呼吸功能監(jiān)測(cè)與支持

1、呼吸功能監(jiān)測(cè)與支持——從參數(shù)走向波形,,呼吸功能監(jiān)測(cè),通氣功能監(jiān)測(cè)氧合及換氣功能監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè),呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2),,,,,,,,A,B,C,D,CO2mmHg,Time (s),,,,氣管插管誤入食管,,,,二氧化碳重復(fù)吸入,,,,,,,呼出氣排除不暢,,,PetCO2 應(yīng)用,它是呼氣終末部分氣體測(cè)定出的二氧化碳分壓，反應(yīng)全部肺泡二氧化碳分壓的平均值。通氣功能監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)呼吸肌參數(shù)調(diào)節(jié)、作為撤機(jī)和拔管期

2、的監(jiān)測(cè)手段。避免通氣不足或過(guò)度換氣，大大減少血?dú)夥治龃螖?shù)作為確定最佳PEEP的依據(jù)：PaCO2-PetCO2 =Pa-etCO2 放映肺內(nèi)通氣/血流.Pa-et CO2 最小時(shí)的PEEP為最佳PEEP。確定氣管插管的位置：這是目前確定氣管插管位置的最好方法。,肺泡動(dòng)脈氧分壓差,P(A-a)O2: 衡量肺彌散功能及肺內(nèi)分流量的重要參數(shù)。吸空氣（21%）為5-10mmHg;(100%）40-50mmHg。,,升高：提示通

3、氣血流比失調(diào),估計(jì)肺內(nèi)分流率（Qs/Qt)：每增加100mmHg,Qs/Qt增加5%,應(yīng)用,通氣血流比,VA/Q:每分鐘肺泡通氣量和每分鐘肺血流灌注之間的比值。0.8。,,VA/Q升高：死腔樣通氣,VA/Q下降:靜脈血摻雜或者分流,,死腔樣通氣：,,,,,,,,,,,,,,死腔樣通氣區(qū) VA/Q高達(dá)10,正常代償區(qū)：VA/Q<0.8,,,死腔樣通氣VD/VT>0.3,當(dāng)>0.7，機(jī)體無(wú)法通過(guò)呼吸做功代償CO2，導(dǎo)致CO

4、2潴留。,,,,,,AECOPD改變治療策略：降低VT，減慢f，適當(dāng)應(yīng)用PEEP，改善氣道塌陷，改善死腔樣通氣,AECOPD,,Aim:降低VD/VT,,,,,,,,靜脈血摻雜和分流,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,分流,,靜脈血摻雜,無(wú)病變區(qū),,正常Qs/Qt 3%-5%，當(dāng)>25%時(shí)，F(xiàn)iO2增加不能明顯改善PO2,,,,ARDS,,治療目的：提高VA/Q,降低Qs/Qt,,,小潮氣量肺保護(hù)策略+適當(dāng)PEEP減少

5、呼吸時(shí)相肺泡塌陷+RM打開(kāi)塌陷肺泡,,,,,怎樣才能測(cè)出分流率？Qs/Qt=,,AaDO2×0.0031,AaDO2×0.0031+(CaO2-CvO2),×100%,條件:吸入純氧30min 后測(cè)定,,如果動(dòng)脈氧分壓>150mmHg,簡(jiǎn)化公式Qs/Qt=,,AaDO2,20,壓力,呼吸機(jī)可監(jiān)測(cè)壓力：PpeakPplatPEEPPEEPi（auto-PEEP)Pmean,,,Overco

6、me compliance,Overcome resistance,,Pplateau,,Pz,,PIP,,,,,Te,,,Ti,,,,Decelerate,,,Tp,,,Pressure-Time Diagram,pressure,,time,A,C,D,E,F,,PEEP,B,Gradient= /C,Constant,,Expiratory,,,,,,,,,,,,VC mode,Inspiratory,各壓力的關(guān)系,P1=Fl

7、ow×Resistance,,Paw,,P2=Flow/Compliance,P3=PEEP or PEEPi,Paw=Flow×Resistance+Flow/Compliance+PEEP or PEEPi,,PIP=Flow×Resistance+Flow/Compliance+PEEP or PEEPi 氣道峰壓用于克服 氣道阻力+彈性阻力+PEEP Pplat= Flow/Co

8、mpliance+PEEP or PEEPi 平臺(tái)壓克服彈性阻力和PEEPPIP-Pplat=Flow×Resistance 用于克服氣道阻力,,,,Airway Resistance Increase,,pressure,time,,VC mode,,,,Reduced Compliance,,pressure,time,,VC mode,PEEP,autoPEEP產(chǎn)生機(jī)制,1.呼氣阻力增加,,,,,

