3病歷書寫質(zhì)控管理目標

1、22亳州市人民醫(yī)院腫瘤科亳州市人民醫(yī)院腫瘤科病歷書寫質(zhì)控管理目標病歷書寫質(zhì)控管理目標為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制訂病歷書寫質(zhì)控管理的目標。一、總體目標嚴格執(zhí)行病歷質(zhì)控標準，對運行病歷文書及應歸檔的病歷文書的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零，乙級病歷控制在10%以下。二、分項目

2、標（一）病歷書寫的時限性1、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經(jīng)治醫(yī)師)1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。4、術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。7、手術記錄由術者于術后24小時內(nèi)完成。2、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間23l、對危重患者應當根據(jù)病情

3、變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；2、對病重患者，至少2天記錄一次；3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。（二）病歷書寫的完整性1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；2、各類醫(yī)師的簽字齊全；3、病人