術(shù)后監(jiān)護與術(shù)后并發(fā)癥

1、,術(shù)后監(jiān)護與術(shù)后并發(fā)癥,,術(shù)后監(jiān)護,一般監(jiān)護循環(huán)監(jiān)測呼吸監(jiān)測及處理液體和電解質(zhì)重要臟器監(jiān)測營養(yǎng),,一般監(jiān)護,一、入ICU即刻處理 心肺聽診，明確氣管插管位置正常，接呼吸機； 接EKG，觀察HR、心律； 接各測壓管、校零并開通沖洗泵，獲取壓力值； 連接胸引管，引流瓶接低負壓吸引； 連接、開放導尿管；

2、 連接各種輸液，核實劑量，做好標簽； 置肛溫探頭； 置胃管； 四肢固定； 抽動脈血氣； 聽麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師交班，通知床邊CXR。,,一般監(jiān)護,二、體溫監(jiān)測 1. 控制肛溫于37℃ ~38℃ 2. 低溫時保暖

3、 暖箱、電熱毯、紅外燈、血制品預熱 3. 高熱時降溫 冰敷、降溫毯、安乃近滴鼻劑、栓劑 新生兒、嬰兒肛溫38℃即仃降溫,,一般監(jiān)護,三、管道監(jiān)測 1. 測壓管道與靜脈管道 2. 胸引管 3. 導尿管 4. 胃管,,循環(huán)監(jiān)測,HRBP末梢

4、循環(huán)尿量,,循環(huán)監(jiān)測,一、EKG監(jiān)測 1. HR 2. 心律 3. QRS波振幅 4. ST-T波改變,,循環(huán)監(jiān)測,二、壓力監(jiān)測 1. 動脈壓力 2. 中心靜脈壓(8~12cmH2O) 3. 經(jīng)胸心內(nèi)置管測壓(RA、LA、PA),,循環(huán)監(jiān)測,三、心功能測定

5、 1. 熱稀釋法 2. UCG 3.食道多普勒超聲,,食道多普勒超聲心功能監(jiān)護儀Esophageal Doppler Monitoring,補充血容量后 波形底部變寬，F(xiàn)Tc 血流時間延長.,低血容量癥波形底部變窄，F(xiàn)Tc 血流時間縮短.,左心功能衰竭波形變矮、底部變窄。,治療后波形變高, PV 血流速率峰值 增加。,CadioQ 食道多普勒超聲監(jiān)護診斷儀

6、是由英國Deltex醫(yī)學儀器公司最新推出的，具有世界一流最先進技術(shù)和專利的無創(chuàng)傷性心臟功能及血流量動態(tài)連續(xù)監(jiān)護診斷儀。CardioQ 的超聲波探頭經(jīng)食道插入后固定在降主動脈前方，開始實時連續(xù)記錄:  心輸出量，每博輸出量、體循環(huán)血流時間,心臟射血峰速,心臟射血指數(shù),外周血管阻力和心率;   彩色主動脈血流速率波形提供了連續(xù)實時監(jiān)測左心心肌收縮功能，心臟前負荷和后負荷等血流動力學各項指標。,Car

7、dioQ 的性能特征：   準確有效的連續(xù)實時的監(jiān)測心臟功能及血流動力學的各項重要指數(shù)  操作簡單、容易、快速·      無創(chuàng)傷，更經(jīng)濟；·       世界領(lǐng)先科學技術(shù)設(shè)計制造的該系統(tǒng)由二個部份組成： 1  1.多次(6

8、次)使用的超聲波探頭及其導管，特別設(shè)計制造的不同直徑的導管，可用于兒科病人(7F).2 2. 彩色多普勒監(jiān)護儀，同時顯示主動脈血流速率波形及其數(shù)字化的心臟功能和血流動力學的各項監(jiān)測診斷指標。,臨床應(yīng)用范圍：?  特殊和高危手術(shù)：心胸外科 (心臟換瓣,冠脈搭橋,先心修補及大血管手術(shù))，整形外科，泌尿及婦產(chǎn)科，胃腸及神經(jīng)外科； 危重病人監(jiān)護中心(ICU)：術(shù)后監(jiān)護、膿毒血癥、少尿、低血壓、代謝性酸中毒和急性

