呼吸機治療的并發(fā)癥及其防治2012.1

1、呼吸機治療的并發(fā)癥及其防治呼吸機治療的并發(fā)癥及其防治朱化蘭2012.1應(yīng)用呼吸機過程中可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，原因包括呼吸機的調(diào)節(jié)不當(dāng)、機械通氣治療的不良影響、氣管插管、氣管切開的管理、護(hù)理不善等。因此，在臨床工作中事先預(yù)防并發(fā)癥、深刻的認(rèn)識并發(fā)癥、及時有效的處理并發(fā)癥具有重要意義。一、與氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥氣管插管、氣管套管（統(tǒng)稱氣管導(dǎo)管）是呼吸道連接呼吸機的重要一環(huán)，直接影響到呼吸機的工作效果，有時可危及病人生命。常見并發(fā)癥如下。

2、（一）氣管導(dǎo)管阻塞氣管導(dǎo)管可以完全或部分被堵塞，堵管所致的危害視套管外壁與氣管間隙大小和病人呼吸能力強弱而定。引起氣管導(dǎo)管阻塞主要見于：（1）氣道分泌物阻塞或嘔吐物反流氣道；（2）導(dǎo)管的位置不當(dāng)、氣囊滑脫及其他原因引起。（3）導(dǎo)管脫出。（二）喉損傷長期氣管插管易致喉損傷，插管時間超過72小時，喉損傷的幾率增高，喉損傷中以喉水腫常見，可發(fā)生于拔管后數(shù)小時或1天以后，嚴(yán)重者可致潰瘍、壞死、肉芽腫形成及喉狹窄。喉損傷程度與導(dǎo)管的質(zhì)量、操作、病

3、人頭頸活動度和局部循環(huán)情況有關(guān)。輕度喉水腫可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，嚴(yán)重吸氣困難者應(yīng)氣管切開。（三）氣管黏膜損傷氣管黏膜的損傷多表現(xiàn)為黏膜潰瘍、壞死、出血，甚至氣管食管瘺等。氣管黏膜損傷的原因有：（1）氣囊充氣過多，壓力太大，壓迫氣管壁形成缺血性黏膜潰瘍、壞死，嚴(yán)重時可累及環(huán)狀軟骨，穿透氣管壁，甚至侵蝕大血管，造成致命性出血或致食管氣管瘺。（2）物理摩擦。由于：a、氣管導(dǎo)管固定不牢，呼吸時食管內(nèi)壓力變化引起管道伸縮，使氣管導(dǎo)管上下移動；b、

4、使用過大型號的導(dǎo)管；c、導(dǎo)管固定位置不正，頂住局部黏膜，可致潰瘍或致死；d、氣管插管時間長，聲帶受壓，聲門較窄，產(chǎn)生壓迫性壞死，形成瘢痕，以致聲音嘶啞。（3）氣道護(hù)理操作不當(dāng)。吸痰操作不當(dāng)也是損傷黏膜的常見原因，如吸引負(fù)壓過高，抽吸過多，濕化不足，橡皮導(dǎo)管太粗等。除以上原因外，繼發(fā)感染是一誘發(fā)因素，因此，應(yīng)該重視護(hù)理和無菌操作。近年來，由于國內(nèi)外應(yīng)用低壓氣囊，使氣管粘膜損傷明顯減少。（四）皮下氣腫皮下氣腫多發(fā)生于氣管切開和呼吸機應(yīng)用的初

5、期。這是因為：（1）氣管皮膚竇道尚未形成，導(dǎo)管固定太松，皮膚下脂肪層較厚或氣管切口位置較低，當(dāng)病人咳嗽或體位改變時，氣管套管可滑出氣管切口外，呼吸機的壓力將氣體壓入氣管旁蜂窩組織中，引起縱膈、頸、胸、頭面部等的皮下氣腫。（2）自發(fā)呼吸和呼吸機發(fā)生對抗時，氣管內(nèi)壓力過高，空氣可以從氣囊旁經(jīng)氣管切口逸于皮下組織。（3）氣管切開時，氣管壁切口太小，套管上的氣囊縛扎不牢，當(dāng)套管插入氣管時，氣囊被勒住不能隨套管進(jìn)入氣管，此時加壓呼吸，部分空氣從鼻

