先兆早產(chǎn) ppt課件

1、先兆早產(chǎn),婦產(chǎn)科急診 張偉 2016年1月7號(hào),先兆早產(chǎn),1、基本概念 2、分類3、高危因素4、病因5、發(fā)病機(jī)制6、治療7 、預(yù)防8 、護(hù)理措施,基本概念,早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周（196-258日）胎兒娩出稱為早產(chǎn)。此時(shí)娩出新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重為1000-2499g。近年來由于早產(chǎn)兒治療和監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)步，其生存率明顯提高，傷殘率下降。國外學(xué)者建議將早產(chǎn)定義時(shí)間上限提前到妊娠20周或24周。,分類,1

2、、自發(fā)性早產(chǎn):最常見，約占45%。機(jī)制孕酮撤退;縮宮素作用；蛻膜活化。2、未足月胎膜早破早產(chǎn)：營養(yǎng)不良；宮頸功能不全；宮內(nèi)感然等。3、治療性早產(chǎn)：因母體或胎兒健康，未滿37周采取引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠。常見：子癇前期、胎兒窘迫等。,高危因素,1．晚期流產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史的孕婦早前次早產(chǎn)史和產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是沒有早產(chǎn)史孕婦的孕婦6~8倍。 2． 宮頸手術(shù)史及宮頸機(jī)能不全：宮頸錐切、LEEP術(shù)后、反復(fù)人工流產(chǎn)擴(kuò)張宮頸、子宮畸形等病史者

3、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。孕婦有宮頸機(jī)能不全，或妊娠期14-28周，宮頸長度<30mm者，早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)率增加。 3． 多胎妊娠，一般雙胎妊娠早產(chǎn)率為50%，三胎為75%。 4． 生殖道炎癥，如細(xì)菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、衣原體感染、淋病、梅毒等。5． 泌尿系統(tǒng)感染、無癥狀菌尿。 6． 全身感染性疾病。7． 陰道出血。,高危因素,8． 羊水過多/過少者。9． 接受輔助生殖技術(shù)后妊娠者。10． 孕婦有

4、合并癥，如高血壓病、糖尿病、甲狀腺疾患、哮喘等。11． 有不良嗜好者如吸煙酗酒或吸毒者。 12． 孕婦35歲。 13． 體重指數(shù)40h/周。 14． 反復(fù)出現(xiàn)規(guī)則宮縮，如宮縮≥4次/h。 15． 妊娠22-34周，陰道后穹窿分泌物中胎兒纖維連接蛋白（fFN）陽性者。 16． 其他因素：如未常規(guī)孕期保健、流動(dòng)人口等。,病因,早產(chǎn)原因主要有四個(gè)方面：（1）炎癥，多發(fā)生于32周前

5、（40%）（2）底蛻膜出血（胎盤早剝）（40%）：可以發(fā)生在任何孕周；（3）子宮過度膨脹、宮頸機(jī)能不全（10%）（雙胎，羊水過多，子宮畸形等）；（4）內(nèi)分泌變化導(dǎo)致分娩過早發(fā)動(dòng)：多發(fā)生在32周后（25%），提前激活了胎兒下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)。,發(fā)病機(jī)制,臨床研究證實(shí)24~28周的早產(chǎn)90%以上與感染有關(guān)，30周前的早產(chǎn)80%的是由于感染所致，而34~36周的早產(chǎn)因感染所致者只占到15%,宮內(nèi)感染主要有四條途徑,①由下生殖道上行

6、性感染;②通過血行傳播途徑經(jīng)胎盤擴(kuò)散;③由腹腔經(jīng)輸卵管逆向播散;④侵入性操作,如羊膜腔穿刺、經(jīng)皮胎兒血取樣、絨毛取樣、臍血穿刺等。其中經(jīng)陰道、宮頸的上行感染為主要途徑。病原菌主要是細(xì)菌，多數(shù)病原菌來源于陰道，主要病原菌為：B族鏈球菌、大腸桿菌、尿素原體、類桿菌屬、陰道加德納氏菌、梭形桿菌、和人型支原體等，多數(shù)是毒力相對(duì)較低的條件致病菌，病毒感染少見。,先兆早產(chǎn),（1）妊娠在28～37周;（2）胎膜完整;（3）子宮收縮規(guī)則或不規(guī)則，伴

