110 mm Hg蛋白尿 > 5 g/24°或3

4、-4+ on dipstick少尿 < 500 cc/24°? 血清肌酐肺水腫或紫紺,CNS 癥狀 (頭痛, 視力改變)腹 (RUQ) 痛HELLP的其他征象溶血? 肝酶血小板減少IUGR or oligohydramnios,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,5,先兆子癇: 危險因素,未產(chǎn)婦 (or, more correctly, primipaternity)慢性腎臟疾病血管素原基

5、因（Angiotensinogen gene）T235慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipid antibody syndrome）多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者年齡 > 40 歲非洲-美洲種族糖尿病,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,6,病因?qū)W及預防1,病因未明.有多種學說:基因說免疫學說營養(yǎng)素不足說 (calcium, magnesium, zinc)補充營養(yǎng)未能證

6、明有效胎盤原因說 (缺血),2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,7,病因?qū)W及預防2,大多數(shù)存在的缺陷是前列環(huán)素/血栓素相對不足正常情況下 (即非先兆子癇者)，前列環(huán)素增加8-10倍，而血栓素僅少量增加 .前列環(huán)素的有益效果占優(yōu)勢.擴血管, ? 減少血小板凝聚, ? 子宮張力在先兆子癇,血栓素的作用占優(yōu)勢 .? 血栓素 (來自血小板，胎盤).? 前列環(huán)素 (來自內(nèi)皮，胎盤).,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉

7、處理,8,先兆子癇的預防1: Aspirin,阿司匹林已廣泛用于 ? 血栓素產(chǎn)生為目的的治療.CLASP 研究, 1994, 多中心r, 隨機.CLASP 協(xié)作組, Lancet 1994;343:619-299364 婦女, PIH or IUGR ，or 有 PIH or IUGR 危險因素每日60 mg ASA . vs. 安慰劑PIH的發(fā)生輕度減少 (12%) 　早產(chǎn)輕度減少: 20 vs 22%新生兒結(jié)局無差別

8、,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,9,先兆子癇的預防2: Aspirin,NIH 高危病人研究, 隨機, 60 mg/日 aspirin 與 安慰劑.Caritis, et al., N Engl J Med 1998;338:701-5 孕前 DM (471 patients)慢性高血壓 (774 patients)多胎妊娠 (688 patients)既往先兆子癇歷史 (606 patients)任

9、何小組或小組的集合，先兆子癇的發(fā)展均無減少.圍產(chǎn)期死亡，早產(chǎn), IUGR, 母親或胎兒出血并發(fā)癥均無差別 .,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,10,先兆子癇：機理,時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機理是：全內(nèi)皮細胞功能障礙Redman:內(nèi)皮細胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時

10、更為嚴重認為炎性刺激的來源是: 胎盤,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,11,病理生理學：心血管1,在嚴重先兆子癇，有典型循環(huán)高動力狀態(tài)：正常-高 CO, 正常-中. 高 SVR, 正常的 PCWP 和 CVP.盡管充盈壓正常, 血管內(nèi)容量仍然減少 (在嚴重 PIH ，30-40% ).其表現(xiàn)的變異取決于既往的治療和疾病的嚴重程度與病程.身體總含水量增加 (全身水腫).,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,

11、12,病理生理學：心血管2,先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向, 產(chǎn)后進一步降低:膠滲壓:產(chǎn)前產(chǎn)后正常妊娠:22 mm Hg17 mm Hg先兆子癇:18 mm Hg14 mm Hg,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,13,病理生理學,呼吸:氣道水腫; 應(yīng)用較小的氣管導管 (6.5)? 肺水腫危險; 70% 產(chǎn)后腎:腎血流 & GFR 下降由于 ?

12、 血漿容量或腎動脈痙攣，可導致腎衰由于腎小球病變可導致蛋白尿小球毛細血管內(nèi)皮腫脹 w/sub 內(nèi)皮蛋白沉積( endothelial protein deposits)產(chǎn)后腎功能迅速恢復,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,14,病理生理學：肝臟,RUQ 疼痛嚴重.重要表象, 尤其是當伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹、 periportal 出血、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30% )約 20% 嚴重先兆子癇發(fā)生HELLP

13、綜合征.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,15,病理生理,凝血過程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強.血小板減少常見, 但僅 10% 不到病人血小板計數(shù) < 100,000.可發(fā)生DIC, 特別是伴有胎盤剝脫時.神經(jīng)病學:癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐 .通常存在反射過強 .可發(fā)生子癇性抽搐 even w/out ??BP.可能原因: 高血壓腦病，腦水腫，腦內(nèi)血栓形成，出血，血管痙,2024/3/20

14、,先兆子癇和子癇的麻醉處理,16,產(chǎn)科處理,經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩” （stabilize and deliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學處理:當胎兒 < 34 wks：應(yīng)用激素 48 hours抗高血壓，維持 DBP < 105-110硫酸鎂預防抽搐監(jiān)測液體平衡, I/O, 每日體重, 癥狀, 反射, HCT, plts, LFT’s, 蛋白尿加速分娩的指征:胎窘? BP despite aggressive Rx終

