新病歷書寫規(guī)范及病歷點評

1、病 歷 點 評,,,基本要求,字跡要清晰可辨，不要使用連筆。尤其是醫(yī)師簽名,病歷書寫過程中出現錯字需要修改時，應當用雙橫線劃在錯別字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡 必須重抄：每頁涂改超過3處者；內容超過20個字；修改內容過多，影響整潔；空白處不足,特殊檢查、特殊治療、手術、臨床實驗性檢查和治療等，應當由患者本人/授權人簽署知情同意書。,知情同意告知范圍,病情 變

2、化時：如病危、病重各種手術、有創(chuàng)操作麻醉風險、方式等內容,特殊治療、特殊檢查： 1、指具有一定危險性、可能產生不良后果的檢查和治療； 2、臨床實驗性檢查和治療； 3、使用激素（大量和長期）、化療方案、透析治療 4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。,自費項目告知貴重藥品、高值耗材的告知：貴重藥品指日使用費用較高的藥品。輸血和血液制品的告知拒絕檢查、治療的告知：患者拒絕檢查、治療時，應

3、告知其檢查、治療的意義，拒絕后可能出現的后果，并在病程記錄中記載，必要時簽署拒絕/放棄的知情告知書。,患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的監(jiān)護人簽字并簽署授權委托書；法定代理人或監(jiān)護人在本次治療過程中多人行使授權時，應一并在委托書中簽字；有手印的地方一定要按手印,為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。,門診病歷：一、門

4、診手冊封面內容應當填寫完整。,二、A、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等,,B、 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診 時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 C、書寫急癥或病情危重患者門（急）診病歷時，就診時間應具體到分鐘 。,住院病歷,病案首頁書寫規(guī)范及要求,一、不能漏項空項：

5、二、戶口地址。如是農村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫,三、門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,入院記錄書寫規(guī)范及要求,入院記錄應在患者入院后24小時內由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括在本院辦理正規(guī)進修手續(xù)的進修醫(yī)師）書寫完成也可以由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務人員書寫，但必須有本院注冊的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負責。

6、,入院記錄的內容,患者一般項目主訴現病史既往史個人史婚姻史月經及生育史,家族史體格檢查?？茩z查輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名和時間。,主訴,主訴在一般項目的下一段另起一行書寫，不要和一般項目混在一個段落,現病史內容,發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀發(fā)病后診療經過及結果睡眠和飲食等一般情況的變化鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等,,①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因

7、。②主要癥狀特點:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程度。,③病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。,④伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。,⑤記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。,⑥發(fā)病以來診治經過及結果：,記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果

8、，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別,⑦發(fā)病以來的一般情況,簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。,⑧凡與現疾病相關的病史，雖年代久遠亦應在此部分進行描述。,⑨與本次住院診療無緊密關系的情況,仍需治療的其他疾病，可在現病史后另起一段或在既往史中記錄。不需治療又與本次疾病無關的情況，無需記錄。,既往史①既往的一般健康狀況、疾病史。②傳染病史(疾病名稱要掛

9、“ ”號)。③預防接種史。④藥物及其他過敏史。⑤手術、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回顧有無特殊。,個人史： ①出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。 ②生活習慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。 ③職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。 ④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。,婚姻史： 記錄婚姻狀況，

10、如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。月經史、生育史： 女性患者應記錄患者的月經情況及生育等情況,,家族史： ①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應記錄死亡原因及年齡。②家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。,體格檢查,應當按照系統(tǒng)循環(huán)進行書寫有鑒別意義的陽性或陰性體征都應詳細描述。 部分病歷記錄

11、的過于簡單，如肺炎的患者，不能籠統(tǒng)地寫“雙肺可聞及干濕性啰音”，應該對啰音的部位、時相等做詳細描述。,輔助檢查,是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查日期順序記錄檢查結果如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號及檢查時間,診 斷,①初步診斷：上級醫(yī)師審簽（我院要求高職/科主任）②修正診斷：主治醫(yī)師以上資質醫(yī)師書寫③補充診斷：主治醫(yī)師以上資質醫(yī)師書寫④出院診斷：上級醫(yī)師親自書寫（我

12、院要求高職/科主任）,首頁、出院志、入院記錄的出院診斷要一致。比如個別病歷中分別使用了“創(chuàng)傷性腦出血”、“腦出血”、“腦出血術后”，前后不統(tǒng)一,再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄是指患者因患同一種疾?。ㄅf病復發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構時書寫的記錄 新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。,入院不足24小時,不足24小時出院的，應書寫“24小時內入出院記錄”專頁不足24小時死亡的

