冠狀動(dòng)脈造影術(shù)cagcag是利用特制的冠狀動(dòng)脈造影心血管內(nèi)科

1、,冠心病的現(xiàn)代診斷與治療,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心臟內(nèi)科,[概述]定義：冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動(dòng)脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因十分少見(jiàn)(<10%)，故窄義上的冠心病就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。,冠心病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。50年代以來(lái)，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首因,國(guó)內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢(shì)。,

2、流行病學(xué),美國(guó)每年:冠心病患者約600萬(wàn)例 發(fā)生心臟事件約150萬(wàn)例次 用于冠心病開(kāi)支為500億美元,國(guó)內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方 冠心病致死率位腫瘤、腦血管 意外后居第三位,三種學(xué)說(shuō)： 內(nèi)皮損傷及血小板對(duì)損傷的反應(yīng) 動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖 脂質(zhì)浸潤(rùn),動(dòng)脈粥樣硬化班塊形成機(jī)制,

3、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)脂質(zhì)浸潤(rùn)，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組織合成增加。,現(xiàn)代觀念：,高血壓 高血脂高血糖 高度肥胖遺傳因素 精神因素飲食結(jié)構(gòu) 胰島素抵抗吸煙 活動(dòng)量小,冠心病的危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣硬化形成示意圖 　　　　　　　　　　　　　　危險(xiǎn)因素

4、 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血小板吸附 脂質(zhì)浸潤(rùn) 　　　　　　　　　　

5、生長(zhǎng)因子大量釋放 SMC轉(zhuǎn)移到血管 內(nèi)膜并在此增殖 　　　　　　　　　　泡沫細(xì)胞形成 結(jié)締組織合成　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　動(dòng)脈粥樣硬化形成,,,,,,,,,,,,冠心病分型,WH

6、O1979年規(guī)定“缺血性心臟病的命名法及診斷標(biāo)準(zhǔn)”將其分為五型 一.心絞痛 勞力心絞痛 自發(fā)性心絞痛 二.心肌梗塞 急性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞,三.心力衰竭四.心律失常五.猝死,現(xiàn)行分型法隱匿型冠心病(無(wú)癥狀性心肌缺血)心絞痛型心肌梗塞型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型與限制型)X綜合征(微血管性心絞痛)心性猝

7、死,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG) CAG是利用特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。,CAG可達(dá)到的目的(1)確定冠脈有無(wú)病變(2)病變程度(狹窄程度及狹窄長(zhǎng)度)(3)病變范圍(單支.多支或彌漫性)(4)有無(wú)內(nèi)科介入治療征(5)為外科搭橋術(shù)提供冠脈病變?cè)敿?xì)情況(6)冠脈有無(wú)畸形及變異(7)病變冠脈側(cè)支循環(huán)及交通情況(8)冠脈功能有無(wú)異常(藥

8、物試驗(yàn))(9)左心室壁運(yùn)動(dòng)及舒縮功能,CAG適應(yīng)征指導(dǎo)治療性CAG(1)穩(wěn)定性心絞痛：明確病變特性為介入治療提供可 靠的影像學(xué)資料(2)不穩(wěn)定性心絞痛 CAG可確定高危心肌區(qū)，為介 入性或手術(shù)治療提供依據(jù)(3)AMI下列情況時(shí)應(yīng)考慮行CAG,心梗急性期準(zhǔn)備行冠脈內(nèi)溶栓者； 心梗急性期：準(zhǔn)備行急癥PTCA及支架置入 術(shù)者； AMI繼發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥準(zhǔn)備急診手術(shù)者； AMI后心絞痛反復(fù)發(fā)作難以用藥控制者；

9、,明確診斷性CAG,(1)不明原因胸痛悶不能為抗心絞痛治療緩解者(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心電圖可疑心肌供血不足者(3)有缺血性心絞痛癥狀，而其他檢查無(wú)心肌缺血客觀指征者(4)非創(chuàng)檢查顯示心肌缺血而無(wú)臨床癥狀者(5)過(guò)度換氣綜合征，心電圖有心肌缺血者(6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改變者(7)完全左束支阻滯疑有冠心病者(8)某些高危職業(yè)(宇航.飛行員)需除外或肯定冠心病者,(1)年齡>45歲行瓣膜置換術(shù)者

