肝性腦病查房

1、肝性腦病護(hù)理查房,二零一六年十二月高玉梅,病史匯報,相關(guān)知識,護(hù)理計劃,健康教育,,病史匯報,床號：34床姓名：張德海性別：男年齡：52歲住院號:97561職業(yè)：農(nóng)民入院時間2016年12月4日08:40生命體征：T36.2℃，P106次/分， R21次/分 BP： 108/60mmHg,,現(xiàn)病史,,患者因反復(fù)腹脹1年余，加重伴意識障礙1天入院,,患者既往有長期嗜烈酒約300g/天*25年至今未接戒,·

2、;12月4日擬診斷肝性腦病入住我科,入院體檢,一般情況：神志模糊，精神差，輪椅推入病房呈意識障礙狀態(tài)，呼之能應(yīng)，患者于前一日飲食后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，對光反射存在，可引出撲翼樣震顫。全身情況:鞏膜黃染陽性，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛。 輔助檢查：急診血象檢查：血常規(guī)示：血紅蛋白90g/L、紅細(xì)胞2.25×10^12/L、平均血紅蛋白量42.6pg；肝功能示：總膽紅素85.66umol/L、直接膽紅

3、素55.31umol/L、間接膽紅20.35umol/L；電解質(zhì):NA:133.00mmol/L，k2.2mmol/L;血糖、值正常。相關(guān)診療計劃：感染科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，病重，給予護(hù)肝，抗纖維化，利尿，醒腦對癥處理用藥治療：還原谷胱甘肽，門冬氨酸鳥氨酸，復(fù)方氨基酸＋精氨酸+氯化鉀，呋塞米入院診斷：肝性腦病，酒精性肝硬化（失代償期），慢性肝衰竭,病情動態(tài),,,,意識模糊,予以降氨治療,12月4 11:35清 醒,,,,腹 脹,

4、利 尿,緩解,mmol/L,相關(guān)知識 肝性腦病,一、定義　　　　肝性腦病過去稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要的臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。二、臨床表現(xiàn)　　　　慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭。三、并發(fā)癥　　　　感染、肝腎綜合征、腦水腫。,二、病因,大部分：肝硬化 占70%小部分：重癥病毒性肝炎

5、 中毒性肝炎 藥物性肝炎更少見：原發(fā)性肝癌 妊娠急性脂肪肝 嚴(yán)重膽道感染,,暴發(fā)性肝功衰竭,三、誘 因,上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘、尿毒癥外科手術(shù)、感染,四、發(fā)病機(jī)制,至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支分流來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)

6、側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。,,,四、發(fā)病機(jī)制五個學(xué)說,氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Υ-氨基丁酸學(xué)說,,,重點(diǎn),五、臨 床 表 現(xiàn),臨床表現(xiàn)由輕到重：,性格行為輕微改變,,精神錯亂行為異常,,昏睡,,昏迷,六、輔助檢查,1、血氨：靜脈（40~70微克/dl） 動脈（靜脈的0.5~2倍） 慢性（升高）急性（正常）2、腦電圖檢查（節(jié)律變慢）

7、3、誘發(fā)電位（視覺、嗅覺、軀體感覺）4、心理智能測驗：定向力、計算力,七、診斷依據(jù),1、嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2、精神錯亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變,八、治療原則,1、消除誘因：如使用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物時，使用不當(dāng)，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。必須及時控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。2、減少腸內(nèi)

8、毒物的生成和吸收 （1）飲食：開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。神志清楚后可進(jìn)食少量植物蛋白，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。 （2）灌腸或?qū)a：消除腸內(nèi)積食、積血或其他含氨物質(zhì)，可,八、治療原則,用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服乳果糖和25%硫酸鎂。 （3）抑制細(xì)菌生長：遵醫(yī)囑給予抗生素治療。　3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂4、肝移植：對于許多目前尚無

9、其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療方法。5、其他對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，保護(hù)腦細(xì)胞功能、保持呼吸道通暢、防治腦水腫、防止出血與休克和腹膜或腎臟透析治療。,護(hù)理計劃,護(hù)理問題：意識障礙：與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者神志清醒。護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化，密切注意肝性腦病的早期征象，及時發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無情緒反常、意識狀態(tài)、性格、行為的改變，有無撲翼

10、樣震顫、言語不清等。2、控制感染，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理，合理應(yīng)用抗菌藥。3、嚴(yán)密觀察生命體征和電解質(zhì)酸堿平衡。特別是使用利尿劑的患者需定期測定電解質(zhì)，并及時補(bǔ)充糾正。避免大量放腹水。4、保持大便通暢。禁用肥皂水灌腸。避免使用含氨藥物，催眠藥、麻醉藥及對肝臟有毒的藥物。,護(hù)理問題：有受傷的危險：與意識改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者沒有受傷。護(hù)理措施： 1、消除房內(nèi)一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子等以防傷人。2、確?；颊?/p>

11、能隨手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。3、協(xié)助患者床上使用便器。4、專人陪護(hù)，恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨(dú)下床活動。,護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)合適，皮膚有彈性。護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。2、對病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20g，以后每3-

12、5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40-50g/d，以植物蛋白為好。,護(hù)理問題：知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識，正確對待疾病。護(hù)理措施：1、為患者提供健康指導(dǎo)，了解病情及治療，有效促進(jìn)患者配合醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理。2、取得家屬配合一起完成病人的日常生活護(hù)理預(yù)防感染并發(fā)癥，指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。,健康教育,認(rèn)識和避免誘因合理飲食勞逸結(jié)合，保持良好心態(tài)按時

13、和遵醫(yī)囑服藥，定期隨訪注重肝性腦病的早期征象，早期就診,健康教育,疾病知識指導(dǎo)：向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，指導(dǎo)其認(rèn)識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，要求病人自覺避免誘發(fā)因素。飲食指導(dǎo)：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則，切忌暴飲暴食及進(jìn)食生冷、硬、粗糙刺激性食物，肝性腦病前期時，應(yīng)禁食高蛋白食物。適當(dāng)運(yùn)動，輕體力活動，以不勞累為宜，可慢走或打太極等，外出時注意保暖。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的計量、用法服藥，