腦功能監(jiān)測(cè)

1、第十章 腦功能監(jiān)測(cè),麻醉學(xué)教研室 張錦英,顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)方法分類：腦室內(nèi)壓、腦脊液壓、硬膜下壓、硬膜外壓、腦組織壓。因傳感器差異、部位不同而分類；但壓力變化曲線有恒定的相關(guān)性。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),一 、顱內(nèi)壓測(cè)定方法：,優(yōu)點(diǎn)：測(cè)壓準(zhǔn)確可靠；可放出腦脊液降低顱內(nèi)壓、取腦脊液樣品檢驗(yàn)、注入藥物；經(jīng)腦室定量放出或注入液體，根據(jù)容量壓力反應(yīng)，了解腦室順應(yīng)性。缺點(diǎn)：顱內(nèi)病變使中線移位等使

2、穿刺困難；感染的危險(xiǎn)。,（一）腦室內(nèi)測(cè)壓,傳感器位于硬膜與顱骨之間。硬膜完整減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。壓力高于腦室壓2-3mmHg應(yīng)變計(jì)、壓電及電容傳感器測(cè)壓：基本原理是變機(jī)械能為電能。費(fèi)用較高。纖維光導(dǎo)法：測(cè)壓準(zhǔn)確，使用方便，病人頭部活動(dòng)不受限。,（二）硬膜外測(cè)壓,概念：是腦實(shí)質(zhì)間液體的壓力，與局部血流及腦水腫關(guān)系密切，對(duì)顱內(nèi)血流研究有意義。優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用范圍廣、使用方便、安全性高。尤其適于測(cè)壓困難的情況，如腦室受壓、腦室出血、顱后窩術(shù)后等

3、。缺點(diǎn)：隨監(jiān)護(hù)延長(zhǎng)，其準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性降低。,（三）腦組織壓,（一）顱內(nèi)壓力的分級(jí)：顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)15mmHg稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓分為4級(jí).1.正常顱內(nèi)壓40mmHg 。國(guó)際采用20mmHg作為需降顱壓治療臨界值,二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的判斷,顱內(nèi)壓波形由Wilis環(huán)和腦實(shí)質(zhì)的搏動(dòng)所產(chǎn)生的三峰波組成。P1為震動(dòng)波(沖擊波),代表收縮期動(dòng)脈及腦波動(dòng)，峰波最高。P2為傳遞波或潮波，反映腦實(shí)質(zhì)及腦血容量的順應(yīng)性變化。P3是重脈波，峰波

4、最低。,（二）顱內(nèi)壓的波形,當(dāng)測(cè)得ICP正常，ICP形態(tài)的變化也提示腦順應(yīng)性發(fā)生改變。當(dāng)顱內(nèi)順應(yīng)性進(jìn)行性降低時(shí)， P2 、P3的振幅相等，接著超過(guò)P1，最后各波消失。ICP波形可為圓頂行、三角形、長(zhǎng)菱形。ICP的壓力波可發(fā)生間歇性波動(dòng)，形成振蕩,A型波（也稱高原波）特點(diǎn)：表現(xiàn)在ICP升高的基礎(chǔ)上，壓力突然上升到50-100mmHg，高峰常呈平頂，持續(xù)5-20min后驟然降至原來(lái)水平。意義：A波是腦血管擴(kuò)張，腦血流增加，引起IC

5、P震蕩的結(jié)果。A波頻繁出現(xiàn)反映腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂，提示顱腦代償功能已近衰竭。,顱內(nèi)壓有A、B、C三種壓力波,B型波特點(diǎn)：在ICP正?；蚪咏５幕A(chǔ)上，0.5-2次/min，波頂端多呈尖峰狀，波幅不超過(guò)50mmHg。意義：B波認(rèn)為與腦血流改變和顱腦順應(yīng)性減弱有關(guān)，常見(jiàn)于腦外傷和腦脊液循環(huán)障礙者。B波頻繁出現(xiàn)，表明顱內(nèi)壓中度至重度升高。,C型波特點(diǎn)：為正?；蚪咏５牟ㄐ停?-8次/min，壓力曲線較平坦，最高振幅可達(dá)20mmH

6、g。意義：是不穩(wěn)定的動(dòng)脈壓引起ICP振蕩的結(jié)果，小的起伏為呼吸及心跳的影響。,當(dāng)顱腔順應(yīng)性好，顱內(nèi)容量少量增加，顱內(nèi)壓上升很小；如顱內(nèi)病變發(fā)展，顱內(nèi)有限空間已無(wú)法代償時(shí)，容量很少增加，顱內(nèi)壓也可急劇上升。,（三）顱內(nèi)壓力-容量關(guān)系,顱內(nèi)高壓時(shí)，嗆咳、氣道阻力增加，可突然發(fā)生顱內(nèi)高壓危象。反之，脫水、過(guò)度通氣，也可迅速緩解顱內(nèi)高壓危象。腦室內(nèi)測(cè)壓時(shí)，將1ml液體快速注入側(cè)腦室，如顱壓上升超過(guò)4mmHg，表明顱腔已經(jīng)失代償。,PaCO