10、(2)不明原因，年齡>45歲乳頭肌功能失 調(diào)，準(zhǔn)備手術(shù)治療者(3)先心病疑有冠脈異常準(zhǔn)備手術(shù)者(4)中老年人ECG異常準(zhǔn)備行較大手術(shù)者,重大手術(shù)前行CAG,(1)清潔備皮(2)造影劑過(guò)敏試驗(yàn)(3)檢查患者雙側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況(4)向患者家屬簡(jiǎn)要說(shuō)明CAG的全過(guò)程 說(shuō)明CAG中的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生并發(fā)癥，征 得家屬同意手術(shù)并簽字,CAG術(shù)前準(zhǔn)備,(5)告之病人術(shù)中需要配合的各方面并訓(xùn)練

11、之(深吸氣.屏氣.咳嗽等)(6)術(shù)前當(dāng)日清晨禁食或術(shù)前6h禁食(7)術(shù)前夜口服安定5-10mg(8)術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg(9)由主管醫(yī)生帶病人進(jìn)入導(dǎo)管室(10)導(dǎo)管室技師及護(hù)士引病人上造影床，會(huì)陰 部保護(hù)，接心電監(jiān)護(hù)，備靜脈通道。,(1)仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史；(2)仔細(xì)的體格檢查；(3)必需的檢驗(yàn) 肝腎功能 三大常規(guī) 出凝血時(shí)間 肝炎系列(4)心電圖.Holter或運(yùn)

12、動(dòng)心電圖(5)X光胸片,擬行CAG者住院細(xì)則,(6)心臟超聲.主動(dòng)脈寬度(7)控制心絞痛(特別是不穩(wěn)定型心絞痛)降低 過(guò)高的高血壓(<200mmHg)(8)術(shù)前討論(9)適當(dāng)解釋消除患者思想顧慮(10)向患者家屬詳術(shù)CAG過(guò)程 CAG中可能發(fā)生各種并發(fā)癥及危險(xiǎn)性 征得同意后在手術(shù)同意單上簽名,(1)常規(guī)消毒鋪巾(2)1%利多卡因局麻(3)運(yùn)用Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈置入動(dòng)脈 血管鞘

13、(6-8F)(4)經(jīng)鞘側(cè)管注入肝素2000U(5)用左冠造影導(dǎo)管，右冠造影導(dǎo)管，豬尾 導(dǎo)管分別從動(dòng)脈鞘插入行左、右及左室 造影,CAG 操作過(guò)程,(6)冠造程序：,(a)用長(zhǎng)鋼絲引導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部；(b)撤出鋼絲，回吸導(dǎo)管內(nèi)血2ml棄去(防管內(nèi) 氣泡)；(c)將導(dǎo)管與三聯(lián)三通板相連后用造影劑充盈 導(dǎo)管(防凝血及增加導(dǎo)管清晰度)并將三 通置于血管內(nèi)壓力監(jiān)護(hù)下,(d)導(dǎo)管插入冠脈口內(nèi)后先“冒煙”，擺

14、好床 位后囑病人深吸氣后屏氣同時(shí)快速推注 造影劑7-8ml行冠脈造影。完成時(shí)囑病 人大聲咳嗽至壓力恢復(fù)正常。然后按順 序行不同角度造影。 左冠常規(guī)位：正位.右前斜30?，左前斜 60?十頭位15-20?，左側(cè)位 右冠常規(guī)位：左前斜40?.右前斜40?,(e)造影過(guò)程中助手始終將三通板置前 后高位，杜絕氣泡進(jìn)入血管內(nèi)(f)始終關(guān)注壓力變化，冠脈內(nèi)壓力降低 應(yīng)視為嚴(yán)重狀態(tài)，迅速

