泌尿和生殖器官損傷的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定

1、2024/3/24,1,第一節(jié)　概述泌尿系統(tǒng)由。腎、輸尿管、膀胱及尿道四部分組成，由于其解剖位置隱蔽，受到周圍組織保護(hù)，一般不易受傷。男性生殖器官包括陰莖、陰囊、睪丸、附睪及前列腺等，其損傷原因多為直接暴力所致，以睪丸及陰莖損傷較為多見。女性生殖器官主要有陰道、子宮及卵巢等，其損傷原因復(fù)雜，以陰道及子宮較常見。,2024/3/24,2,第二節(jié)　泌尿器官損傷一、腎損傷(一)損傷原因和機(jī)制腎損傷可分為開放性及閉合性兩類。開放性

2、損傷以銳器傷和火器傷為多見，損傷的部位可以是腎臟的一部分，也可達(dá)全部腎臟，其中80％以上合并有腹腔或胸腔臟器的損傷。閉合性損傷占腎損傷的70％，直接暴力、間接暴力、肌肉強(qiáng)烈收縮等均可引起閉合性腎損傷。,2024/3/24,3,在病理狀態(tài)下如患有腎腫瘤、積水、結(jié)石等病變時，在輕微外力作用下即可發(fā)生閉合性腎損傷。 腎損傷可分為挫傷、裂傷和粉碎等幾種形式。腎挫傷　可形成腎實(shí)質(zhì)內(nèi)淤斑、血腫或局部包膜下小血腫。腎裂傷為腎實(shí)質(zhì)的挫裂傷， 腎

3、被膜下血腫，若伴有腎被膜破裂，則形成腎周血腫。如腎盂腎盞黏膜破裂，則可見明顯的肉眼血尿。嚴(yán)重的腎損傷可發(fā)生腎的一極完全撕脫或腎臟被破碎成多塊，即粉碎腎。若腎蒂血管發(fā)生撕裂或斷裂，由于出血迅猛，往往來不及救治而死于失血性休克。,2024/3/24,4,(二)臨床表現(xiàn)腎損傷的主要癥狀有疼痛、血尿、出血、休克等。腎損傷后可出現(xiàn)同側(cè)腎區(qū)及上腹部疼痛，疼痛的輕重程度不一，是因腎實(shí)質(zhì)損傷和腎包膜受到牽張所致。主要表現(xiàn)為壓痛和強(qiáng)直，身體移動時加劇

4、，疼痛可局限于腰部或上腹部，也可放射到會陰和大腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)血塊通過輸尿管時，則可引起腎絞痛。血尿是腎損傷的主要癥狀之一，90％以上傷者有血尿，多數(shù)為肉眼血尿，有的為鏡下血尿。多數(shù)傷者血尿是一過性的，開始血尿較多，幾天后逐漸消失。少數(shù)病例鏡下血尿可持續(xù)很長時間，甚至幾個月。在傷后2～3周，由于起床活動，用力或繼發(fā)感染也可誘發(fā)繼發(fā)性血尿。,2024/3/24,5,(三)法醫(yī)學(xué)檢查腹部或腰部可見軟組織損傷，傷則腰肌觸痛、肌緊張，腎區(qū)叩擊痛。血

5、尿檢查為腎損傷的重要依據(jù)之一，尿常規(guī)檢查80％有肉眼及鏡下血尿。x線檢查應(yīng)盡早進(jìn)行，否則可因腸脹氣而隱蔽腎臟輪廓。腎陰影增大提示有被膜下血腫，腎區(qū)陰影擴(kuò)大則暗示有腎周圍血腫。CT可準(zhǔn)確地顯示腎挫傷、血腫或破裂。排泄性靜脈腎盂造影可了解腎臟損傷的程度和范圍。B超檢查可見腎體積增大、腎結(jié)構(gòu)不清或有異?；芈暋?2024/3/24,6,(四)法醫(yī)學(xué)鑒定1.明確診斷 認(rèn)定腎損傷并不困難，尤其是嚴(yán)重的腎損傷經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)或摘除者，更易確診。但對