7、2是腦血管最強(qiáng)的生理擴(kuò)張劑。CBF隨PaCO2顱而變化,在30-70mmHg范圍最陡，之外曲線呈“S”形，超過(guò)150mmHg呈平臺(tái)形。,三、影響顱內(nèi)壓的因素,（一）動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2),PaCO2正常時(shí)，PaCO2每增加7.5mmHg,腦血流增加30%，反之，過(guò)度通氣PaCO2降至30mmHg,腦血管收縮，ICP下降。腦血管對(duì)PaCO2的反應(yīng)具有適應(yīng)性，通過(guò)代償性CSF生成增加，減弱低PaCO2降低ICP的作用。因此，在嚴(yán)

8、重腦外傷中不推薦過(guò)度通氣。,當(dāng)PaCO275mmHg時(shí)ICP增加不明顯。,PaO2在正常范圍對(duì)CBF影響極小.PaO2在60-300mmHg范圍，腦血流和ICP基本不變。當(dāng)PaO2低于50mmHg時(shí)，腦血流明顯增加，ICP增加。低氧血癥持續(xù)，腦水腫形成，即使PaO2改善，顱內(nèi)壓也未必恢復(fù)。缺氧合并PaCO2升高，直接損害血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫、顱壓持續(xù)升高，加重病情。,（二）動(dòng)脈氧分壓(PaO2),腦組織(占體重2%)接受15%的心排

9、量, 相當(dāng)于50ml/100g,灰質(zhì)血流80%,白質(zhì)20%.腦的總需氧量為3ml/100g(占人體總氧耗量20%)。,（三）血壓(ABP),當(dāng)MAP在60-140mmHg范圍波動(dòng),腦自身調(diào)節(jié)可維持腦血流穩(wěn)定,ICP不變.超出限度,ICP將隨血壓升降而平行改變。當(dāng)病理原因使自身機(jī)制障礙時(shí),動(dòng)脈壓升高對(duì)顱內(nèi)壓影響較大.,胸內(nèi)壓、CVP對(duì)顱內(nèi)壓直接影響，通過(guò)頸靜脈、椎靜脈、胸椎硬膜外靜脈，逆向影響腦靜脈回流，顱內(nèi)壓升高。嗆咳、憋氣、正壓

10、通氣、腹內(nèi)壓升高，均可使顱內(nèi)壓上升。胸腹壓下降，顱內(nèi)壓也下降。,（四）中心靜脈壓(CVP),揮發(fā)性麻醉藥、氯安酮使腦血管擴(kuò)張，腦血流增加、顱內(nèi)壓升高。靜脈藥硫噴、乙咪酯、異丙酚、地西泮、鎮(zhèn)痛藥使腦血流減少，代謝降低、顱內(nèi)壓下降。甘露醇等滲透利尿劑使細(xì)胞脫水，為降顱壓的主要用藥。體溫每下降1C，顱內(nèi)壓降低約5.5.-6.7%,低溫具有腦保護(hù)作用。,（五）其他,腦電圖(electroencephalography,EEG)：經(jīng)頭皮電極所

11、得EEG，顯示腦細(xì)胞群自發(fā)而有節(jié)律的生物電活動(dòng)。EEG與腦代謝相關(guān)，代表神經(jīng)細(xì)胞的興奮與抑制及皮質(zhì)下調(diào)節(jié),反映腦內(nèi)酶合成,運(yùn)輸,ATP產(chǎn)生等;對(duì)缺血、缺氧敏感，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)CNS異常。,第二節(jié) 腦電監(jiān)測(cè),ɑ波:當(dāng)成人安靜閉眼時(shí)，ɑ波是皮質(zhì)處在安靜狀態(tài)的主要腦波，睜眼時(shí)，ɑ波減弱或消失。β波：情緒緊張、激動(dòng)和服用巴比妥藥時(shí)，β波增加。稱為快波，反映腦興奮過(guò)程θ波：見(jiàn)于淺睡眠狀態(tài)。慢波，腦抑制表現(xiàn)δ波：見(jiàn)于麻醉和深睡眠狀態(tài)。同上,一

