3.醫(yī)療保險(xiǎn) (34-49)p

1、廣州市地方稅務(wù)局社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)全責(zé)征收業(yè)務(wù)知識(shí)及文件匯編343.醫(yī)療保險(xiǎn)3.1醫(yī)療保險(xiǎn)概念與特點(diǎn)一、一、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)概念與特點(diǎn)概念與特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分。醫(yī)療保險(xiǎn)是指由國(guó)家立法，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等其他保險(xiǎn)一起，共同對(duì)勞動(dòng)者的生、老、

2、病、死、殘起著保障作用。醫(yī)療保險(xiǎn)具有以下六個(gè)特點(diǎn)。（一）保障對(duì)象的廣泛性（一）保障對(duì)象的廣泛性醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象比其他保障系統(tǒng)更廣泛，原因在于影響健康的因素主要是疾病，它對(duì)每一個(gè)人來(lái)說(shuō)都存在客觀和必然性，不論性別、年齡、貧富、地位，只要他們遇到疾病，均需由國(guó)家或社會(huì)提供費(fèi)用和醫(yī)療保障。而一個(gè)國(guó)家公民的健康狀況又關(guān)系到這個(gè)國(guó)家繁榮昌盛的重大問(wèn)題，因此，國(guó)家發(fā)展醫(yī)療保健事業(yè)，促進(jìn)人民健康水平，不僅是一種社會(huì)責(zé)任，而且是改善全體人民物質(zhì)文化生

3、活的一項(xiàng)重要內(nèi)容。（二）保障內(nèi)容的特殊性（二）保障內(nèi)容的特殊性一般的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目提供對(duì)社會(huì)成員的收入或生活方面的保障，而醫(yī)療保險(xiǎn)卻以社會(huì)勞動(dòng)者的身體健康和疾病醫(yī)療作為特定的保障內(nèi)容。（三）與其他社會(huì)保險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性（三）與其他社會(huì)保險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性任何社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的內(nèi)容都與醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容相互交織在一起，其他各社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的運(yùn)轉(zhuǎn)均離不開(kāi)醫(yī)療保障。有的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目甚至以醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，如生育、工傷社會(huì)保險(xiǎn)本身就包括了醫(yī)療保障的內(nèi)容。（四）保障目的的專(zhuān)

4、一性（四）保障目的的專(zhuān)一性醫(yī)療保險(xiǎn)主要是以保障國(guó)民的身體健康為特定內(nèi)容，它提供的支付方式、手段和原則與其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目有所不同，并不涉及被保險(xiǎn)人的物質(zhì)、精神生活水平等問(wèn)題。（五）被保險(xiǎn)人的機(jī)會(huì)均等性（五）被保險(xiǎn)人的機(jī)會(huì)均等性對(duì)于符合條件的每一個(gè)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)和待遇是一律平等的。被保險(xiǎn)人患病時(shí)，就醫(yī)和用藥都是依病情而定的，不受其他因素（收入、狀況、職業(yè)、地位）的限制和影響。（六）保障手段的服務(wù)性（六）保障手段的服務(wù)性其他

5、保險(xiǎn)項(xiàng)目是以現(xiàn)金支付方式為社會(huì)成員提供生活保障的，而醫(yī)療保健則一般以提供醫(yī)療服務(wù)為主，包括為社會(huì)成員提供免費(fèi)、低費(fèi)或部分收費(fèi)服務(wù)。這種區(qū)別是因其遭受風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)不同，如工傷的醫(yī)療保險(xiǎn)帶有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和撫恤的性質(zhì)，其待遇應(yīng)優(yōu)厚一些，而疾病和非因公負(fù)傷的醫(yī)療保險(xiǎn)則帶廣州市地方稅務(wù)局社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)全責(zé)征收業(yè)務(wù)知識(shí)及文件匯編36基本醫(yī)療保險(xiǎn)，鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）

6、覆蓋范圍。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工（包括在職職工和退休人員），都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等也要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并可根據(jù)有關(guān)政策采取一定的激勵(lì)措施，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工參保。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)城鎮(zhèn)職工約2.7億人。（3）籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右（

7、廣州市為8%），在職職工繳費(fèi)率為本人工資的2%。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。目前，用人單位繳費(fèi)率全國(guó)平均為7.43%，最低的為3%，較高的如上海、北京分別達(dá)到10%和9%；個(gè)人繳費(fèi)全國(guó)平均為2%。（4）統(tǒng)籌層次。原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。目前，全國(guó)共有統(tǒng)籌區(qū)域2200多個(gè)，其中縣級(jí)統(tǒng)籌的約1900個(gè)。（5）支付政策。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

8、基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳費(fèi)，30%左右劃入個(gè)人賬戶，其余部分作為社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金。目前，全國(guó)年人均個(gè)人賬戶收入約為400元，主要支付門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分以及在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶歸個(gè)人使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療和部分門(mén)診大病費(fèi)用。參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)（一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，即起付線）、在最高支付限額（一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶?/p>

9、均工資的4倍左右，即封頂線）之內(nèi)的部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，目前全國(guó)平均支付比例為80%左右。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金分開(kāi)管理，區(qū)分使用范圍，不得相互擠占?，F(xiàn)在從全國(guó)總體情況看，兩項(xiàng)基金都有結(jié)余。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，截止到2007年年底，統(tǒng)籌基金結(jié)余1517億，個(gè)人賬戶資金結(jié)余862億。（6）基金管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶統(tǒng)一管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集、管理

10、和支付。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。（7）醫(yī)療服務(wù)管理服務(wù)項(xiàng)目管理：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍，由勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同其他部門(mén)制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和辦法。主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱(chēng)三個(gè)目錄。參保人員在三個(gè)目錄規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。就醫(yī)管理：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定

11、定點(diǎn)資格，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，可以按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。職工可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可以持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。結(jié)算管理：統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用一般由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，具體結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。目前，各地實(shí)行有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)等多種結(jié)算方式