術(shù)后腸粘連

1、病程記錄2014081215:00一般項(xiàng)目：患者黃瑞電，男，47歲。因下腹脹痛伴嘔吐1天于2014年08月12日09時(shí)04分由家屬扶入院。病例特點(diǎn)：1.患者，男性，47歲。2.病程1天。3.患者于今年4月在武宣縣人民醫(yī)院行“脾破裂手術(shù)”，術(shù)后偶有下腹陣發(fā)性輕脹痛，數(shù)分鐘或十余分鐘后自行緩解，未予注意。于入院前1天無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)下腹部腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色樣物，伴排氣不暢、噯氣，感覺(jué)腹內(nèi)有氣亂竄，大便初干燥

2、，尾便呈粘液樣，量少，無(wú)膿血便，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)口渴，無(wú)水腫，無(wú)呼吸急促、煩燥不安、昏睡、虛脫及休克等現(xiàn)象。病后曾在當(dāng)?shù)卦\所治療，具體不詳，無(wú)好轉(zhuǎn)，今天來(lái)我院就診，門診擬診“術(shù)后腸粘連”收入院。患者病后納差，精神欠佳，小便正常，體重?zé)o明顯改變。4.既往史：無(wú)特殊。5.查體：T37.0℃，P70次分，R20次分，12382mmHg。神志清醒，精神欠佳，主動(dòng)體位。皮膚粘膜無(wú)黃疸，無(wú)皮疹。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)壓痛。頭顱大小正常，無(wú)畸形。眼

3、瞼無(wú)腫浮，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在，耳廓外形無(wú)畸形，口唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，扁桃體正常。頸兩側(cè)對(duì)稱，柔軟，無(wú)抵抗及壓痛。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，兩側(cè)語(yǔ)音震顫相等，兩肺叩診音清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)搏動(dòng)規(guī)則，心濁音界不大，心率70次分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹輕隆起，對(duì)稱，全腹柔軟，上、中腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，下

4、腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)振水音。膽囊：未觸及，肝臟：未觸及，脾臟：未觸及，雙腎：未觸及。腸鳴音活躍。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)水腫。NS（)。6.輔助檢查：暫缺。初步診斷：術(shù)后腸粘連。診斷依據(jù)：1、患者下腹脹痛伴嘔吐1天?；颊哂诮衲?月在武宣縣人民醫(yī)院行“脾破裂手術(shù)”，術(shù)后偶有下腹陣發(fā)性輕脹痛，數(shù)分鐘或十余分鐘后自行緩解，未予注意。于入院前1天無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)下腹部腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色樣物，伴排氣

5、不暢、噯氣，感覺(jué)腹內(nèi)有氣亂竄，大便初干燥，尾便呈粘液樣，量少，無(wú)膿血便，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)口渴，無(wú)水腫，無(wú)呼吸急促、煩燥不安、昏睡、虛脫及休克等現(xiàn)象。2、查體：T37.0℃，P70次分，R20次分，12382mmHg。神志清醒，精神欠佳，主動(dòng)體位。肺、心未見(jiàn)異常。腹輕隆起，對(duì)稱，全腹柔軟，上、中腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)振水音。膽囊：未觸及，肝臟：未觸及，脾臟：未觸及，雙體位。皮膚粘膜無(wú)黃疸，無(wú)皮疹。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)

6、腫大，無(wú)壓痛。頭顱大小正常，無(wú)畸形。眼瞼無(wú)腫浮，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在，耳廓外形無(wú)畸形，口唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，扁桃體正常。頸兩側(cè)對(duì)稱，柔軟，無(wú)抵抗及壓痛。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，兩側(cè)語(yǔ)音震顫相等，兩肺叩診音清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)搏動(dòng)規(guī)則，心濁音界不大，心率70次分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹輕隆起，對(duì)稱，全

7、腹柔軟，上、中腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)振水音。膽囊：未觸及，肝臟：未觸及，脾臟：未觸及，雙腎：未觸及。腸鳴音活躍。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)水腫。NS（)。血常規(guī)：WBC11.82109L，HGB160.0gL，NEUT%76.10%，LYMPH%16.80%，MONO%6.30%，EO%0.40%，BASO%0.40%。MBS：7.3mmolL。大便常規(guī)：尚未提供標(biāo)本。草綠色軟便；OB（）。尿常規(guī)：淡黃

8、，透明；檢（）。生化檢查：電解質(zhì)正常。X線診斷“腸梗阻”：兩側(cè)膈下未見(jiàn)游離氣體及液平面；中下腹見(jiàn)液平面顯示，余腹部見(jiàn)少量腸腔積氣。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷“術(shù)后腸粘連”明確，諸項(xiàng)檢查必要、合理，予抗炎、對(duì)癥及支持等治療方案，覃主任予支持。覃主任囑繼續(xù)用藥，并完善諸項(xiàng)檢查。遵囑！主治醫(yī)師覃加弟2014081415:00今早查房，患者自述下腹脹痛減輕，無(wú)惡心、嘔吐，排氣稍通暢，無(wú)噯氣，無(wú)感覺(jué)腹內(nèi)有氣亂竄，大便較昨天軟化，量稍增多，

9、飲食可，小便正常。查體：T35.8℃，P68次分，R20次分，BP12480mmHg。神志清，精神可。肺、心未見(jiàn)異常。腹平軟，對(duì)稱，無(wú)隆起，未見(jiàn)胃腸型及胃腸蠕動(dòng)波，全腹柔軟，上、中腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)振水音。膽囊：未觸及，肝臟：未觸及，脾臟：未觸及，雙腎：未觸及。腸鳴音稍活躍。雙下肢無(wú)水腫。NS（）。病情好轉(zhuǎn)，續(xù)前治療。主治醫(yī)師覃加弟2014081515:00今早查房，患者自述無(wú)下腹脹痛，無(wú)惡心、嘔吐，排氣基