6、于腎挫傷診斷的認(rèn)定，則應(yīng)引起高度重視。臨床上往往對有腰部外傷史，傷后出現(xiàn)腎區(qū)疼痛及肉眼或鏡下血尿的傷者作出腎挫傷的診斷。由于尿血不僅可來自腎臟，也可來自輸尿管、膀胱甚至尿道，有的則來自全身性疾病或月經(jīng)血的混入，加之輕度腎挫傷經(jīng)各種輔助檢查也不一定有客觀異常情況發(fā)現(xiàn)，給傷者夸大傷情或者詐傷造成了一定的方便，因此對腎挫傷的認(rèn)定要十分謹(jǐn)慎。,2024/3/24,7,對外傷史明確，傷后出現(xiàn)血尿的案例，在客觀衡量各種輔助檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，其傷情還

7、必須與腎挫傷的臨床發(fā)展經(jīng)過相符合，才能認(rèn)定。值得注意的是，血尿程度與腎挫傷程度不成正比，有10％～25％可無血尿，因此對腎挫傷的認(rèn)定要綜合分析判斷。,2024/3/24,8,2．損傷程度評定 根據(jù)現(xiàn)行《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，外傷致腎破裂(包括挫碎)、尿外滲須手術(shù)治療，腎破裂出血并發(fā)休克者，屬重傷。淺表局限性腎皮質(zhì)裂傷，輕度腎被膜下出血無其他并發(fā)癥者，屬輕傷。,2024/3/24,9,3．傷殘程度評定　依據(jù)《

8、職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)，腎破裂，雙腎切除屬一級殘；一側(cè)腎切除，或腎損傷致高血壓者屬六級傷殘。根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)腎切除或完全喪失功能，日常生活不能自理，屬一級殘。一側(cè)腎切除或完全喪失功能，另一側(cè)腎功能重度障礙為二級殘。一側(cè)腎功能重度障礙，另一側(cè)腎功能中度障礙為六級殘。,2024/3/24,10,二、輸尿管損傷(一)損傷原因和機(jī)制輸尿管位于腹膜后間隙，有相當(dāng)?shù)幕顒臃秶車浗M織對其有良好的保護(hù)作

9、用。法醫(yī)學(xué)中所見輸尿管損傷多系其他損傷之后的合并癥，如脊柱或腰椎橫突的骨折所引起輸尿管的刺傷或挫傷，銳器及火器所造成的輸尿管開放性損傷等。醫(yī)源性損傷已成為輸尿管損傷最常見的原因。,2024/3/24,11,(二)臨床表現(xiàn)外傷性損傷主要表現(xiàn)為尿外滲，尿液刺激腹膜后間隙，引起局部腫脹疼痛，傷則肌肉痙攣，明顯壓痛等。尿液流人腹腔內(nèi)則可引起腹膜刺激癥狀。如合并感染，可出現(xiàn)膿毒血癥如寒戰(zhàn)、高熱等。醫(yī)源性損傷最常見的癥狀是血尿、腰痛、腹脹，有

10、尿外滲時則可出現(xiàn)局部刺激癥狀。誤扎一側(cè)輸尿管不一定有明顯的癥狀而常常被忽視，但患者可因此而損失一個腎臟。雙側(cè)輸尿管結(jié)扎可發(fā)生無尿，因此盆腔和腹部手術(shù)后12小時仍無尿者，應(yīng)警惕輸尿管損傷的可能。,2024/3/24,12,(三)法醫(yī)學(xué)檢查 輸尿管受外界暴力作用損傷時，其癥狀常被其他重要器官的損傷所隱蔽，常被延誤診斷。外傷或手術(shù)后出現(xiàn)尿外滲、無尿、腰痛、腎區(qū)叩痛、下腹部壓痛及肌緊張等癥狀時，應(yīng)考慮到輸尿管損傷。但需與腎、膀胱損傷相

11、鑒別。下列檢查有助于明確診斷：①腎圖：輸尿管結(jié)扎時顯示梗阻型圖形；②靜脈尿路造影：輸尿管狹窄處以上輸尿管擴(kuò)張或完全不顯影；。③逆行造影：輸尿管導(dǎo)管在損傷處受到阻礙或顯示有輸尿管局部狹窄及造影劑外溢。,2024/3/24,13,(四)法醫(yī)學(xué)鑒定1．明確診斷根據(jù)受傷史、臨床癥狀與體征，B超和靜脈尿路造影及逆行造影等輔助檢查可認(rèn)定輸尿管損傷。2．損傷程度評定　輸尿管損傷致尿外滲，屬重傷。3．傷殘程度評定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定

