兒科學(xué)3a新生兒學(xué)

1、兒 科 學(xué),江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院 李愛暉,新 生 兒 學(xué) 江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院李愛暉,Neonatology,一、新生兒有關(guān)的概念,按胎齡分:足月兒、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒按產(chǎn)重分:極低體重兒、低體重兒、正常 體重兒、巨大兒按產(chǎn)后時間分:早期新生兒、晚期新生兒其它劃分：圍產(chǎn)期兒、高危兒,按 胎 齡 分,足月兒——胎齡 >37周至 28周至<37周（出生體重在1000~2

2、500克，身體各器官尚未成熟者）。過期產(chǎn)兒——胎齡 ≥42周,按 產(chǎn) 重 分,極低體重兒—— 4000克,新生兒期,從生后臍帶結(jié)扎至滿28天。,早期新生兒---生后一周內(nèi)（ < 7天）,晚期新生兒---生后2~4周（7~28天）,圍產(chǎn)期兒,胎齡滿28周的胎兒及 生后7天內(nèi)的新生兒,高危兒 已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的新生兒,A 母親因素：有孕期異常史如妊高癥 感染、吸毒等，有慢

3、性病 史如糖尿病等；B 分娩因素：難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)等；C 胎兒因素：出生時Apgar評分<7分 早產(chǎn)、巨大兒、畸形或疾病兒。,二、新生兒特點,（一）皮膚、皮下脂肪、臍帶、 粘膜（二）某些系統(tǒng) （三）特殊生理狀態(tài)（四）用藥特點,（一）皮膚、皮下脂肪、臍帶、粘膜,皮 膚——薄、血管豐富、吸收及通透性大，易散熱、 中毒，皮脂腺分泌旺盛，易

4、見頭皮乳痂 （可清洗） 、粟粒疹（鼻尖、面部不能擠） 黃染 皮下脂肪——白色脂肪（饑餓時能源） 棕色脂肪（寒冷時熱源）（早產(chǎn)兒少）,（一）皮膚、皮下脂肪、臍帶、粘膜,臍 帶——蘭灰白色→棕色→枯黑→脫落 （3~7天內(nèi)），有黃色膠凍樣物無臭]， 臍輪無紅腫，不是臍炎。 粘

5、 膜——嬌嫩，易受損感染；吸收作用強 . 上皮珠（板牙、馬牙子）忌挑割、防感染。,（二）某些系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng)----斷臍后 胎盤循環(huán)終止,兩個關(guān)閉. 心率120~140次/分，且易受哭鬧、 進食等影響呼吸系統(tǒng)----斷臍后 缺氧刺激CO2感受器引發(fā)呼吸 呼吸 40~45次/分（&

6、lt;1小時 30~60次/分） 脈搏：呼吸為3：1,（二）某些系統(tǒng),消化系統(tǒng)---排胎便 <12（24）小時，由腸粘 膜脫 落上皮細胞、羊水、膽汁等組成， 為墨 綠色，2-3 天排完。 肝葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶活性低，易致 生理性黃疸。 免疫系統(tǒng)----Ig G

7、 由胎盤途徑從母體獲得， 可抵抗某些傳染病 SIgA 由乳汁獲得，可抵抗消化道、 呼吸道疾病,（三）特殊生理狀態(tài),生理性黃疸---生后2~3天出現(xiàn)，5~7天高峰， 10~14天消失，血清膽紅素 <205umol/L (<12mg/dl).

8、 （早產(chǎn)兒在2~4周消失，膽紅 素<15mg/dl，現(xiàn)有人認(rèn)為 達10 mg/dl已可出現(xiàn)嚴(yán)重 核黃疸）,（三）特殊生理狀態(tài),乳房腫大，假月經(jīng)----為生后雌激素來源中止所致 （后者為女嬰獨有）生理性體重下降----生后2~4天，體重開始下降，約 一周降至最低6~9%（<10%） ，10

9、天左 右恢復(fù)正常。脫水熱----生后3~4天，T39~40℃，伴哭，口干， 尿少，皮膚紅，補（飲）水糾正.,（四）用藥特點,吸 收 分 布 解毒與排泄 敏 感 度 對藥物特殊反應(yīng) 抗生素選用特點,用藥特點 吸 收,靜脈途徑較好皮膚、粘膜易吸收 （但也易產(chǎn)生副反應(yīng)）,,用藥特點 ---分布,腦脊液中濃度高 ∵血腦屏障通透性強，缺氧時更甚血中濃度高

