機械通氣同步

1、機械通氣的同步技術(shù),復(fù)旦大學中山醫(yī)院肺科朱蕾,同步,同步是觸發(fā)靈敏度嗎？低氧血癥是導致呼吸增快和人機不同步的主要原因嗎？,同步的概念,自主呼吸動作與氣流同時發(fā)生、維持和終止自主呼吸動作與機械通氣氣流同時發(fā)生、維持和終止,機械通氣同步的方式,呼吸機抑制自主呼吸，進行控制通氣機械通氣配合自主呼吸過程,控制通氣完成同步-1,條件通氣阻力太大通氣量太大患者情緒不穩(wěn)定特殊需要－如反比通氣手段大潮氣量或壓力鎮(zhèn)靜-肌松劑,控制通

2、氣完成同步-2,條件自主呼吸太弱或無手段常規(guī)潮氣量和通氣量習慣大潮氣量、慢呼吸頻率或常規(guī)潮氣量和呼吸頻率＋PEEP,輔助通氣完成同步的過程,機械通氣的觸發(fā)吸氣的維持吸呼氣的轉(zhuǎn)換呼氣的維持,吸氣的觸發(fā)的同步,同步的最主要方面最復(fù)雜、最困難影響其他環(huán)節(jié)習慣上的同步概念,感受器的位置,自主呼吸 機械感受器：氣道-肺-胸廓

3、 化學感受器：外周-中樞呼吸機 聯(lián)結(jié)管路：近端、吸氣端、呼氣端,吸氣觸發(fā)阻力(以胸腔負壓為基點),自主呼吸肺-氣道機械通氣肺-氣道(人工氣道阻力)－呼吸阻力觸發(fā)阻力－觸發(fā)靈敏度延遲阻力－反應(yīng)時間,呼吸阻力的克服,,正常人自主呼吸的同步,氣流的產(chǎn)生與胸腔負壓的變化幾乎同

4、步,,,,,,,胸腔負壓,吸呼氣流,,健康人平靜呼吸時的壓力變化(氣道取中間部位),胸腔壓力下降1.5cmH2O肺泡壓力下降1cmH2O氣道壓力下降0.5cmH2O,正常肺機械通氣時的同步,氣流的產(chǎn)生落后于胸腔負壓的下降,,,,,,胸腔負壓,吸呼氣流,,,,,同步時間＝觸發(fā)時間＋反應(yīng)時間,健康肺機械通氣時的壓力變化 (觸發(fā)靈敏度-2 cmH2O),胸腔壓力下降7cmH2O肺泡壓力下降6.5cmH2O氣道壓力下降6cm

5、H2O感受器壓力下降2cmH2O,氣流阻塞患者自主呼吸時的同步,氣流的產(chǎn)生明顯落后于胸腔負壓的下降,,,,,,胸腔負壓,吸呼氣流,,,,同步時間,,氣流阻塞時自主呼吸的壓力變化 (PEEPi5 cmH2O),胸腔壓力下降15cmH2O肺泡壓力下降10cmH2O氣道壓力下降5cmH2O,氣流阻塞時機械通氣的同步,氣流的產(chǎn)生落后于胸腔負壓的下降,,,,,,胸腔負壓,吸呼氣流,,,,,同步時間,,,阻力時間 觸發(fā)時間 反應(yīng)時間,,

6、,,,,,,呼吸阻力 觸發(fā)靈敏度 延遲阻力,,,,氣流阻塞時機械通氣的壓力變化 (觸發(fā)靈敏度-2 cmH2O),胸腔壓力下降21.5cmH2O肺泡壓力下降16cmH2O氣道壓力下降8cmH2O感受器壓力下降2cmH2O,氣道陷閉或阻塞的效應(yīng),肺泡內(nèi)壓分布不均肺泡內(nèi)氣體分布不均呼吸困難、三凹征、呼吸功增加人機同步不良,壓力或氣體分布不均,氣道通暢：壓力大、進入氣體多氣道阻力大：壓力小、進入氣體少,,,,,P,P!,

7、,呼吸肌做功和人機同步,正常：PEEPi＝0額外呼吸功＝0額外同步時間＝0陷閉或阻塞：PEEPi >0額外呼吸功>0額外同步時間>0,PEEPi的產(chǎn)生機制和處理,氣道陷閉 氣道阻塞,,,,下游氣道 等壓點 上游氣道 肺泡,,,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,,,PEEPi=10,PEEPi=10,改善手段－對抗陷閉,PEEP«PE