13、，應當書寫“24小時內入院死亡記錄”專頁 不能以“首次病程記錄”代替,病程記錄,患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義分析（包括收到的“危急值報告”結果，收到后的分析記錄）上級醫(yī)師查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見,所采取的診療措施及效果輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型、數量、輸注過程觀察情況，有無輸血反應，不同輸血方式的選擇與記錄，輸注效果評價。醫(yī)囑更改及理由（醫(yī)囑變化在病歷中要有體現）

14、向患者及其監(jiān)護人告知的重要事項等。,重要檢查一定要做到“醫(yī)囑、病程記錄、報告單”一致,什么時候做病情評估？,首次病程記錄危重患者病情發(fā)生變化時手術前、后：術前及術后3天內各1次出院前應做病情評估： 自動離院患者要記錄其不符合出院的情況并留簽字，不能寫上級醫(yī)師“同意”患者出院，否則應視為遵醫(yī)囑出院；下達醫(yī)囑寫“自動出院”，不寫“今日出院”入、出ICU的患者監(jiān)測和治療前后應有危重程度評分,病情評估的形式,病情評估

15、如不涉及醫(yī)患溝通內容，可以采取病程記錄形式書寫，不用患者簽字。如遇到病重、病危及其他情況時，需下達病危/重通知書或其他告知書，體現醫(yī)患溝通內容，需要患者或代理人簽字,首次病程記錄。,首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成實習、試用期醫(yī)務人員和進修醫(yī)師均不能書寫。首次病程記錄內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。,首次病程記錄,病例特點：不能照搬現病史

16、內容，應對病史、癥狀、體征和輔助檢查結果分析、歸納、整理，寫出病例特點，包括陽性發(fā)現和有鑒別意義的陰性癥狀和體征。初步診斷：本次住院診療的主要疾病診斷。,診斷依據： 1、不能簡單說“根據患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果診斷為…… ”； 2、第一診斷需要單列，有充足的診斷依據；其他診斷如診斷依據相同或相似，可以一并列出。,鑒別診斷：如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復住院患者，如癌癥術后化療、燒傷

17、、唇裂、腭裂）等，可以寫為：“根據……病史，進行……治療，病理診斷為……,因此診斷明確 ”，不能書寫“診斷明確，無需鑒別”診療計劃：根據患者病情即刻需要進行的診療措施；內容包括護理等級、飲食情況等，入院后需進行的主要檢查檢驗名稱、目的，治療的主要藥物的種類名稱及目的等。,上級醫(yī)師查房記錄,格式：XXX / XXX 如果暫時無主治醫(yī)師時，副高以上職稱醫(yī)師應代替主治醫(yī)師首次查房同一份病歷中三級醫(yī)師的身份不能反復串換 記

18、錄可以自己寫，也可以是下級醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。,上級醫(yī)師查房記錄內容,查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務補充的病史和體征、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內容，用藥的更改、病情觀察的內容等 三級醫(yī)師查房內容不能雷同，要體現出三級醫(yī)師水平的高低。,日常病程記錄,資質：進修醫(yī)師、實習醫(yī)務人員或試用期本院醫(yī)師書寫的，由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽名。,記錄時間及次數,1、病?；颊咧辽倜刻煊?/p>

19、錄1次，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。2、病重但病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。3、對普通患者且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次病程記錄。,4、手術患者記錄次數,在術前1天有手術醫(yī)師查房記錄術后當日有參加手術醫(yī)師完成的查房記錄術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄,5、所有患者（自動離院者除外）出院前一天應有上級醫(yī)師查房（并簽字）的病程記錄，內容包括：（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。（2）患者一般情況如

20、生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。（4）對患者出院后應注意事項和復診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。,6、自動出院患者應有出院當天的病程記錄。如果記錄了上級醫(yī)師“同意出院”，應視為“遵醫(yī)囑出院”；自動出院應在談話記錄中做病情評估并由患者或授權人簽字。,病程記錄的重點內容,癥狀、體征變化分析；輔助檢查結果及分析；

21、用藥指證分析，特別是抗菌藥物、激素類藥物等使用指證分析。治療措施更改及原因；輸血及血液制品的目的、品種、數量及有無輸血反應等情況；持續(xù)檢查的指征或原因；,診斷完善；上級醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展變化的評估情況；向家屬交代病情及家屬意見；其他事宜。,疑難病例討論記錄,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄,交(接)班記錄,患者的經治醫(yī)師發(fā)生變更時，