7、宮頸管進(jìn)行性縮短;,早產(chǎn)臨產(chǎn),（1）規(guī)律宮縮（20分鐘≥ 4次，或60分鐘≥ 8次），伴宮頸進(jìn)行性改變;(2)宮頸擴(kuò)張1cm以上, 宮頸縮短≥80%; (3)陰道流血；（4）對(duì)于早產(chǎn)臨產(chǎn)者即規(guī)律宮縮伴有宮口開大3cm以上的早產(chǎn)臨產(chǎn)者，早產(chǎn)一般是不可避免的。,治療,抑制宮縮（1）β2腎上腺素能受體興奮劑（2）硫酸鎂（Magnesium sulfate）（3）鈣通道阻斷劑（4）前列腺素抑制劑（5）縮宮素受體拮抗劑腎上腺皮質(zhì)

8、激素孕激素抗生素,（1）β2腎上腺素能受體興奮劑（Betamimetics）,研究顯示，β2腎上腺素能受體興奮劑可減少約1∕3的48小時(shí)內(nèi)的早產(chǎn)和7天內(nèi)的早產(chǎn)，其抑制宮縮作用明確。β2腎上腺素能受體興奮劑母體副作用相對(duì)較多，常見的有惡心、頭痛、低鉀、心動(dòng)過速、胸痛、長時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致高血糖，偶有發(fā)生肺水腫、心肌缺血等，長期應(yīng)用也可能會(huì)出現(xiàn)胎兒及新生兒的副作用如：心動(dòng)過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素、偶有腦室周圍出血等。禁忌癥：

9、明確的心臟病、心率不齊、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、羊絨炎等。應(yīng)用期間需監(jiān)測(cè)呼吸、心率、氧飽和度、電解質(zhì)、定期監(jiān)測(cè)空腹血糖等。,鹽酸利托君（安寶）,鹽酸利托君，又名鹽酸羥芐羥麻黃堿，為β - 擬交感神經(jīng)藥，屬于腎上腺素能β 2 受體激動(dòng)劑，主要作用位置是子宮肌層，通過與子宮平滑肌細(xì)胞膜上β 2 受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，細(xì)胞內(nèi) cAMP 濃度升高，降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣的濃度，使子宮平滑肌松弛。本化合物是美國 FDA20 年來批準(zhǔn)的唯一用于預(yù)防

10、早產(chǎn)的藥物。,安寶用量用法,1.靜滴：取本品100mg用500ml5%葡萄糖靜滴，初始劑量5滴/分，根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，最大35滴/分，宮縮抑制后持續(xù)滴注12小時(shí)，停止滴注前30分鐘改口服每4~6小時(shí)1次。靜滴輸液量每日不超過2000ml,以防肺水腫。2.口服：本品10mg（1片）。頭24小時(shí)內(nèi)通常口服劑量為每2小時(shí)10mg，此后每4～6小時(shí)10～20mg，每日總劑量不超過120mg。,安寶使用藥物反應(yīng),靜脈輸注常出現(xiàn)孕婦和胎兒心率

11、增加，還可有震顫惡心嘔吐頭痛紅斑及神經(jīng)過敏心煩意亂焦慮不適等?？诜绊戄^輕，可使母體心率略有增加，但對(duì)母體血壓及胎兒心律影響很小或無影響。10~15%的患者有震顫。其它少見的有惡心、皮疹、心律心率>120次/分，應(yīng)減滴速， >140次/分，應(yīng)停藥。,安寶使用注意事項(xiàng),1.本品禁用于妊娠不足20周和分娩進(jìn)行期（子宮頸擴(kuò)展大于4cm或開全80%以上）的孕婦。 2.本品對(duì)β2受體的激動(dòng)作用選擇性不強(qiáng)，它同時(shí)也作用于β1受體