6、逸出，而部分空氣則經(jīng)切口進(jìn)入皮下組織，發(fā)生皮下氣腫。（4）氣管切開時，氣管壁損傷，損傷的部位在氣囊下端，當(dāng)加壓通氣時，空氣從創(chuàng)傷處外逸，引起氣腫，將氣囊位置下移至損傷的部位，堵住漏洞，皮下氣腫可消退。在發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，應(yīng)及時查出原因，予以糾正。皮下氣腫一般自行吸收，嚴(yán)重的皮下氣腫和縱膈氣腫，應(yīng)擴(kuò)大氣管切開的皮膚切口，病人半臥位，高濃度氧吸入。（五）出血引起出血的原因有：（1）氣管導(dǎo)管對粘膜的損傷；（2）氣道分泌物的負(fù)壓吸引；（3）機械通

7、氣模式可使用PEEP，目的在于減少肺泡的萎縮，使Pao2得到改善。（六）呼吸道、肺部感染應(yīng)用呼吸機治療易發(fā)生院內(nèi)感染或原有感染加重，其原因：（1）病人體質(zhì)弱，加之常使用廣譜抗生素、激素類藥物，機體抵抗力處于較低狀態(tài)。（2）人工氣道的建立使氣管直接向外開放，失去了正常情況下病原體的過濾和非特異性免疫保護(hù)作用，病原體可直接進(jìn)入氣道。（3）吸氣正壓時將氣管內(nèi)分泌物推向細(xì)支氣管或肺泡，導(dǎo)致感染的播散和加劇。（4）氣管切開的護(hù)理操作不嚴(yán)格和管理不

8、嚴(yán)使污染機會增加。（5）吸入氣體未適當(dāng)濕化，痰液粘稠，纖毛運動功能的減弱，病人咳嗽反射減弱，吸引不及時，未變動體位等均可造成。機械通氣病人院內(nèi)感染的預(yù)防措施：（1）充分保護(hù)和發(fā)揮肺臟及呼吸道自然防御機制，注意充分濕化，從而促進(jìn)支氣管纖毛運動，將進(jìn)入呼吸道深部的塵粒、微生物等有害物易被清除或被導(dǎo)管吸引排出。（2）醫(yī)護(hù)人員在接觸病人前后注意無菌消毒工作，避免交叉感染的發(fā)生機會。（3）在進(jìn)行氣道管理操作和呼吸治療時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。（4）及時更

9、換呼吸機管道，一般27d更換一次，“y”型管以下與人工氣道直接相連的螺旋管需每日更換消毒。（5）及時清除呼吸機管道中的冷凝水，嚴(yán)防冷凝水引向濕化器甚至病人氣道。（6）在氣囊放氣前需徹底吸除氣囊上滯留物，防止咽部滯留誤入下呼吸道。病人進(jìn)食時注意體位，防止誤吸。（7）可設(shè)置空氣凈化裝置，減少空氣中病原菌對氣道開放病人的污染機會。（8）嚴(yán)格掌握廣譜抗生素、激素等藥物的使用指征。（9）對氣道分泌物定期培養(yǎng)，監(jiān)測其病菌及菌群變化，以便及時采取相應(yīng)

10、的治療措施。三、呼吸機故障所致并發(fā)癥呼吸機管道方面的問題在呼吸機故障中占40%其它方面包括斷電、呼吸切換等有關(guān)電路、機械的故障。呼吸機管道脫開是最常見、最嚴(yán)重的情況，最多見脫開的位置為“y”管較遠(yuǎn)的位置。呼吸機故障所致并發(fā)癥的預(yù)防：（1）醫(yī)護(hù)人員必須了解、掌握儀器的性能和使用方法。（2）定期檢測和維修儀器，并注意保養(yǎng)好儀器，使用前后應(yīng)檢測，及時發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行維修。在使用前可連接模擬肺檢測儀器運轉(zhuǎn)狀況，無故障則應(yīng)用于病人。（3）呼吸機使用后