15、末器官功能惡化發(fā)生 HELLP 綜合征，或加重發(fā)生子癇,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,17,抗高血壓治療,減少肺水腫或腦出血的發(fā)生最近研究顯示，收縮壓的降低子癇發(fā)生54%發(fā)生腦出血的產(chǎn)婦死亡,均有收縮壓>155mmHg,僅12%舒張壓>105mmHg.極少需要使用有創(chuàng)監(jiān)測,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,18,抗高血壓治療,急性期控制最常用: 肼苯噠嗪, 拉貝洛爾.Nifedipin

16、e 可以使用, 但當與硫酸鎂同時使用時可能意外地發(fā)生低血壓.對于難以控制的高血壓: 可以使用硝酸甘油或硝普鈉.硝普鈉;用量和時程應(yīng)予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒通常需要有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測ACE抑制劑對胎兒有不利影響，為禁用.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,19,抽搐的預防和治療,硫酸鎂與苯妥英鈉用于先兆子癇的預防的比較. Lucas, et al., N Engl J Med 1995;333:201

17、-5.2138 病人(75% 有輕度 PIH).母親和胎兒后果相似 ，但苯妥英鈉組有10 例抽搐 (MgSO4組為0).Mg 與安定 & Mg 與苯妥英鈉用于預防癲癇伴反復抽搐病人的比較 . Eclampsia Trial Collaborative Group, Lancet 1995;345:1455Mg 組病人比安定組或苯妥英鈉組病人抽搐發(fā)作的可能性分別減少 52% 或 67

18、%.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,20,抽搐的預防,有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于：子癇病人抽搐的治療.嚴重先兆子癇病人抽搐的預防.硫酸鎂在預防輕度先兆子癇的作用較不明晰.尚需要等待大宗前瞻性隨機的和安慰劑對照的研究.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,21,硫酸鎂1,硫酸鎂有多種功效; 其控制抽搐的機制尚不清楚.NMDA (N-甲基-D-天冬氨酸鹽) 拮抗劑.血管擴張劑.在先兆子癇病人多普勒超聲圖

19、上顯示大腦 parenchymal 血管擴張增加前列環(huán)素釋放.潛在的副作用:用量過大所致的毒性作用 (呼吸，心臟).? 出血.? 出血引起的低血壓的嚴重程度.? 子宮收縮力.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,22,硫酸鎂2,經(jīng)腎臟排出.先兆子癇發(fā)展為腎衰的傾向.監(jiān)測血鎂水平：經(jīng)常性臨床上觀察 (膝反射)或每6-8小時測血鎂一次 .治療水平l:4-7 meq/L膝反射消失水平:8-10 meq/L

20、呼吸抑制:10-15 meq/L呼吸麻痹:12-15 meq/L心臟停止:25-30 meq/L鎂中毒的處理:停硫酸鎂, IV 鈣劑, 氣道處理.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,23,子癇的處理,驚厥通常為短陣的.必要時,給小劑量巴比妥或苯二氮卓類 (STP, 50 mg, 或咪唑安定, 1-2 mg)并面罩給氧.如驚厥持續(xù)或病人無呼吸，行快速誘導、壓迫環(huán)狀軟骨下氣管插管術(shù).一旦病人蘇醒、肌松

21、藥作用消退、并已用硫酸鎂，即行拔管.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,24,先兆子癇病人分娩鎮(zhèn)痛的麻醉目標,建立和維持血流動力學穩(wěn)定 (控制高血壓、避免低血壓).提供優(yōu)良的分娩鎮(zhèn)痛.預防先兆子癇并發(fā)癥：顱內(nèi)出血腎衰肺水腫子癇能迅速提供C/S麻醉.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,25,先兆子癇病人區(qū)域性分娩鎮(zhèn)痛的益處1,減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.有益的血流動力學作用: 血壓降低2

22、0% 而 SVR下降很少 &維持 CI不變.Newsome, Anes Anal 1986;65:31-6Doppler 血流測定顯示：對非先兆子癇病人硬膜外鎮(zhèn)痛 降低 子宮動脈S-D 流率 ?25% .Ramos-Santos, et al., Obstet Gynecol 1991;77:20-6? 血管阻力 & 減輕血管痙攣,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,26,先兆子癇病人區(qū)域性分娩鎮(zhèn)

23、痛的益處2,在嚴重先兆子癇明病人，硬膜外鎮(zhèn)痛 ? 絨毛血流 77% 而不伴母親 ?BP or FHR 異常.Jouppila, et al., Obstet Gynecol 1982;59:158-61.大宗 (385) 先兆子癇病人; 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 vs. PCIA 度冷丁. FHR or C/S均無? 產(chǎn)鉗率僅見于 0.125% 布比卡因輸注組在 PCIA 組：? 增加納洛酮的使用, ? 臍動脈 pH, ? 1 min