12、，故可發(fā)生心悸、胸悶、胸疼和心律失常等反應(yīng)，反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)中斷治療。有嚴(yán)重心血管疾患的病人禁用。 3.本品可以升高血糖及降低血鉀，故糖尿病病人及使用排鉀利尿劑的病人慎用。本品能通過胎盤屏障使新生兒心率改變和出現(xiàn)低血糖，應(yīng)密切注意。 4.靜脈注射時(shí)，還可有震顫、惡心、嘔吐、頭痛和紅斑以及神經(jīng)過敏、心煩意亂、焦慮不適等不良反應(yīng)。口服還可有心率增加、心悸和震顫、惡心和顫抖、皮疹和心律失常等反應(yīng)。 5.與糖皮質(zhì)激素合用，可出現(xiàn)肺水腫，極嚴(yán)重

13、者可導(dǎo)致死亡。 6.溶液變色或出現(xiàn)沉淀或結(jié)晶，則不可再用。,安寶使用禁忌癥,分娩前有任何原因的大出血，特別是前置胎盤及胎盤剝?nèi)?（2）硫酸鎂（Magnesium sulfate）,硫酸鎂作為宮縮抑制劑應(yīng)用的時(shí)間很長，但Cochrane database 薈萃分析表明，同其他宮縮抑制劑一樣硫酸鎂不能減少早產(chǎn)的發(fā)生。建議在完成促胎兒肺成熟后應(yīng)該及時(shí)停用。近幾年的研究顯示硫酸鎂對(duì)于32周前的早產(chǎn)的應(yīng)用可以一定程度上減少新生兒的大運(yùn)動(dòng)腦癱的發(fā)

14、生。應(yīng)用期間監(jiān)測(cè)膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重癥肌無力、腎功能不全者禁用。關(guān)于硫酸鎂的用法，25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖100ml中，在30-60分鐘內(nèi)滴完。以后1-2g/h劑量維持，每日不超過30g。,硫酸鎂使用注意事項(xiàng),1)呼吸需大于16次/min，2)尿量需大于400ml/d，大于17ml/h,3)膝反射存在,4)如有鎂中毒，及時(shí)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注解毒。5)原發(fā)癥狀是否改善,硫酸鎂使用不良反應(yīng)：

15、,1 靜脈注射硫酸鎂常引起潮熱、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時(shí)可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個(gè)別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失。2 腎功能不全，用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達(dá)5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺反應(yīng)遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開始受抑制，血鎂濃度達(dá)6mmol/L時(shí)可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯，濃度進(jìn)一步升高，可使心跳停止。3 連續(xù)使用硫酸鎂可引起便秘，部分病人可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后

16、好轉(zhuǎn)。4 極少數(shù)血鈣降低，再現(xiàn)低鈣血癥。5 鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高血鎂癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象。6 少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫。,膝反射檢查方法,膝反射：反射中樞在腰髓第2～4節(jié)。①檢查方法：被檢查者仰臥位，檢查者左手托起雙下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲呈120°左右；或被檢查者坐位，一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，另一側(cè)下肢架于其上，小腿自然懸垂。檢查者用右手持叩診錘，輕叩髕

17、骨下方的股四頭肌腱。②正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展。,（3）鈣通道阻斷劑(Calcium channel blockers),最常用的治療早產(chǎn)的鈣通道阻斷劑是硝苯地平（nifedipine）。作用機(jī)制是抑制鈣通過平滑肌細(xì)胞膜上鈣通道重吸收。Cochrane database 綜述顯示鈣通道阻斷劑抑制宮縮的作用與β2腎上腺素能受體興奮劑類似，能一定程度減少早產(chǎn)和延長孕周。相比于β2腎上腺素能受體興奮劑硝苯地平的副作用少，對(duì)胎兒無明