8、EPiPEEP＝PEEPi額外呼吸功＝0額外同步時間＝0不增加肺組織過度充氣避免有力呼氣延遲陷閉時間,改善手段－減輕阻塞－1,增加PEEP＝增加阻力擴張阻塞氣道的作用<正常氣道不一定能降低呼吸功和改善同步低水平可能改善中高水平不能改善加重肺過度充氣避免呼氣用力避免氣道進一步受壓縮窄,改善手段－減輕阻塞－2,降低PEEPi和氣道阻力減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量降低呼吸功和改善同步改善肺過

9、度充氣,胸肺組織病變,胸廓病變 - 彈力增加延遲胸腔壓力的下降胸腔積液 - 慣性阻力增加延遲胸腔壓力的下降肺組織病變 - 彈力、粘性、慣性阻力增加延遲胸腔負壓向氣道的傳導,肺容積增加,本身過度充氣PEEP增加彈性阻力和呼吸功誘發(fā)呼氣,觸發(fā)阻力的克服,,吸氣觸發(fā)的方式,壓力觸發(fā)流量觸發(fā)其他觸發(fā)方式,壓力觸發(fā)的特點,技術(shù)手段簡單熟悉觸發(fā)不穩(wěn)定 假觸發(fā) 觸發(fā)敏感度下降,改善觸發(fā)的手段,改變觸發(fā)感受器

10、位置流量觸發(fā),流量觸發(fā),遠端觸發(fā)近端觸發(fā),遠端觸發(fā),,,,,,F1,F,F2,,,,F1,F2,,,F,,,,F1=F2 無吸氣,F=F1-F2=觸發(fā)值 吸氣觸發(fā),遠端觸發(fā),,,,,,F1,F,F2,,,,F1,F2,,,F,,,F1=F2 無吸氣,漏氣 F=F1-F2=觸發(fā)值 吸氣觸發(fā),,近端觸發(fā),,,,,,F1,F,F2,,,,F1,F2,,,F,,,,F<觸發(fā)值 無吸氣,F=觸發(fā)值 吸氣觸發(fā),近端觸發(fā),,,,,,F1,F

11、,F2,,,,F1,F2,,,F,,,F=觸發(fā)值 無吸氣,漏氣 F=觸發(fā)值 吸氣不觸發(fā),,流量觸發(fā)的基本特點,存在持續(xù)氣流在主機氣流產(chǎn)生前(觸發(fā)時間和反應(yīng)時間)發(fā)揮作用改善同步性減低呼吸功觸發(fā)穩(wěn)定假觸發(fā)少觸發(fā)敏感度相對升高,延遲阻力的克服,,完成機械通氣的基本結(jié)構(gòu),持續(xù)氣流無所謂反應(yīng)時間按需閥反應(yīng)時間長、觸發(fā)慢飼服閥反應(yīng)時間短、觸發(fā)快自主通氣反應(yīng)時間短、觸發(fā)快,直接對抗人工氣道的阻力手段,持續(xù)氣流流量觸發(fā)-以

12、持續(xù)氣流為基礎(chǔ),基礎(chǔ)氣流和PSV對抗人工氣道阻力的不同,基礎(chǔ)—直接對抗管道阻力在主機送氣前發(fā)揮起作用PSV —間接發(fā)揮作用不能直接對抗管道阻力主機送氣后減輕呼吸肌做功,改善吸氣觸發(fā)同步的手段,降低或?qū)购粑枇x擇面罩或氣管切開縮短聯(lián)結(jié)接頭避免漏氣改善觸發(fā)流量觸發(fā)選擇呼吸機 -性能良好的飼服閥取代按需閥 微電子系統(tǒng)的快速反饋調(diào)節(jié),,吸氣過程的同步,容易忽視不同步非常常見包括時間和流速兩個方面,吸氣

13、的維持－量的要求,呼吸機的通氣容量吸氣的量(潮氣量)吸氣的速度(流速) 特別是初始流速,改善吸氣同步－滿足吸氣的量,定容型通氣(包括SIMV)足夠的潮氣量、適當?shù)牧魉俨ㄐ?、足夠的流速、頻繁調(diào)節(jié)定壓型通氣(包括P-SIMV)適當壓力，經(jīng)常調(diào)節(jié)電腦調(diào)節(jié)型定壓型通氣適當壓力，適當調(diào)節(jié)電腦調(diào)節(jié)型伺服閥通氣適當容量或壓力，較少調(diào)節(jié)自主型通氣適當壓力，較少調(diào)節(jié),,,,,,,A/C模式正常氣道壓力、流速和容積圖,流速,壓力,o

