成人液體療法

1、液體療法 Fluid Therapy,,,www.themegallery.com,Company Logo,Contents,www.themegallery.com,Company Logo,概述,體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能。,www.themegallery.com,Company

2、 Logo,體液組成和分布,www.themegallery.com,Company Logo,體液組成,血漿,間質(zhì)液,細胞內(nèi)液,www.themegallery.com,Company Logo,體液的總量及分布,不同年齡的體液分布(占體重%) 年齡 總量 血漿 間質(zhì)液 細胞內(nèi)液 足月兒 78 6 37 35 1歲 7

3、0 5 25 40 2-14歲 65 5 20 40 成人 55～65 5 10～15 40～45 年齡越小，體液總量相對愈多,變化的是間質(zhì)液血漿及細胞內(nèi)液保持相對恒定脂肪含水少,www.themegallery.com,Company Logo,體液的電解質(zhì)組成,(1)細胞外液

4、：Na+、Cl－、HCO3－為主，其中Na+占外液陽離子總量90％以上。⑵細胞內(nèi)液：以K + 、Mg2+ 、HPO42- 和蛋白質(zhì)等離子為主， K + 處于離解狀態(tài)。⑶新生兒生后數(shù)天內(nèi)血K + 、 Cl— 偏高，血Na+、 Ca2+、 HCO3- 偏低。,www.themegallery.com,Company Logo,體液平衡,www.themegallery.com,Company Logo,水的代謝,人體內(nèi)的體液通過四種途徑

5、排出體外。 1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35～40g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失

6、也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。,www.themegallery.com,Company Logo,水的代謝,4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3～5倍。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相

7、等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。,www.themegallery.com,Company Logo,電解質(zhì)的代謝,1、鈉離子(Na+)：細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉

8、的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5～6g，正常需要量也為4.5～6g。2、鉀離子(K+)：細胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞外進入細胞內(nèi)；細胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞內(nèi)移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3～5g，正常需要量也是此數(shù)值。,www.

9、themegallery.com,Company Logo,電解質(zhì)的代謝,3、氯離子(Cl-)：細胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細胞外液主要陰離子。在細胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。 結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體

10、，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。,www.themegallery.com,Company Logo,滲透壓,滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：①下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增

11、高時，經(jīng)過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。②腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。,www.themegallery.com,Company Logo,酸堿平衡,正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HC

12、O3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,www.themegallery.com,Company Lo

13、go,體液失衡,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,When a person loses more than 10% of their body fluids they can die.,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,定義：指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少，同時伴有不同程度的電解質(zhì)丟失。程度：指患病后的累積體液損失量，

14、即病前體重與診時體重之差。分輕、中、重度。性質(zhì)：指現(xiàn)在體液滲透壓的改變。分 ?等滲性脫水（Isotonic Dehydration）:最常見 ?低滲性脫水(Hypotonic Dehydration)：少見 ?高滲性脫水(Hypertonic Dehydration)：罕見,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,,脫水病因,①吐瀉液體丟失

15、增加 ②進食減少 ③不顯性失水增多,www.themegallery.com,Company Logo,急性胰腺炎的液體失衡,1.第三間隙的增大：a.腹腔及后腹膜大量滲出，胸膜腔反應(yīng)性積液。b.腸麻痹性梗阻時大量積液。2.惡心嘔吐喪失大量液體。3.發(fā)熱出汗喪失大量液體。,www.themegallery.com,Company Logo,脫水的判斷（程度）,www.themegallery.com,Company Logo,

16、脫水,皮膚彈性差，捏起后回縮時間延長。,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,眼窩凹陷，精神萎靡,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,等滲性脫水：水和電解質(zhì)成比例丟失。血 Na+在130-150 mmol/L之間。常由嘔吐、腹瀉、胃腸引流、短時期饑餓所致。特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化。,www.themegallery.com,Company

17、 Logo,脫水,低滲性脫水：電解質(zhì)損量失比水多。血Na﹤130mmol/L。多見于嚴(yán)重或長期腹瀉;補充非電解質(zhì)溶液過多;大量利尿后;營養(yǎng)不良并腹瀉。,www.themegallery.com,Company Logo,,水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,細胞外液明顯減少血容量減少脫水征明顯易出現(xiàn)休克,,細胞外液滲透壓降低,,腦細胞水腫頭痛、嗜睡抽搐昏迷,特點,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,高滲

18、性脫水：電解質(zhì)損失量比水少。血Na﹥150mmol/L。多見于病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱者;鈉鹽攝入過多;鈉排泄過少;損失水分過多;使用大量脫水劑。,www.themegallery.com,Company Logo,,水向細胞外轉(zhuǎn)移,細胞內(nèi)液明顯減少—細胞內(nèi)脫水：煩渴、高熱、煩躁不安肌張力增高、驚厥神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低—腦血管破裂出血、腦血栓,,細胞外液滲透壓升高,,細胞外液量部分補償—循環(huán)障礙不明顯在失

19、水量相同情況下，脫水癥較輕,特點,www.themegallery.com,Company Logo,脫水的判斷（性質(zhì)）,www.themegallery.com,Company Logo,低鉀血癥,病因 1.攝入不足 2.丟失過多（消化液丟失、利尿從腎 臟丟失） 3.其他途徑（燒傷、透析治療不當(dāng)） 4.鉀在細胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹）臨床表現(xiàn)為精神萎靡四肢肌