18、顯副作用，對(duì)母體副作用相對(duì)輕微，主要有低血壓、頭暈、心動(dòng)過速、潮熱。禁忌癥：左心功能不全、充血性心衰。常用劑量：10mg口服，20 分鐘重復(fù)，達(dá)30mg或至宮縮抑制后，予10mg口服，q6h至48小時(shí)。應(yīng)用期間監(jiān)測(cè)血壓、心率等。,（4）前列腺素抑制劑（prostaglandin inhibitor）,用于治療早產(chǎn)的前列腺素抑制劑是吲哚美辛，非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。抑制宮縮的作用機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的產(chǎn)生。研究顯示吲哚美辛與

19、安慰劑相比，明顯減少48小時(shí)與7天內(nèi)的早產(chǎn)。吲哚美辛長期應(yīng)用可以導(dǎo)致羊水減少和動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合，一般應(yīng)用不超過72小時(shí)，32周后不建議使用。母體副作用：惡心、胃酸返流、胃炎等。 禁忌癥：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、哮喘。常用劑量：50-100mg 經(jīng)陰道/直腸給藥或口服，然后25mg/4h-6h。,（5）縮宮素受體拮抗劑（oxytocin-receptor antagonist）,阿托西班是一種選擇性縮宮素受體拮抗

20、劑，在歐洲應(yīng)用較廣泛。作用機(jī)制是競(jìng)爭性結(jié)合子宮平滑肌/ 蛻膜的縮宮素受體抑制縮宮素作用。研究結(jié)果顯示阿托西班抑制宮縮的作用與β2腎上腺素能受體興奮劑相似，能減少48小時(shí)內(nèi)和7天內(nèi)的早產(chǎn)。該藥對(duì)母兒的副作用輕微，但價(jià)格昂貴。,腎上腺皮質(zhì)激素,對(duì)于早產(chǎn)高危孕婦確有早產(chǎn)可能者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟是早產(chǎn)處理的規(guī)范，其對(duì)早產(chǎn)胎兒不僅能促胎肺成熟、還能減少腦室周圍出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。常用藥物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當(dāng)，應(yīng)用指征

21、：滿34周前的先兆早產(chǎn)孕婦或早產(chǎn)胎膜早破孕婦。具體應(yīng)用方法：倍他米松12mg　肌內(nèi)注射，24小時(shí)重復(fù)一次，共2次；地塞米松5~6mg　肌肉注射，Q12h，共4次。如果應(yīng)用時(shí)間超過兩周而孕周小于34周再次發(fā)生早產(chǎn)癥狀和危險(xiǎn)可以再用一個(gè)療程，但避免三個(gè)療程。,孕激素,近幾年的研究發(fā)現(xiàn)孕激素可以降低早產(chǎn)史孕婦再次妊娠時(shí)的早產(chǎn)率，也可以減少宮頸縮短（<15mm)34周前的早產(chǎn)率。應(yīng)用藥物有17α—羥孕酮或陰道用黃體酮。其作用機(jī)制可能是孕激

22、素能維持子宮靜止?fàn)顟B(tài)，減少子宮活動(dòng)度，部分抑制炎癥作用和維持宮頸粘液栓的作用。目前北大醫(yī)院也已經(jīng)開始應(yīng)用孕激素防治早產(chǎn)，其有一定的作用。,抗生素,對(duì)于胎膜完整的早產(chǎn)，預(yù)防性抗生素給藥不能預(yù)防早產(chǎn)，但對(duì)于明確感染的孕婦應(yīng)該積極應(yīng)用有效的抗生素，如無癥狀菌尿患者或GBS攜帶確有先兆早產(chǎn)宮縮者，對(duì)于早產(chǎn)胎膜早破孕婦應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素。選用敏感的抗生素，常用的有青霉素和或紅霉素聯(lián)合應(yīng)用。,先兆早產(chǎn)預(yù)防,孕前保健孕期保健宮頸環(huán)扎術(shù),孕前保健,提