14、,o,峰壓,TE,TI,時間,時間,PEEP,,,,,,,,,,,,,,,,容量,,,,,,,,,,,,,,,正常PCV的氣道壓力和流速圖,流速,壓力,o,o,P水平,PEEP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,潮氣量,,,,,,,,,,,,,機械通氣不同步時的壓力變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常PSV的氣道壓力和流速圖,流速,壓力,o,o,SP水平,PEEP,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,改善吸氣同步－滿足吸氣的量,調(diào)節(jié)參數(shù)越少越容易同步定壓優(yōu)于定容改良的定容模式－ Autoflow優(yōu)越改良的定壓模式優(yōu)越－BIPAP自主優(yōu)于指令自主性通氣(PSV、PAV)最優(yōu)越,吸氣的維持－時間的要求,吸氣時間(屏氣時間) 產(chǎn)生吸氣吸氣時間產(chǎn)生呼氣,改善因素,伺服閥通氣自主型通氣,按需閥和飼服閥通氣,按需閥 飼服閥,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,完成機械通氣的基本結(jié)構(gòu),持續(xù)氣流人際關(guān)系好浪費氣體 呼氣阻力大按需閥目前最常用、結(jié)構(gòu)簡單阻力大、人際對抗飼服閥逐漸增多人機關(guān)系好自主通氣人機關(guān)系最好發(fā)展方向,吸氣同步,指令性為主的模式定壓優(yōu)于定容飼服閥最好自主性模式優(yōu)于指令為主的模式,吸呼氣轉(zhuǎn)換同步,容量轉(zhuǎn)換壓力轉(zhuǎn)換時間轉(zhuǎn)換比例轉(zhuǎn)換流量轉(zhuǎn)換雙重或多重轉(zhuǎn)換,改善轉(zhuǎn)換同步的方法,普通流量轉(zhuǎn)換(PSV)

17、可變的流量轉(zhuǎn)換(PSV)時間轉(zhuǎn)換與自主轉(zhuǎn)換(飼服閥)完全自主轉(zhuǎn)換(PAV),呼氣同步,呼氣被動容易完成同步呼氣閥或PEEP閥阻力高呼氣速度減慢肺過度充氣規(guī)定的呼氣時間內(nèi)患者過早結(jié)束呼氣容易誘發(fā)吸氣規(guī)定的呼氣時間內(nèi)患者仍未結(jié)束呼氣氣道壓力的顯著升高嚴重的人機對抗,改善呼吸過程同步的新手段,,Auto-Trak技術(shù),自動跟蹤每一次呼吸過程最大限度地實現(xiàn)人機同步自動跟蹤和監(jiān)測每一次漏氣的程度最大限度地完成漏氣補償,

18、Auto-Trak Sensitivity? - 漏氣補償 方式二 => 流速調(diào)節(jié),,初始基線 (Vleak),,,,吸氣觸發(fā)與吸呼氣轉(zhuǎn)換的概念,圖形觸發(fā)（Shape Signal）EPAP to IPAP及IPAP to EPAP,EPAP,,,病人流速曲線,,在曲線交叉點向IPAP觸發(fā),益處： 發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化,吸氣觸發(fā)方式,可變的流速觸發(fā)可變的容量觸發(fā)可變的形態(tài)觸發(fā),吸呼氣轉(zhuǎn)換方式,可變的流量觸發(fā)可變

19、的形態(tài)觸發(fā),Auto-Trak技術(shù),自動跟蹤每一次呼吸過程最大限度地實現(xiàn)人機同步自動跟蹤和監(jiān)測每一次漏氣的程度最大限度地完成漏氣補償,,,,藥物的應(yīng)用,鎮(zhèn)靜劑麻醉劑肌松劑,操作者,充分發(fā)揮呼吸機的功能適當選擇藥物,PAV的特點,自主呼吸控制和調(diào)節(jié)呼吸機呼吸機對自主呼吸進行不同比例的放大優(yōu)點和適應(yīng)癥大體同PSV,呼吸衰竭與PAV通氣,,,,W,VT,,,,,,,,,N,RF-下降1/2,RF-下降3/4,不同通氣模式時壓力