9、,,,,,,,1痰液,2氣道閉陷,,3彈性回縮力下降,2.呼氣時(shí)間不足,autoPEEP產(chǎn)生機(jī)制,DPH及auto PEEP對(duì)患者的影響,1.減少回心血量2.降低左心室 右心室前負(fù)荷3.增加右心室后負(fù)荷4.降低左心室順應(yīng)性,循環(huán)系統(tǒng),1.降低呼吸肌肉效率2.無(wú)效觸發(fā)3.增加呼吸功和呼吸肌肉乏力4.增加胸腔內(nèi)壓及氣壓傷的危險(xiǎn),呼吸系統(tǒng),1.低估氣道壓2.高估順應(yīng)性,,,,,在呼吸機(jī)波形認(rèn)識(shí)auto-PEEP,,

10、flow,time,,,VC mode,PEEPi,如何測(cè)定AutoPEEP,呼氣阻斷法：呼氣末暫停6秒,外源性PEEP的作用原理,從壓力-時(shí)間曲線觀察外源性PEEP是否合適？,粘性阻力,,,,粘性阻力,,彈性阻力,,粘性阻力,粘性阻力氣道阻力為主=人體氣道+人工氣道Raw 與r4 呈反比具有流速和容積依賴性,粘性阻力,公式Raw=,,PIP-Pplat,F,由著名的歐姆定律 R=U/I,阻力增加臨床意義

11、 1、人工氣道原因：官腔狹小、扭曲和痰痂形成2、氣道原因：氣道痙攣和分泌物增加,正常值3-7cmH2Omin/l,,,,Airway Resistance Increase P-T,,pressure,time,,VC mode,,,,,Airway Resistance Increase,,flow,time,,,VC mode,PEEPi,,,第一步：消除自主呼吸。第二步:定容通氣，流速恒定。第三步：應(yīng)用吸氣屏氣，待

12、壓力平穩(wěn)后。第四步：讀取相關(guān)數(shù)值（PIP，Pplat,F),彈性阻力,順應(yīng)性：?jiǎn)挝粔毫λ鸬娜莘e變化。C=△V/△P具有容積依賴性此項(xiàng)監(jiān)測(cè)用于ARDS，因其主要為肺泡萎陷肺順應(yīng)性下降，而導(dǎo)致的低氧血癥。,如何監(jiān)測(cè)順應(yīng)性,靜態(tài)順應(yīng)性C=,,VTe,Pplat-PEEP,只有靜態(tài)順應(yīng)性更反應(yīng)肺的順應(yīng)性,正常值：50-70ml/cmH2O,,,,Reduced Compliance,,pressure,time,,VC mod

13、e,,,,Reduced Compliance,,flow,time,,,VC mode,,Reduced Compliance,,,flow,time,,,,,PSV mode,,,,,,C=Vt/(Pplat-PEEP)=570/(22-2)=57ml/cmH2O,P-V曲線,,,,,,,,,LIP,RM UIP,inflation,deflation,Pressure,volume,,,1.Vt,1.Pplat,,,2.PEE

14、P,,,,Albaceta Am J Respir Critical Care Medicine,,,,,動(dòng)態(tài)與靜態(tài)P-V曲線的不同,P動(dòng)態(tài)=V/C+Flow*R+PEEP-Pmuscle P靜態(tài)=V/CStatic P-V curves are called as compliance curves,,,時(shí)間常數(shù),?=R(cmH2O/L/S)×C(L/cmH2O)單位 s描述指數(shù)變化趨勢(shì)的指標(biāo),時(shí)間常數(shù),,,,

15、,,,,,,,O2O2 O2O2 O25L,N25L/min,,,,,,,,,,,,,,,,37,100,63,O2,N2,?,?=容積/流速=1min,,1,2,3,7個(gè)? 分別升至63%，86.5%，95%，99.9%,時(shí)間常數(shù)應(yīng)用,,,,100%,,,37%,Vt=1000ml,呼氣時(shí)間,?=0.2,,?=0.9s,,,,COPD,normal,正常肺：C 0.1L/cmH2O R 2cmH2O/L/S ? =R&

16、#215;Ｃ=0.2s,COPD: C0.06L/cmH2O R 15cmH2O ?=R ×Ｃ=0.9s,肺充氣狀態(tài),靜息平衡位（resting equilibrium position) 功能殘氣量（functional residual capacity FRC)肺過(guò)度通氣：呼氣末容積(EELV)超過(guò)FRC 靜態(tài)肺過(guò)度通氣：恒定外力作用，如PEEP （Static Pulmonary H