23、前補(bǔ)充含有葉酸的微量元素，合理營養(yǎng)，盡量避免低齡或高齡妊娠（如35歲）；戒掉不良嗜好，如吸煙等；完成疫苗接種如風(fēng)疹、乙肝疫苗；防治生殖道感染，如有內(nèi)科疾病進(jìn)行相關(guān)的咨詢和處理。避免服用可能致畸的藥物。,孕期保健,精確核對(duì)孕周，可以通過早孕期超聲檢查確定胎齡，了解早產(chǎn)高危因素，避免長時(shí)間站立和工作時(shí)間過長,在保健中及時(shí)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的早產(chǎn)高危因素并及時(shí)處理，如監(jiān)測(cè)宮縮鑒別生理性和病理性宮縮、監(jiān)測(cè)宮頸長度、診治生殖道炎癥等。,宮頸環(huán)扎術(shù),宮頸機(jī)

24、能不全又稱宮頸內(nèi)口松弛，由于先天發(fā)育異?；蚝筇鞂m頸裂傷所致，主要表現(xiàn)為妊娠中期無痛性的妊娠物的排除，是晚期流產(chǎn)的主要原因和早產(chǎn)的原因之一。診斷方法有：依靠病史診斷（3次以上的晚期流產(chǎn)史）、非孕期7號(hào)宮頸擴(kuò)張棒無阻力通過和孕中期經(jīng)陰道超聲檢測(cè)宮頸長度<25mm（多次檢測(cè)）。診斷明確可以行宮頸環(huán)扎術(shù)，研究顯示對(duì)于預(yù)防早產(chǎn)有一定的價(jià)值，但是一定注意圍手術(shù)期的處理，預(yù)防感染。,護(hù)理措施,1.心理護(hù)理2.一般護(hù)理3.用藥期間的護(hù)理4

25、.飲食指導(dǎo)5.出院指導(dǎo),1.心理護(hù)理,初孕婦出現(xiàn)先兆早產(chǎn)的征兆后，由于知識(shí)缺乏，常會(huì)下意識(shí)地把一些相關(guān)的事情與早產(chǎn)聯(lián)系起來而產(chǎn)生自責(zé)感。由于妊娠結(jié)果的不可預(yù)知，常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，尤其是曾經(jīng)早產(chǎn)過且早產(chǎn)兒不能成活的孕婦，表現(xiàn)更加明顯，導(dǎo)致他們精神處于抑郁狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)積極給予安慰，用健康、樂觀的語言和心態(tài)去影響和開導(dǎo)她們，耐心解答孕婦疑問，盡量滿足合理要求，同時(shí)爭取丈夫、家人的配合，減輕孕婦的負(fù)疚感，以積極的心態(tài)接受保胎治療。也要

26、避免為減輕孕婦的負(fù)疚感而給予過于樂觀的保證。,2.一般護(hù)理,臥床休息為先兆早產(chǎn)處理有效方法之一。高危孕婦需絕對(duì)臥床，以左側(cè)臥位為宜，可減輕下腔靜脈的受壓力，增加回心血量，減少自發(fā)性宮縮，并可緩解子宮右旋狀態(tài)，增加子宮血液循環(huán)量，改善胎兒供氧及營養(yǎng)代謝，利于胎兒生長發(fā)育。避免誘發(fā)宮縮的活動(dòng)，如抬舉重物、性生活等，慎作肛查和陰道檢查等。,一般護(hù)理,保持會(huì)陰的清潔干燥，預(yù)防感染。保持環(huán)境安靜，病室空氣新鮮，做好相應(yīng)的生活護(hù)理。堅(jiān)持足夠的休

27、息和愉快的情緒，因精神緊張一方面可引起全身小血管收縮，導(dǎo)致血壓升高；另一方面緊張所致的睡眠障礙也可加重病情的進(jìn)展。每隔2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)胎心1次，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，定時(shí)觀察胎動(dòng)情況，密切觀測(cè)孕婦的生命體征及自覺癥狀。積極治療合并癥，防止早產(chǎn)的發(fā)生。,3.用藥期間的護(hù)理,先兆早產(chǎn)的主要治療為抑制宮縮，護(hù)理人員應(yīng)能明確具體藥物的作用和用法，并能識(shí)別藥物的副作用，以避免毒性作用的發(fā)生，并對(duì)患者做相應(yīng)的健康教育。,4.飲食指導(dǎo),飲食應(yīng)以高熱量、