20、乏力，肌張力↓腱反射減弱或消失，嚴(yán)重遲緩性癱瘓，呼吸肌麻痹。心率↑，心律失常；心肌纖維變性，局限性壞死-心肌收縮乏力，心音低鈍。,www.themegallery.com,Company Logo,低鉀血癥,心電圖三大典型改變: ① ST-T下 降 ② T波增寬、低平、倒置 ③ 出現(xiàn)U波，U≥T,www.themegallery.com,Company Logo,代謝性酸中毒,病因 1. 體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多（消化道

21、、腎臟丟失）2. 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多（饑餓、糖尿病、腎衰—酮體生成增多；缺氧—乳酸堆積；脫水—酸性代謝產(chǎn)物儲留）3. 攝入酸性物質(zhì)過多（長期服氯化鈣、氯化鎂、水楊酸等）,www.themegallery.com,Company Logo,代謝性酸中毒,分度：根據(jù)血漿CO2CP分為 輕度 13～18mmol/L(30-40VOL%) 中度 9～13mmol/L (20-30VOL%) 重度 <9mmol/

22、L (<20VOL%)臨床表現(xiàn)輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快①呼吸深快，呼出氣有酮味②心血管：周圍血管擴張，口唇櫻桃紅色或發(fā)紺；心肌收縮無力③神經(jīng)系統(tǒng):抑制作用，精神萎靡，嗜睡、昏迷,www.themegallery.com,Company Logo,代謝性堿中毒,代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性

23、堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。,www.themegallery.com,Company Logo,液體療法,www.themegallery.com,Company Logo,常用的溶液,非電解質(zhì)溶液：5%和10%葡萄糖(G.S)。 用于補充水分，供給能量；電解質(zhì)溶液 0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水N.S)：等滲 Na+154mmol/L,與血漿相近 CL-154mmol/L

24、,比血漿高1/3 不含HCO3-，主要用于補充電解質(zhì)， 糾正體液低滲狀態(tài)。 氯化鉀：10%或15%,用于補鉀,www.themegallery.com,Company Logo,常用的溶液,堿性溶液碳酸氫鈉 ：1.4% 等滲 1/6M 5% 高滲 乳酸鈉: 1.87% 等滲 1/6M 11.2% 高滲 糾正酸中毒首選碳酸氫

25、鈉口服補液鹽（ORS）,www.themegallery.com,Company Logo,常用的溶液,WHO推薦 口服補液鹽的配方成分 含量 (克)NaCl 3.5NaHCO3 2.5KCl

26、 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方為 2/3 張， 含鉀濃度為 0.15%.,www.themegallery.com,Company Logo,常用的混合溶液,www.themegallery.com,Company Logo,輸液目的,靜脈給藥補充液體、營養(yǎng)（晶體/膠體）糾正/維持電解質(zhì)/酸堿平衡保

27、持靜脈通道,www.themegallery.com,Company Logo,制定補液計劃,三補：補充累積損失量 補充繼續(xù)損失量 補充生理需要量三定：補液總量 補液種類 補液速度 總的原則： 先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣,www.themegallery.com,Company Logo,制定補液計劃,補多少？①估計病人入院前可能丟失水的累積量；

28、②估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補3—5mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。,www.themegallery.com,Company Logo,制定補液計劃,2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右

29、旋糖酐等；③補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補？具體補液方法：①補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；②補液速度：先快后慢。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快。,www.themegallery.com,Company Logo,制定補液計劃,4、補多少？包括三部分：已喪失

30、量，繼續(xù)喪失量，當(dāng)時生理需要量。已喪失量宜在2-3日內(nèi)補給，第一天補1/2，第二、三天各補余下的1/2的一半，繼續(xù)喪失量和當(dāng)日生理量應(yīng)在當(dāng)天補給。,www.themegallery.com,Company Logo,補液原則,1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變

31、為水和二氧化碳，達不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。,www.themegallery.com,Company Logo,補液原則,2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，

32、輸入5%碳酸氫鈉100毫升。,www.themegallery.com,Company Logo,補液原則,3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。,www.themegallery.com

33、,Company Logo,補液方法,高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補高滲鹽水。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。,www.themegallery.com,Company Logo,補液方法,高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應(yīng)及時降鉀（堿

34、化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。,www.themegallery.com,Company Logo,補液方法,原則 ①見尿補鉀或來診前6小時曾排過尿 ②濃度<0.3% ③一日總量不少于6～8小時輸完（<0.3mmol/kg

35、/h) ★不可靜脈推注補鉀量輕度低鉀血癥：200-300 mg/kg.d 2-3ml/kg.d 10% 嚴(yán)重低鉀血癥：300-450mg/kg.d 3-4.5ml/kg.d 10% KCl 輕癥患者可口服補鉀鉀為細胞內(nèi)離子，為平衡細胞內(nèi)外液鉀，靜脈補鉀需4-6天。,www.themegallery.com,Company Logo,補液方法,代謝性酸中毒的治

36、療：①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。,www.themegallery.com,Company Logo,補液方法,代謝性堿中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代

37、謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用酸性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。,www.themegallery.com,Company Logo,安全補液的監(jiān)護指標(biāo),1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表

38、示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補液試驗。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。）2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補液適當(dāng)；若變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當(dāng)。5、其他：觀察脫