12、》標(biāo)準(zhǔn)，永久輸尿管腹壁造瘺屬三級殘。根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)輸尿管嚴(yán)重狹窄；或一側(cè)輸尿管缺失(或閉鎖)，另一側(cè)輸尿管狹窄，屬八級殘。,2024/3/24,14,三、膀胱損傷(一)損傷原因和機(jī)制 膀胱在空虛時，深藏在骨盆內(nèi)，受到周圍筋膜、骨盆及其他軟組織的保護(hù)，故除貫通傷和骨盆骨折外，很少為外界暴力作用所損傷。當(dāng)膀胱充盈膨脹時，體積增大，可上升到腹下部，覆蓋在膀胱頂部的腹膜也隨之升高，膀胱壁則緊貼著腹前壁，易受到

13、外力作用而損傷。,2024/3/24,15,膀胱損傷可分成三類：①閉合性損傷：在膀胱過度充盈或有病變(如腫瘤、潰瘍或炎癥)時，易受到外界暴力作用而發(fā)生破裂。多見于猛擊、足踢、墜落或交通事故。骨盆骨折時碎骨片也可刺破膀胱，酒醉也是引起膀胱破裂的因素之一，酒醉時膀胱常常膨脹充盈，腹部肌肉松弛，故易受損傷。當(dāng)膀胱已有病變時，有時可在無明顯外界暴力或輕微外界暴力作用下發(fā)生破裂，稱為膀胱自發(fā)性破裂；②開放性損傷：由火器或銳器所致，常常合并有其他臟

14、器損傷；③手術(shù)和器械損傷：盆腔手術(shù)，子宮陰道手術(shù)、尿道擴(kuò)張術(shù)等均可因操作不當(dāng)而發(fā)生膀胱損傷。,2024/3/24,16,(二)臨床表現(xiàn) 膀胱損傷廣泛并伴有骨盆骨折及其他器官損傷時，常因大量出血而導(dǎo)致休克。常見的癥狀是腹下部或恥骨部疼痛和腹壁強(qiáng)直。血尿外滲到膀胱周圍和恥骨后間隙可導(dǎo)致局部腫脹，尿液流人腹腔可引起急性腹膜炎。損傷晚期則表現(xiàn)為尿瘺。,2024/3/24,17,(三)法醫(yī)學(xué)檢查 有下腹部及骨盆部外傷史或尿道器械操

15、作后出現(xiàn)排尿困難、血尿、無尿及腹痛時應(yīng)考慮有膀胱損傷。腹腔內(nèi)型膀胱破裂常伴有腹膜刺激癥狀，如腹痛、腹壓痛、肌緊張、反跳痛、腹部有移動性濁音及腸鳴音消失等。體檢時發(fā)現(xiàn)有恥骨壓痛，直腸指檢觸到直腸前有飽滿感，提示有腹腔外型膀胱破裂。膀胱破裂后因尿液外滲常常表現(xiàn)為假性無尿，導(dǎo)尿試驗(yàn)和膀胱造影是確診膀胱破裂的較好輔助檢查方法。,2024/3/24,18,(四)法醫(yī)學(xué)鑒定1．明確診斷根據(jù)外傷史，體檢及其他輔助檢查結(jié)果，可以確診膀胱損傷。2．損

16、傷程度評定　外傷性膀胱破裂屬重傷。3．傷殘程度評定　依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)，膀胱全切除屬三級殘，永久性膀胱造瘺屬四級殘，膀胱部分切除屬五級殘。根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，盆部損傷致膀胱切除為五級殘。,2024/3/24,19,四、尿道損傷尿道損傷多發(fā)生在男性，因上述解剖學(xué)特點(diǎn)，女性損傷則相對少見。(一)損傷原因和機(jī)制尿道外的銳性及鈍性暴力可造成尿道的貫通性或閉合性損傷。閉合性尿道損傷多因會陰部騎