15、查明壓力下降 原因并立即糾正，遇有冠脈壓力降低 明顯時(shí)應(yīng)先將導(dǎo)管自冠脈內(nèi)拔出,(g)心電監(jiān)護(hù)抗干擾性要強(qiáng)防基線漂移或干 擾波發(fā)生，關(guān)注所有心律失常及ST、T 改變并給予相應(yīng)處理。(h)常規(guī)部位對(duì)病變顯示有疑問(wèn)者，可增加 投射部位，變換角度造影。一般認(rèn)為， 左前降支病變有重疊者用右前斜十頭位， 回旋支病變有交叉者用右前斜十足位。,(J)一個(gè)部位造影后不必撤管，僅轉(zhuǎn)換

16、X 光機(jī)頭后連續(xù)完成造影，但遇有下 列情況應(yīng)立即將導(dǎo)管從冠脈撤離， 主干病變，冠脈內(nèi)壓力下降明顯且 不易恢復(fù)者。,(a)插入豬尾導(dǎo)管(b)X光置于右前斜30?(c)送導(dǎo)管送入左心室(d)連接高壓注射器(e)行左心室造影，劑量30-40ml/次 壓迫止血,(7)左心室造影,(a)拔除導(dǎo)管注意當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入鞘內(nèi)前勿退出太 快，避免導(dǎo)管尖端損傷動(dòng)脈壁。(b)壓迫止血點(diǎn)應(yīng)在切口上1-2cm處(c)切勿

17、捂住切口，應(yīng)將切口處血凝塊擦去 觀察是否已壓迫住，并可防止局部瘀血(d)壓迫時(shí)間15-20min，到時(shí)間時(shí)可逐漸放松 壓迫，直到全部放松無(wú)血液從切口處流出 后方可加壓包扎。(e)加壓包扎可用彈力寬帶,(a)彈力寬度包扎時(shí)間14-16h，3小時(shí)后如壓 迫大緊可適當(dāng)放松(需在醫(yī)生指導(dǎo)下)(b)臥床時(shí)間不得小于24h手術(shù)肢避免彎曲但 可翻身(c)病房觀察 心電血壓監(jiān)護(hù) 傷口有無(wú)滲血 足背

18、動(dòng)脈搏動(dòng) 遇有穿刺點(diǎn)出血應(yīng)立即在切口上方1-2c處再加壓、止血，切忌在出血處壓迫，否則將導(dǎo)致皮下血腫過(guò)大血腫，將嚴(yán)重影響再次壓迫止血。,1.心律失常：多為一過(guò)性 常見(jiàn)有竇緩，竇停，傳導(dǎo)阻滯 室早.室速.室撲.室顫等。 室顫為惡性心律失常應(yīng)立即行電除顫， 多可很快恢復(fù)2.急性心肌梗塞 導(dǎo)管送入過(guò)深或用力過(guò)度致痙攣閉塞 導(dǎo)管尖端損傷冠脈開(kāi)口 栓塞：氣栓.血栓.斑栓,CAG常見(jiàn)

19、并發(fā)癥,3.猝死(<0.5%) 經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng) 疾病程度嚴(yán)重(主干.多支.心功不全)4.造影劑反應(yīng) 多因?qū)Φ鈩┏霈F(xiàn)過(guò)敏反應(yīng) 先行過(guò)敏試驗(yàn)或選用非碘造影劑(優(yōu)為 顯等)，有過(guò)敏反應(yīng)可用地塞米松5mg- 10mg靜推治療,5.氣栓：與排空不全或三聯(lián)開(kāi)關(guān)滲漏有關(guān)。6.血管穿刺部位的并發(fā)癥 血腫形成 動(dòng)脈栓塞 再出血 動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、穿孔，夾層形成等。,1.描述手術(shù)過(guò)程2.狹窄程度分級(jí)

20、 輕度：<50% 中度：50%-90% 重度：90-99% 完全閉塞3.病變范圍.單支.多支.彌漫性4.病變分型 A.B.C三型5.有無(wú)變異或畸形6.側(cè)肢及交通支情況7.結(jié)論及簽名,CAG報(bào)告書(shū)寫(xiě),A型 中央型病變:長(zhǎng)度局限85% 危險(xiǎn)性小,冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)分型,B型 偏心型病變:長(zhǎng)度10-20mm 彎曲度>45? <90 ? 病變不規(guī)則 中.