10、 ∵血漿蛋白濃度低，藥與之結(jié)合少； 早產(chǎn)兒脂肪少，脂溶性藥物不能充分 結(jié)合,用藥特點---解毒與排泄慢,∵肝、腎功能不完善 (灰嬰綜合癥---早產(chǎn)兒及<1周易。 氯霉素非用不可時， 宜<25mg/Kg/天),用藥特點---敏 感 度,毒性反應(yīng)大 （如嗎啡易致呼吸抑制）,用藥特點--對藥物

11、特殊反應(yīng),高膽紅素血癥：肝酶下降且藥抑其；藥與膽紅素競爭白蛋白，故易～。高鐵血紅蛋白血癥：<3個月體內(nèi)紅細胞內(nèi)高鐵蛋白還原酶少，活性低。溶血反應(yīng)：某些G6-PD患兒易，如磺胺類、水楊酸類、呋喃類等易致。,用藥特點 ---抗生素選用特點,3天易感革蘭氏陽性菌，多選 對其有效的，如青霉素類。病因不明者，選對G+與G-均有效 的。,（一）足月兒與早產(chǎn)兒的外觀特點,,（二）早產(chǎn)兒特點,較之足月兒：

12、成熟的不成熟，不足的更不足， 差的更差如：體溫偏低——體溫調(diào)節(jié)功能更差，散熱多（皮下脂肪 少）產(chǎn)熱少（棕色脂肪少），故體溫偏低 呼吸淺快、節(jié)律不齊——呼吸中樞發(fā)育不完善、肺泡 表面活性物質(zhì)少、肋間肌、膈肌肌力弱 腹 脹、腹 瀉——酶類更乏 生理性黃疸延遲——肝功差，酶更不足 出 血 癥—肝內(nèi)Vitk依賴因子少，凝血機制不全,（三）早產(chǎn)兒護理要點,

13、1、一般護理： 少動、少散包——減少散熱、心臟負(fù)擔(dān)。 右側(cè)臥位——防嘔吐、窒息。2、保 溫 ： 有條件時——暖箱，溫度30~32~34℃，隨 時調(diào)節(jié)，使皮溫在36.5℃左右。 濕度40~5

14、0% （50~60%） 無條件時——炕（北方）暖氣設(shè)備、熱水袋、 母親懷抱等，室溫24~27℃ （26~28℃）為宜,精心護理，仔細觀察，動作輕柔，嚴(yán)格消毒隔離,（三）早產(chǎn)兒護理要點,3、供 氧：有氣

15、促青紫者應(yīng)供氧（面罩、鼻導(dǎo)管 等），濃度30~40% 間歇給氧為宜（持續(xù)高流量給氧易致 a、晶體纖維后增生癥 b、RBC破壞增多致黃疸加重）4、喂 養(yǎng)：有呼吸困難者應(yīng)延遲5、防感染 口、皮膚、臍 6 防出血 Vi

16、tK1 5~10mg/次，im qd×3,四、新生兒疾病分類,感 染 性——新生兒肺炎、新生兒敗血癥等產(chǎn)時損傷——新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)瘤（頭皮 水腫）、顱內(nèi)血腫等非感染性——新生兒窒息、新生兒硬腫癥、 出血癥、溶血癥等先天畸形——先天性心臟病、腦積水等,新生兒窒息,（asphyxia of newborn）,新生兒窒息 定義,出生時無呼吸或呼吸抑制者；或出生時有

17、呼吸，數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者。,,新生兒窒息 定義,孕母因素——妊高、疾?。ㄌ悄虿〉龋?、吸毒、吸煙等，高齡產(chǎn)婦≥35歲或<16歲等多胎孕 分娩因素——難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)，使用麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、催產(chǎn)藥不當(dāng) 胎兒因素——早產(chǎn)、巨大兒、畸形、先心、羊水或胎囊吸收等,,新生兒窒息 病理生理 缺氧為其本質(zhì),1 肺A收縮，肺A高壓→

18、 持續(xù)胎兒循環(huán)→青紫 血 2 心肌功能受損→心衰→ 低氧血癥 流 低血壓休克→腦損傷缺氧 重 3 腎血流減少→腎靜脈栓塞、 酸 中 毒 新 腎

19、小管壞死→急性腎衰 分 4 腸系膜血流減少→ 布 急性壞死性腸炎,,,,,,新生兒窒息 臨床表現(xiàn),（一）宮內(nèi)缺氧（宮內(nèi)窒息） （二）Apgar評分（三）各器官受損表現(xiàn),,（一）宮內(nèi)缺氧（宮內(nèi)窒息）,早期----胎動↑胎心率 ≥160次/分