17、跨傷及踢傷所致，損傷部位以膜部和球部為多見。骨盆骨折時，常伴有前列腺部尿道的損傷。女性尿道損傷多為直接暴力如交通事故、性犯罪所致，騎跨傷和骨盆骨折所致?lián)p傷則少見。此外，在難產(chǎn)時，胎頭壓迫或產(chǎn)鉗使用不當(dāng)可致尿道損傷而產(chǎn)生尿道陰道瘺。,2024/3/24,20,尿道損傷可僅為黏膜或尿道壁的挫傷，愈合后因疤痕形成而引起尿道狹窄。但多數(shù)損傷傷及全層，引起尿道破裂。破裂可為橫斷，可為部分裂傷也可是完全割斷而使斷端上、下回縮，兩端之間有一空隙和錯

18、位。尿道全層裂傷后，出現(xiàn)血尿外滲，外滲的范圍與尿道損傷的部位和程度有關(guān)。前尿道破裂時，如陰莖深筋膜完整，尿外滲只限在陰莖本身范圍，造成陰莖腫脹。如陰莖深筋膜已破且會陰淺筋膜完整，尿外滲將在陰囊、會陰及腹壁淺筋膜范圍內(nèi)擴(kuò)散，形成局部腫脹，尿道球部損傷時常見這種尿外滲。后尿道破裂時，尿液可沿前列腺、膀胱周圍及腹膜外和腹膜后擴(kuò)散，若完全斷裂，膀胱可被尿液推向上方，使尿道兩斷端相距一大間隙，如不及時復(fù)位固定，后期修復(fù)將很困難。尿道破裂后可并發(fā)尿

19、瘺及尿道周圍膿腫，晚期因纖維疤痕的增生而發(fā)生尿道狹窄。,2024/3/24,21,(二)臨床表現(xiàn) 尿道損傷的癥狀主要取決于損傷的部位、程度、范圍和伴發(fā)其他臟器的損傷情況。輕者可僅表現(xiàn)為疼痛、局部腫脹、淤斑及尿道出血。疼痛可放射到尿道外口，尤其在排尿時明顯，損傷在尿道膜部遠(yuǎn)端時，不排尿也可見尿道外口滴血。后尿道損傷則在排尿前后均有少量血液滴出。嚴(yán)重的尿道損傷多見于骨盆骨折，可表現(xiàn)為休克、排尿困難和尿潴留。尿道全層斷裂時，尿液經(jīng)裂口

20、外滲到周圍組織，可造成繼發(fā)性感染，如為開放性損傷，尿液經(jīng)創(chuàng)口流出，最終可形成尿瘺。,2024/3/24,22,(三)法醫(yī)學(xué)檢查前尿道損傷的征象一般較明顯，診斷較易。后尿道損傷的確定則相對困難。導(dǎo)尿是檢查尿道連續(xù)性是否完整的較好方法。在無菌條件下，導(dǎo)尿管能順利插入，則表明尿道的連續(xù)性完整，導(dǎo)尿管插入后如經(jīng)檢查膀胱完整但傷者有尿外滲情況，應(yīng)考慮尿道損傷。尿道造影或經(jīng)尿道作逆行性尿道膀胱造影可確切顯示尿道破裂的部位和程度。直腸指檢對確診也有

21、幫助。正常時，直腸指檢可以在前列腺與肛門括約肌之間觸及到尿道的膜部，如指檢時不能捫及該段尿道，說明膜部尿道已完全斷裂。指檢時向上推動前列腺，如前列腺固定，說明后尿道未完全斷裂。,2024/3/24,23,(四)法醫(yī)學(xué)鑒定1．明確診斷有明確的外傷史，經(jīng)上述法醫(yī)學(xué)檢查有陽性癥狀和體征者可確定尿道損傷。2．損傷程度評定根據(jù)現(xiàn)行《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，單純性尿道挫傷，屬輕傷。尿道部分破裂，經(jīng)保守治療愈合者亦屬輕傷

22、。尿道完全斷裂有出血及尿外滲，必須手術(shù)治療者屬重傷。后尿道完全斷裂，需立即或擇期手術(shù)者，屬重傷。,2024/3/24,24,3．傷殘程度評定依據(jù)《職II傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)，損傷后尿道狹窄，需定期行擴(kuò)張術(shù)者屬四級殘。尿道瘺不能修復(fù)者屬五級殘。根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，盆腔損傷致尿道閉鎖者為五級殘，尿道狹窄者屬九級殘。后尿道損傷后常導(dǎo)致尿道狹窄，需經(jīng)多年、多次手術(shù)治療，但效果不佳。有的還合并有陽痿，法醫(yī)學(xué)鑒定時應(yīng)