24、 Apgar評分,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,27,部位麻醉與先兆子癇,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最重要優(yōu)點之一是 提供迅速開始緊急剖腹產(chǎn)麻醉的途徑 .既往人們關(guān)心先兆子癇病人C/S 再次應(yīng)用部位麻醉鎮(zhèn)痛.在有容量緊縮的病人中因交感神經(jīng)切除可能導致嚴重 ? BP . 部位阻滯時因過渡輸液有肺水腫危險.處理? BP而應(yīng)用縮血管藥帶來的危險 .,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,28,嚴重先兆子癇病人C/S應(yīng)用

25、部位麻醉 vs. 全身麻醉 1,全麻l vs. 脊麻 (CSE) vs.硬膜外Wallace, et al., Obstet Gynecol 1995;86:193-9前瞻性, 隨機研究.所有以上麻醉均被安全應(yīng)用.避免喉鏡操作時?? BP 的措施：術(shù)前應(yīng)用 肼苯噠嗪;插管前即刻IV NTG & 利多卡因.部位麻醉時避免? BP 的措施：麻醉前 1000 cc LR 液體負荷 & SBP ? 100時靜注麻黃素

26、 5 mg .,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,29,嚴重先兆子癇病人C/S應(yīng)用部位麻醉 vs. 全身麻醉2,部位麻醉組BP僅在切皮時比全麻組低 20% ; 最低血壓無差別.部位麻醉組病人多接受 800 cc 靜脈輸液.2200 cc vs. 1500 cc為無合并肺水腫嬰兒的結(jié)局相似.告誡: 病例為非緊急的; 沒有一例為非可靠 FHR 圖.在緊急情況下，全麻誘導前可能沒有足夠時間控制高血壓 .,2024/3

27、/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,30,硬膜外與脊麻用于嚴重先兆子癇病人剖腹產(chǎn),Hood, et al., Anesthesiology 1999;90:1276-82回顧性性資料.術(shù)中最低血壓無區(qū)別.總麻黃素使用量小，且無差別.脊麻組多輸液400 cc .無肺水腫歸因于術(shù)中輸液母嬰結(jié)局相似.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,31,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與全麻的比較1,對于無緊急情況的嚴重先兆子癇病人，許

28、多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.對于緊急病例，認為脊麻也屬安全.這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,32,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與全麻的比較2,在產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險: 可能導致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥, 后者僅在先兆子癇病人中惡化.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,33,先兆子癇病人應(yīng)

29、用部位麻醉與血小板計數(shù)1,在對先兆子癇病人實施部位阻滯之前，建議檢查血小板計數(shù).對于先兆子癇病人實施部位麻醉時沒有安全的最低血小板計數(shù)數(shù)值.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實施部位麻醉的禁忌癥.在沒有上述征兆時, 大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計數(shù) >100K時選用部位麻醉,；許多人在plt計數(shù)80-100K選用；但<80K 時也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,34,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

30、與血小板計數(shù)2,當面對 病人plt 計數(shù)< 100K選部位阻滯時, 最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常 .用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標是不可信的，現(xiàn)已不用.低劑量 阿斯匹林 不是先兆子癇病人選用部位麻醉的禁忌癥.CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的婦女行硬膜外阻滯無任何出血并發(fā)癥.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,35,先兆子癇病人實施全麻的危險性,氣道水腫常見.誘導前強制性

31、迅速復查氣道.水腫可在疾病過程的任何時候出現(xiàn)或加重.舌 ，面部, 喉頭喉鏡操作和插管可 ? 嚴重 ?BP.拉貝洛爾 & 硝甘（NTG ）常用.芬太尼 (2.5 mcg/kg), 阿芬太尼 (10 mcg/kg), 利多卡因可用于減輕心血管反射.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,36,先兆子癇病人實施全麻的危險性,硫酸鎂 強化去極化和非去極化肌松藥的作用.不宜行預箭毒化.琥珀膽堿的初量不減少.神經(jīng)肌肉

32、阻滯應(yīng)被監(jiān)測并于術(shù)畢確切翻轉(zhuǎn).,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,37,先兆子癇病人的有創(chuàng)監(jiān)測,一般在有并發(fā)癥的病人才應(yīng)用.少尿且對中度液體負荷試驗 (500 cc LR X 2)無反應(yīng).肺水腫.難以控制的高血壓.可能有 CO增加 or SVR增加 在PIH,CVP 和 PCWP之間相關(guān)性差.然而, 在大多數(shù)醫(yī)學中心麻醉醫(yī)師先實施 CVP 并跟蹤趨勢 .不應(yīng)根據(jù)某一個數(shù)據(jù)就武斷地進行液體治療如果反應(yīng)不佳,

33、即插入 PA 導管.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,38,結(jié)論1,先兆子癇是妊娠期嚴重的多器官系統(tǒng)損傷，至今我們對它仍遠沒有徹底了解.它以全身內(nèi)皮細胞功能失調(diào)為特征.病因仍然不明.無有效的預防措施.,2024/3/20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,39,結(jié)論2,分娩是唯一的有效醫(yī)療措施.現(xiàn)已證明硫酸鎂是預防和治療子癇的最好的藥物.硬膜外鎮(zhèn)痛用于減輕分娩疼痛 ，以及部位麻醉用于C/S 有諸多好處，并被優(yōu)先選用.,2