9、呼吸窘迫綜合征；·     急診室: 早期急救、多器官外傷、休克及燒傷病人的監(jiān)護·     普通外科：病人年齡>65歲、失血量 >500ml、危重病人和手術(shù)時間>2小時·     高危麻醉：心血管病人、高血壓病人和兒科病人。,呼吸監(jiān)測及

10、處理,一、影響術(shù)后呼吸功能的因素 1. 術(shù)前心肺功能 2. 開胸影響 3. 體外循環(huán)影響 4. 術(shù)后心功能不全 5. 小兒呼吸系統(tǒng)的生理特點 6. 其它因素,,呼吸監(jiān)測及處理,二、術(shù)后呼吸功能監(jiān)測 1. —般監(jiān)測(物理檢查、CXR) 2. 潮氣量與

11、通氣量 3. 氣道壓力(10~20cmH2O) 4. 氧合能力監(jiān)測(PaO2、SaO2、SPO2) 5. 通氣功能監(jiān)測(PaCO2),,液體和電解質(zhì),術(shù)后以限制水、鈉為前提總量包括生理需要量和額外喪失量,,液體和電解質(zhì),一、補液與容量 1. 每天液體總量包括： ① 靜脈維持液體

12、 ② 藥物及稀釋液 ③ 動脈靜脈導管沖洗液量 ④ 胃管或經(jīng)口進食量,,液體和電解質(zhì),靜脈維持液取1/4~1/5張含鉀糖鹽液： 10% GS 500ml 10%NaCl 10ml 10% KCl 15ml

13、 ( 9.5%GS、0.19%NaCl、0.29%KCl ),,液體和電解質(zhì),術(shù)后液體需要量 術(shù) 日 2 ml/kg/h 第一日* 4 ml/kg/h (第一個10kg) 4 ml/kg/h (第二個10kg) 2 ml/kg/h

14、 *心衰、呼吸機應(yīng)用者3ml/kg/h 置開放暖箱，液量增加10%,,液體和電解質(zhì),二、電解質(zhì) 1. 鉀 ①術(shù)后補鉀均勻地24hr輸入，含K+0.3% ②術(shù)后K+需要量為2mmol/kg/d→1.5×體重(ml) ③快速補鉀0.2~0.3mmol/kg/次→0.2 ×體重(ml),,液體和電解質(zhì),二、電解質(zhì) 2. 鈉

15、 術(shù)后低鈉較少見 血Na＋在125~130時不需處理 補Na＋公式： NaCl(mmol)=體重×0.6 × (130-血清鈉) 1g NaCl=17.1mmol,,液體和電解質(zhì),二、電解質(zhì) 3. 鈣 術(shù)后低鈣常見 治

16、療：10%葡酸鈣 0.5ml/kg/次 5%CaCl2 0.2ml/kg/次,,液體和電解質(zhì),二、電解質(zhì) 4. 鎂 ①鎂對體內(nèi)許多酶的功能起重要作用 ②低鎂常與低鈣、低鉀并存 ③治療：25%MgSO4 0.2ml/kg 門冬氨酸鉀鎂10ml

17、+補液500ml ④補鎂過程如鎂過高，用鈣劑拮抗,,重要臟器監(jiān)測,一、腎功能監(jiān)護 1. 尿量 ①少尿 尿量≤1ml/kg/h ②多尿 尿量＞4ml/kg/h ③血色素尿,,重要臟器監(jiān)測,一、腎功能監(jiān)護 2. 生化指標 BuN、Cr的測定 3. 尿常規(guī),,重要臟