22、交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。,轉科記錄：轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫，包括轉出記錄和轉入記錄 階段小結：住院時間超過一個月時書寫，不能代替當天的病程記錄。,搶救記錄,記錄搶救時間應當具體到分鐘。有搶救醫(yī)囑。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施（體現搶救價值）、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并

23、加以注明。,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。,會診記錄,申請會診時間填寫要完整、準確，具體到分鐘申請醫(yī)師應為本院具有獨立執(zhí)業(yè)資格的經治醫(yī)師或值班醫(yī)師。會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，會診結束后即刻完成會診記錄。會診醫(yī)師資質：最低為主治醫(yī)師。申請會診醫(yī)

24、師應在病程記錄中及時記錄會診意見（內容要與會診記錄一致）執(zhí)行情況 。,手術患者,由經治醫(yī)師填寫“術前小結”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。術前討論記錄：經治醫(yī)師書寫，主持人審簽。,麻醉術前訪視記錄：屬于風險評估的記錄，包括患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術后訪視記錄：患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、

25、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,手術記錄一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但應有手術者審查簽名。麻醉記錄：術后首次病程記錄，是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄,出院記錄,在患者出院前24小時內完成 ；因患方原因當日或緊急出院時應予出院后24小時內完成 入院情況。應包括主訴、查體、有價值的輔助檢查資料、有意義的既往史 。診治經過：入院診斷(上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷

26、，而非初步診斷)、診斷依據、重要手術操作、治療原則、重要的治療措施及轉歸。出院診斷：出院診斷要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依次列出打“？”號。,出院醫(yī)囑：包括出院后患者在飲食、休息、康復等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間，定期復診的具體內容，如拔除留置管等,死亡記錄,應當在患者死亡后24小時內完成。診療經過重點記錄病情演變、搶救經過。

27、記錄死亡時間應當具體到分鐘，死亡時間在病歷中應一致。,死亡病例討論記錄,患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持。死亡病例討論記錄必須有主持人審簽。內容要有邏輯性。,醫(yī)囑書寫要求及內容,由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師下達實習、研究生可以書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師簽名。每項醫(yī)囑只包含一個內容醫(yī)囑不得涂改。 1、臨時醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。格式為

28、： 取хххххх消并簽名 。 2、長期醫(yī)囑不能取消。,藥物醫(yī)囑順序：1、口服藥物；2、肌肉注射藥物3、最后寫靜脈輸注藥物 醫(yī)囑應頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時，前面應空一格。 普 食 ×,重整醫(yī)囑,在分娩、手術、或轉科后需要重整醫(yī)囑應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍黑或碳素墨水筆（沒要求用紅筆）標明“重整醫(yī)囑”。在日期時間欄內寫明當天日期時間（重整醫(yī)囑時間）

29、。重整醫(yī)囑應正確抄寫有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。,抗菌藥物使用相關規(guī)定,治療性應用預防性應用,抗菌藥物治療性應用的基本原則,基本原則 ：診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 選用原則：盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可綜合分析推斷最可能的病原菌，先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不

30、佳的患者調整給藥方案。,療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。 聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥（略）。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,內科及兒科：通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物,清潔手術：手術野

31、無污染，通常不需預防用抗菌藥物 。下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，異物植入手術；高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔-污染手術 、污染手術需預防用抗菌藥物 。術前已存在細菌性感染的手術，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。,給藥方法,接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑?？咕?/p>

32、物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時,糖皮質激素臨床應用管理要求,1.嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。

33、3.長程糖皮質激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師制定。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權限使用糖皮質激素，但僅限于3天內用量，并嚴格記錄救治過程。,適用范圍,1.內分泌系統(tǒng)疾?。?.風濕性疾病和自身免疫病：。3.呼吸系統(tǒng)疾病: 主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結節(jié)病、特發(fā)性間質性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。4.血液系統(tǒng)疾?。褐饕獮閮煞N情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫

34、性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯合化療方案的組分之一,6.嚴重感染或炎性反應：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關的器質性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質激素以緩解中毒癥狀和器質性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質激素輔助治療。7.重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結合病因

35、治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8.異體器官移植：,9.過敏性疾病：過敏性疾病種類眾多，涉及多個專科，許多疾病如嚴重的蕁麻疹等，需要糖皮質激素類藥物治療。10.神經系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經病變（視神經炎、缺血性視神經病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。11.慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12.預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連

36、、瘢痕攣縮等。,輸血管理,嚴格掌握臨床輸血適應證,同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。,同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后