12、、腦電圖,（一）分類（根據(jù)振幅、頻率不同）,腦缺血缺氧監(jiān)測(cè)：缺氧早期有短暫快波，腦血流降低，EEG波幅降低，頻率變慢，最后呈等電位線。皮質(zhì)不可逆損害前,為等電位線。昏迷病人監(jiān)測(cè)：EEG表現(xiàn)δ波，若恢復(fù)θ波或β波，病情改善；反之, 惡化, δ波逐步變平。,（二）腦電圖臨床應(yīng)用,病灶定位意義：腦組織有局灶病變時(shí)，相應(yīng)頭皮電極可出現(xiàn)異常腦電波。診斷及預(yù)后評(píng)估：對(duì)癲癇診斷有特異；在急性腦梗、血腫、感染、腫瘤等，癲癇樣放電頻繁，預(yù)后差。,普通

13、腦電圖波型復(fù)雜，很難準(zhǔn)確、迅速、定量分析，也不可能進(jìn)行腦電連續(xù)監(jiān)測(cè)。計(jì)算機(jī)和信號(hào)處理技術(shù)應(yīng)用于定量腦電圖(qEEG)，使腦電分析量化、實(shí)時(shí)、直觀，適用于危重病人連續(xù)監(jiān)測(cè)。,（三）腦電圖的計(jì)算機(jī)處理,1、雙頻譜分析(BIA）能把不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來(lái)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)，即雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS）。BIS是目前以腦電來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度較為準(zhǔn)確的一種

14、方法。,BIS值為 100，代表清醒狀態(tài)；BIS值為 0代表無(wú)腦電活動(dòng)狀態(tài)(皮層抑制)。BIS值 85-100代表正常狀態(tài)，BIS值 65-85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，BIS值 40-65代表麻醉狀態(tài)，BIS值 <40可能呈暴發(fā)抑制。,2、腦電分布圖：也稱腦電地形圖(BEAM）利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，將不同頻率腦電分布區(qū)用彩色圖像顯示，分析處理腦電信號(hào)，并轉(zhuǎn)換成一種定量和定位的腦波圖像，把腦功能變化和形態(tài)定位綜合為直觀、通俗、易懂的圖形

15、。BEAM臨床用于腦腫瘤、癲癇、腦血管病、精神分裂、代謝腦病、藥物反應(yīng)及睡眠。,普通腦電圖所記錄是自發(fā)腦電活動(dòng)。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受外界刺激，沖動(dòng)經(jīng)特殊神經(jīng)通路，逐級(jí)上傳到皮質(zhì)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感覺(jué)這種外在或內(nèi)在刺激中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)變化稱為誘發(fā)電位(EP)觀察和分析EP變化，可了解各種感覺(jué)通路及皮質(zhì)各代表區(qū)、甚至整個(gè)皮質(zhì)功能狀態(tài)。,二、誘發(fā)電位,體感誘發(fā)電位(SEP)：在軀體感覺(jué)系統(tǒng)任一點(diǎn)給予適當(dāng)刺激，短時(shí)間內(nèi)在該特定系統(tǒng)上任何部位均可檢

16、出誘發(fā)電位。視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)：在閉合眼瞼上，用強(qiáng)光刺激后于枕部頭皮記錄到?？勺鳛橐曈X(jué)傳導(dǎo)功能指標(biāo)。,（一）誘發(fā)電位分類,聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEP)：由聲音刺激經(jīng)聽(tīng)神經(jīng)到腦干逐級(jí)傳入皮質(zhì)聽(tīng)覺(jué)中樞所產(chǎn)生。因其主要反映腦干聽(tīng)神經(jīng)路徑的電位活動(dòng)，故又稱腦干誘發(fā)電位(BAEP).將AEP波形處理轉(zhuǎn)成AEPindex.其數(shù)值與BIS一樣為100-0。完全覺(jué)醒--聽(tīng)覺(jué)電位活動(dòng)。,AEP臨床判斷：正常清醒狀態(tài)：60—100嗜睡狀態(tài)：

17、 40-60輕麻醉狀態(tài)： 30-40臨床麻醉狀態(tài)：<30深度麻醉狀態(tài)：<10,疾病診斷與預(yù)后判斷：誘發(fā)電位EP可顯示腦干功能，用于監(jiān)測(cè)腦血管疾病、腦外傷及昏迷病人，并預(yù)后判斷。術(shù)中監(jiān)測(cè)防神經(jīng)損傷：神經(jīng)外科、脊髓外科、周圍神經(jīng)、顱后窩手術(shù)等，誘發(fā)電位，監(jiān)測(cè)神經(jīng)損傷。,（二）臨床應(yīng)用,麻醉深度監(jiān)測(cè)：麻醉深度監(jiān)測(cè)應(yīng)包括三部分：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)傳統(tǒng)深度監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)病人對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)的變化，如血壓、心率、體動(dòng)、流