18、器監(jiān)測,二、肝功能監(jiān)護 術(shù)后肝功能損害原因： ① 低心排 ② 梗阻淤血 ③ 微栓塞 ④ 藥物損害及感染 ⑤ 術(shù)前已存在肝功異常,,重要臟器監(jiān)測,二、肝功能監(jiān)護 1. 黃疸 常見于溶血、感染、多臟器衰竭 2. 凝血障礙

19、 肝細胞受損→凝血因子↓→自發(fā)出血傾向 測定PT、KPTT,,重要臟器監(jiān)測,三、腦功能監(jiān)護 臨床觀察為主，腦功能保護貫穿于整個 手術(shù)過程，關(guān)鍵是預防。 意識狀態(tài)分四級： Ⅰ級：完全清醒 Ⅱ級：嗜睡，能喚醒

20、 Ⅲ級：譫妄煩躁，對刺激有反應(yīng)，淺昏迷狀態(tài) Ⅳ級：昏迷，生理反射存在，對外界無反應(yīng),,營養(yǎng),一、術(shù)后一般營養(yǎng) 氣管插管撥除6hr以上，腸蠕動恢復， 開始進食流質(zhì)，逐漸增加，少量多餐。 熱量要求： 新生兒：100~

21、120 Kcal/kg/d 嬰兒： 80~100 Kcal/kg/d 兒童： 70~80 Kcal/kg/d,,營養(yǎng),二、術(shù)后特殊營養(yǎng) 1. 鼻胃管營養(yǎng) 分次灌注或連續(xù)滴注配方奶或營養(yǎng)流質(zhì) 2. 靜脈營養(yǎng)

22、 常用：10%脂肪乳 1~2g/kg/d 6%小兒AA 10~15ml/kg/d 13%GS和維生素,,營養(yǎng),三、熱量計算 脂肪乳 1g = 9 Kcal 葡萄糖 1g = 4 Kcal

23、 配方奶 100ml = 66 Kcal 蛋白質(zhì)* 1g = 4 Kcal *負氮平衡，不計入熱量,,術(shù)后并發(fā)癥及處理,低心排出量綜合征術(shù)后心律失常術(shù)后出血急性腎功能衰竭,術(shù)后并發(fā)癥及處理,腦損害感染多器官功能衰竭心包切開綜合征乳糜胸,(LCOS),低心輸出量綜合征,,低心徘的含義：正常心臟指數(shù)(C

24、l)為3L／min／M2，凡低于此值者均可稱之為低心排，不過輕度低心排不一定顯示癥狀，唯有較重者方形成LCOS。低心排量綜合征是心徘血量減少、導致重要器官灌注不足的休克綜合征(心源性休克)，是體外循環(huán)大手術(shù)后常見的并發(fā)癥,處理不當，可能危及患者生命。,心輸出量主要受前負荷、心臟舒張功能、心率，心律、后負荷、心肌收縮力的影響。上述一種或多種因索引起的心臟輸出量不能滿足機體代謝的需要時，即產(chǎn)生低心輸出量綜合征(LCOS)。,,,在外周循環(huán)

25、需要量雖屬正常，但心輸出量減少，或心輸出量雖然正常，而外周循環(huán)需要量異常增加時，均可產(chǎn)生LCOS。 低心排綜合征首先應(yīng)當從概念上與心功衰竭及休克相區(qū)別。心功衰竭伴有Lco，但不一定成為LCOS，除非心衰嚴重．另一方面有低心排綜合征者不一定有心衰，例如低心容量性的LCOS就是如此，休克可以說是嚴重LCOS 的同義詞，,低心排綜合征惡性循環(huán),低心排綜合征的診斷依據(jù),,低心排出量綜合征,原因： 解剖和生理未完全糾正

26、 圍術(shù)期心肌保護不良 血容量不足 心功能不全 低氧血癥 心包填塞 電解質(zhì)紊亂 張力性氣胸 嚴重心律失常,低心排出量綜合征,表現(xiàn)： BP↓ HR↑ LAP↑ 少尿 四肢濕冷、花紋,心排量受以下因素