20、 晚期----胎動↓或失，胎心 率慢而不規(guī)則， 羊水呈黃綠或墨綠色,（二）Apgar評分,4-7分 輕度窒息 判斷: 8-10分 正 常 0-3分 重度窒息 <7分要搶救 0-2分 危 險,,附表,,（三）各器官受損表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)

21、——輕者，傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌受損. 重者，心源性休克、心衰呼吸系統(tǒng)——吸入綜合征（胎糞、羊水）、 肺出血、呼吸窒迫綜合征泌尿系統(tǒng)——急性腎衰、腎靜脈栓塞神經(jīng)系統(tǒng)——顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病代謝方面——低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥消化系統(tǒng)——應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、 黃疸加重,新生兒窒息 輔助檢查,宮 內(nèi)——羊膜鏡生 后——動脈血血氣分

22、析、血 糖、電解質(zhì)、血尿素 氮、肌酐、頭顱B超 （動態(tài)掃描）、CT等,,新生兒窒息 治療,a、清除呼吸道分泌物，保持呼吸 道通暢 原則 b、給予刺激，使呼吸恢復(fù) c、供給氧氣 d、人工呼吸 e、各種對癥處理,,,,新生兒窒息 治

23、療,ABCDE復(fù)蘇方案 A、(air way)盡量吸凈呼吸道粘液（根本） B、(breathing)建立呼吸、增加通氣（關(guān)鍵） C、(circulation)維持正常循環(huán)，保證足夠心 搏出量 D、(drug)藥物治療 E、(evaluation)評價,,新生兒窒息 預(yù)防,孕母定期查體產(chǎn)時做好復(fù)蘇準(zhǔn)備,,頭顱血腫與頭皮水腫區(qū)別,,,,新生兒顱內(nèi)出血,新生兒顱內(nèi)出

24、血 定義,由產(chǎn)傷或缺氧誘發(fā)的以呼吸障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制癥狀為主要特征的疾病,,新生兒顱內(nèi)出血-----病因及病機,內(nèi) 因 肝功能不成熟，凝血功能 （凝血因子不足等）不成熟，血 管壁脆弱 外 因 缺氧、產(chǎn)傷及其他因素,新生兒顱內(nèi)出血 ------- 臨床表現(xiàn),A、意識狀態(tài)變化： 興→抑 易激惹、淡漠、 嗜睡、昏迷B、眼癥狀：

25、 凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼震顫C、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)： 腦性尖叫、角弓反張、驚厥等,生后數(shù)小時至一周左右出現(xiàn),新生兒顱內(nèi)出血 ------- 臨床表現(xiàn),D、呼吸改變：增快或緩慢、不規(guī)則、暫停E、肌張力：增高→減弱（眨眼、嘴角抽動,強直→松馳）F、瞳孔： 不對稱、對光反應(yīng)遲鈍G、其他：無原因可解釋的黃疸、貧血, 抑制表現(xiàn)：心衰、各種非條件反射消失

26、 呼衰為常見死因,新生兒顱內(nèi)出血 ------ 輔助檢查,血 象——呈貧血表現(xiàn) 腦脊液——均勻紅色有助珍斷， 但易誘發(fā)腦疝或加重出血確診：B超 ——方便價廉、首選 C T ——優(yōu)于B超 磁共振——價 昂,新生兒顱內(nèi)出血----診 斷,凡有異產(chǎn)史 生后:青紫、呼吸異常、前囟隆起 眼球震顫、眨眼、腦性尖叫 驚厥

27、 輔查:B超,新生兒顱內(nèi)出血 治療,（一）一般治療 保持安靜、安穩(wěn)（防頭部震動） 鼻飼保證營養(yǎng)、吸氧、止驚 （二）控制出血（止血藥及輸血、血漿） Vitk1 5~10mg/Day×3~5天 Vitc、止血酸、安絡(luò)血等

28、 輸鮮血或血漿（三）降低顱內(nèi)壓 地塞米松 0.5~1mg/kg/次 iv Bid 20%甘露醇 2.5~5ml/kg/次 iv,,新生兒顱內(nèi)出血 治療,（四）腦代謝激活劑 出血停止后： 胞二磷膽堿0.1g/次 +10%G.S50

29、ml iv Qd×10~14天/療程 腦活素2ml 稀釋后iv Qd×10~14天/療程（五）硬腦膜（下）穿刺----硬膜下出血的患兒 Qd <15ml 腦積水分流術(shù)----出血后腦積水,,新生兒顱內(nèi)出血 預(yù)后,預(yù)后較好：足月兒、出血量小、20分鐘 Apgar評