醫(yī)療責任保險承保實務(wù)(2009)

1、醫(yī)療責任保險承保實務(wù)醫(yī)療責任保險承保實務(wù)(2009)隨著《醫(yī)療事故處理條例》的頒布與衛(wèi)生主管部門的政策支持，我國的醫(yī)療責任保險市場近年獲得了迅速發(fā)展，目前醫(yī)療責任保險已經(jīng)成為我司具有一定業(yè)務(wù)規(guī)模的新興責任險產(chǎn)品。本保險涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，目前對醫(yī)療責任風險的出險概率缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)和準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，且各地的賠付差異較大。根據(jù)收集到的國內(nèi)外同業(yè)的經(jīng)營數(shù)據(jù)，該險賠付率較高，屬于高風險險種。并且該業(yè)務(wù)專業(yè)性較強，對承保和后續(xù)保后管理的技術(shù)要求較高。因此

2、，我司在開展該業(yè)務(wù)時，必須秉承積極開拓、嚴格審核、歸避風險、穩(wěn)健經(jīng)營的基本原則。第一章第一章展業(yè)一、展業(yè)前準備一、展業(yè)前準備（一）學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)定（一）學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)定學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》、《民事訴訟法》，《醫(yī)療事故分級標準（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)定，掌握醫(yī)療事故的定

3、義、分級以及技術(shù)鑒定程序；熟悉醫(yī)療事故的預(yù)防與處置、賠償標準以及報告制度；了解相關(guān)法律對人身損害、侵權(quán)的具體賠償規(guī)定以及訴訟程序。（二）學(xué)習(xí)職業(yè)責任保險的基本知識和技能（二）學(xué)習(xí)職業(yè)責任保險的基本知識和技能，了解職業(yè)責任保險的特點。了解職業(yè)責任保險的特點。（三）熟悉醫(yī)療責任保險條款、條款解釋，（三）熟悉醫(yī)療責任保險條款、條款解釋，重點掌握保險對象、保險責任、責任免除范圍，以及保險費計算方法。熟練掌握《保單》、《投保單》、《醫(yī)療責任保險》

4、投保問卷調(diào)查表的各欄明細填寫要求。1、投保人、被保險人及患者范圍、投保人、被保險人及患者范圍“凡在中華人民共和國境內(nèi)，依法設(shè)立并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)均可投保本保險，成為本保險的被保險人。”（1）投保人：）投保人：中華醫(yī)學(xué)會各地區(qū)分會、醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位（如醫(yī)科大學(xué)與其附屬醫(yī)院等）以及與醫(yī)療機構(gòu)有可保利益并具有法人資格的企事業(yè)單位，均可成為本保險的投保人。（2）被保險人）被保險人：經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準，依法設(shè)立并獲得

5、“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”、2、保險責任、保險責任被保險人因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》確認構(gòu)成醫(yī)療事故的，保險人承擔被保險人依法應(yīng)承擔的經(jīng)濟賠償責任；被保險人為減少對患者人身損害采取診療措施所支付的合理費用、因醫(yī)療事故支付的鑒定費；訴訟費、鑒定費、律師費等費用。保險責任構(gòu)成及賠付需具備以下條件：（1）醫(yī)療機構(gòu)及其全體醫(yī)務(wù)人員投保了《醫(yī)療責任保險》。（2）被保險人從事的醫(yī)療活動必須是在衛(wèi)生行政部門核準的經(jīng)營范圍內(nèi)的（發(fā)

6、生經(jīng)營范圍以外的醫(yī)療事故列入責任免除，本公司不承擔賠償責任）；（3）醫(yī)務(wù)人員必須具有有效的執(zhí)業(yè)資格證書；（4）因執(zhí)業(yè)過失、疏忽造成醫(yī)療責任事故。（5）保險事故發(fā)生必須在有效的保險期限內(nèi)及追溯期內(nèi)，并在保險期限內(nèi)提出索賠。（6）保險事故發(fā)生后，由患者或其代理人在保險期限內(nèi)首次向被保險人提出索賠申請；被保險人也在保險期限內(nèi)向保險人提出索賠申請。（7）保險事故的發(fā)生必須是在承保區(qū)域范圍內(nèi)或被保險人注明的醫(yī)療場所；（四）風險調(diào)查及評估（四）風險

7、調(diào)查及評估在展業(yè)前應(yīng)對當?shù)蒯t(yī)療市場進行風險調(diào)查和評估，重點了解以下情況：1、醫(yī)療市場風險調(diào)查（1）基本情況調(diào)查：了解當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)、各級別醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員以及病床的總數(shù)；各級醫(yī)療機構(gòu)或部分醫(yī)院的年門診量及床位周轉(zhuǎn)率。了解其它保險公司承保條件及實際賠付情況。（2）出險情況調(diào)查：了解當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)前三年中每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故和差錯的例數(shù)、處理的方式（協(xié)商、訴訟、鑒定）、年度賠付總額；對已開展醫(yī)療責任保險的地區(qū)，重點了解在參加醫(yī)療責任保險后，各