18、淚等?，F(xiàn)代麻醉監(jiān)測(cè)目的：能有效防止?jié)撛谖ｋU(xiǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化、防止術(shù)中體動(dòng)、消除記憶、知道麻醉藥用量。,BIS、AEPindex 麻醉深度監(jiān)測(cè)特點(diǎn),BIS、AEPindex各有特點(diǎn)，其特異性和靈敏性均不能達(dá)到100%監(jiān)測(cè)值；不同麻醉劑作用不同受體和傳導(dǎo)通路，使其作用的敏感性不同，導(dǎo)致相關(guān)性的差異。聯(lián)合BIS、AEPindex麻醉深度監(jiān)測(cè)儀已投入臨床試用。新型麻醉深度監(jiān)測(cè)儀不斷研發(fā)中。,BIS、AEPindex 聯(lián)合麻醉深度監(jiān)測(cè),第三節(jié)

19、 腦血流監(jiān)測(cè),概念：使用低頻1-2MHz脈沖超聲多普勒探頭，通過(guò)顳骨窗、眼眶、枕骨大孔來(lái)檢測(cè)Wilis環(huán)周圍腦動(dòng)脈的血流速度、方向及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，稱為經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)。原理：是一種無(wú)創(chuàng)傷性顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)方法。測(cè)定腦血流速度，但能反映腦血流量變化，間接反映腦自動(dòng)調(diào)節(jié)能力與對(duì)CO2反應(yīng)性。,一、經(jīng)顱多普勒超聲,臨床應(yīng)用：診斷：腦血管狹窄、閉塞、畸形、痙攣；發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)下腦低灌注、血栓、氣栓；監(jiān)測(cè)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中，暫時(shí)阻斷

20、頸動(dòng)脈時(shí)腦缺血危險(xiǎn)與評(píng)估預(yù)后；并動(dòng)態(tài)反映麻醉藥物、控制降壓、機(jī)械通氣、顱腦手術(shù)對(duì)腦血流影響。治療：準(zhǔn)確反映顱內(nèi)高壓、連續(xù)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)降顱壓治療。診斷腦死亡狀態(tài)，腦死亡有特征性TCD改變。,同位素133氙(133Xe)不參與機(jī)體代謝，由呼吸道排出，隨血流進(jìn)入腦組織，其擴(kuò)散及清除取決于腦血流量，同位素射線經(jīng)探頭探測(cè)，可準(zhǔn)確計(jì)算腦血流量。133Xe生理鹽水經(jīng)頸動(dòng)脈注射法，具有創(chuàng)傷性133Xe增強(qiáng)CT掃描法：經(jīng)濟(jì)方便、可常規(guī)使用。,二、同位

21、素清除法,PET是利用CT技術(shù)和彌散性放射核素，測(cè)定局部腦血流和腦代謝率的方法。將釋放正電子的放射核素注入體內(nèi)，根據(jù)正電子在腦內(nèi)彌散、吸收，記錄放射脈沖數(shù)，攝取各斷層上放射核素強(qiáng)度，數(shù)學(xué)處理后可反映腦代謝、腦血流情況。,三、正電子發(fā)射斷層掃描PET,第四節(jié) 腦氧供需平衡的監(jiān)測(cè),腦氧監(jiān)測(cè)有三種方法頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)：反映全腦氧供需平衡近紅外線腦氧飽和度儀監(jiān)測(cè)：反映局部及腦組織氧測(cè)定。腦組織氧(PtiO2)監(jiān)測(cè)：,原理：頸靜

22、脈球是頸內(nèi)靜脈在顱底膨大部分，不含顱外靜脈回流的血液，能較精確反映全腦氧供需平衡。方法：經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺，逆向置管至頸靜脈球，經(jīng)導(dǎo)管采血進(jìn)行血?dú)夥治觥?一、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)(SjvO2),作用：間接了解全腦氧供需狀態(tài)，指導(dǎo)麻醉手術(shù)期間處理、預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能的血液，能較精確反映全腦氧供需平衡。頸內(nèi)動(dòng)靜脈氧差(AVDO2):是比較理想的測(cè)定腦氧代謝(CMRO2)的方法。腦氧供不足時(shí)，腦組織攝取Hb的氧增加，此時(shí)， SjvO2降低，AV

23、DO2值增加。,正常值：SjvO2 正常值 55-75%；AVDO2正常范圍 45-85ml/L, 平均為 67ml/L.臨床意義：SjvO2 75%提示腦氧代謝CMRO2下降(如低溫、鎮(zhèn)靜），CBF增加，病理性動(dòng)靜脈交通支和腦死亡。但應(yīng)首先除外顱外靜脈血摻雜，導(dǎo)管位置不當(dāng)?shù)纫蛩亍?不足：SjvO2 對(duì)腦缺血有高度特異性，但對(duì)局部、局灶性或區(qū)域性腦缺血，由于正常區(qū)血液稀釋作用，使頸內(nèi)靜脈血氧飽和度 SjvO無(wú)明顯變化，即局部腦缺