23、引起重視。,2024/3/24,25,第三節(jié)　生殖器官損傷一、陰莖損傷(一)損傷原因和機(jī)制(二)臨床表現(xiàn)及檢查(三)法醫(yī)學(xué)鑒定1．明確診斷陰莖損傷通過檢查較易確定。2．損傷程度評定　陰莖部分缺失、畸形不影響排尿和性功能的屬輕傷。陰莖挫傷致出血達(dá)10cm2或血腫在兩周內(nèi)不能完全吸收的，應(yīng)為輕傷。陰莖離斷或陰莖畸形影響排尿或性交者，應(yīng)屬重傷。3．傷殘程度評定　工傷標(biāo)準(zhǔn)－陰莖缺損屬五級殘。交通標(biāo)準(zhǔn)－會陰部損傷致陰莖龜頭缺失(或畸

24、形)50％以上，屬九級殘。,2024/3/24,26,二、陰囊及其內(nèi)容物損傷常見的陰囊損傷有挫傷、撕裂傷和貫穿傷。嚴(yán)重的陰囊損傷不僅傷及皮膚，還可伴有睪丸、陰囊內(nèi)容物如精索的損傷。(一)損傷原因和機(jī)制(二)臨床表現(xiàn)陰囊受傷后常表現(xiàn)為局部紅腫及腫脹，睪丸損傷可產(chǎn)生劇烈疼痛及惡心感，疼痛可向同側(cè)下腹部放射，嚴(yán)重者發(fā)生疼痛性休克。,2024/3/24,27,(三)法醫(yī)學(xué)檢查 閉合性損傷時見陰囊腫脹積血、陰囊局部血腫。睪丸挫傷時

25、有睪丸體積增大觸痛明顯、睪丸界限不清。有睪丸出血者觸之較硬，睪丸破裂主要靠手術(shù)探查。開放性損傷見陰囊有創(chuàng)口，睪丸破裂、精索斷裂及出血。,2024/3/24,28,(四)法醫(yī)學(xué)鑒定1．明確診斷認(rèn)定陰囊部位的開放性損傷比較容易。對陰囊部位的閉合性損傷，發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重血腫的，應(yīng)及時手術(shù)探查止血，清除積血。對挫碎或破裂的睪丸，應(yīng)盡可能保留存活的睪丸組織。睪丸的嚴(yán)重?fù)p傷可造成其萎縮。精索及睪丸扭轉(zhuǎn)，如不及時復(fù)位，在扭轉(zhuǎn)部位發(fā)生絞窄的情況下，

26、會引起遠(yuǎn)側(cè)部的缺血、壞死。,2024/3/24,29,2．損傷程度評定　　陰囊皮膚撕脫范圍達(dá)50％者屬重傷。兩側(cè)睪丸萎縮、壞死致生殖功能喪失者，為重傷。一側(cè)睪丸萎縮或缺失、陰囊撕脫傷、陰囊血腫、一側(cè)睪丸脫位、鞘膜積血等均為輕傷。,2024/3/24,30,3．傷殘程度評定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)睪丸、附睪缺損者屬五級殘。根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)睪丸缺失或完全萎縮為三級殘。陰囊損傷，瘢痕

27、形成75％以上者屬九級殘。,2024/3/24,31,三、陰道及子宮損傷(一)損傷原因和機(jī)制(二)臨床表現(xiàn)及檢查 子宮穿孔的臨床表現(xiàn)隨穿孔大小，有無其他內(nèi)臟損傷而不同。穿孔小者可無癥狀，穿孔大者破口出血可引起腹部刺激癥狀。子宮頸損傷時有劇烈疼痛出血，刺傷陰道可見陰道裂創(chuàng)、出血及血腫。,2024/3/24,32,(三)法醫(yī)學(xué)鑒定1．明確診斷根據(jù)手術(shù)及外傷史，結(jié)合局部檢查，認(rèn)定陰道及子宮損傷并不困難。但應(yīng)注意明確損傷范圍，因往