27、影響： HR 前負荷 后負荷 心肌收縮力,低心排出量綜合征,治療： 明確原因，予以糾正 補足容量(前負荷) 使用正性肌力藥物(改善心肌收縮力) 降低外周阻力(后負荷) 維持適宜的心率和正常的心律,低心排出量綜合征,低心排治療,一、前負

28、荷 LAP：有效血容量的可靠指標 正 常： 5~6mmHg CHD術(shù)后： 8~12mmHg TOF術(shù)后：14~15mmHg,低心排治療,一、前負荷 CVP：受影響因素較多 無RV切開

29、： 5~10mmHg 有RV切開：10~15mmHg,低心排治療,一、前負荷 不同CHD對前負荷要求亦不同 不足時可輸： 全血、血漿、晶體液(如林格液) 5~10ml/kg快速點滴,低心排治療,二、后負荷 心室射血所面對的阻抗，包括： ⒈ 外

30、周血管阻力； ⒉ 肺血管阻力。,低心排治療,二、后負荷 ⒈ 降低外周血管阻力 ① 硝普鈉：0.1ug/kg/min起用 ≯8ug/kg/min ② 開搏通：0.5~1mg/kg/d ③ 四肢保暖,低心排治療,二、后負荷

31、 ⒉ 降低肺血管阻力 ① INO ：10~15ppm ② 過度通氣：PaCO228~30mmHg ③ 5%NaHCO3 ：維持血PH7.5~7.6 ④ 鎮(zhèn)靜：嗎 啡 15~20ug/kg/h 芬太尼 10~15ug/kg/h

32、 ⑤ PGE1、腺苷,,肺高壓之歌麻醉宜深不宜淺氧氣宜增不宜減呼吸宜堿不宜酸不用笑氣用安定PH值高防代酸芬太尼保平安盡量少用多巴胺必要時可用安力農(nóng)還可使用NO和硝甘PGE也擴肺血管但要照顧體循環(huán)術(shù)后睡眠少吸痰鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保平安,低心排治療,三、心肌收縮力 術(shù)后心肌收縮力↓的因素： ⒈ 直接損傷心肌 ⒉ 心

33、室切開 ⒊ 過多異常肌束切除 ⒋ 長時間轉(zhuǎn)流 ⒌ 不良的心肌保護 ⒍ 術(shù)后低氧、酸中毒、低鉀、低鈣等,低心排治療,三、心肌收縮力 治療： ⒈ 洋地黃類藥物 ⒉ 非洋地黃類正性肌力作用藥物 ① β-R激動劑

34、 如：Dopa、Dobu、Adr ② 磷酸二脂酶抑制劑 如：Milri、Amri,低心排治療,四、心率 心排量亦依賴： ⒈適宜的心率 ⒉規(guī)則的心律,術(shù)后心律失常,,術(shù)后心律失常,病因： CHD類型

35、 手術(shù)方式 長時間轉(zhuǎn)流 心肌保護不佳 手術(shù)損傷 心內(nèi)插管 心功能不全 低氧、電解質(zhì)失衡 藥物 心包填塞,術(shù)后心律失常,分類：

36、 ⒈ 心動過速 竇速、SVT、JET ⒉ 心動過緩 SND、ⅡAVB、ⅢAVB ⒊ 室性心律失常 室早、室速、室顫,術(shù)后心律失常,JET屬SVT，但有不同。EKG特點： ⒈ 快速心動過速，室率180~280bpm， 心室率可有輕度變化，漸加速或減速

37、 ⒉ QRS與竇性相同 ⒊ 常伴房室分離 ⒋ 偶有竇性奪獲,術(shù)后心律失常,JET多發(fā)生于術(shù)后1~3天一般抗心律失常藥物效果差對電復律、超速抑制起搏療效差,術(shù)后心律失常,JET治療： ⒈ 低溫療法(34~36℃) ⒉ 洋地黃 ⒊ 腺苷 ⒋ 普魯卡因酰胺 首劑：5~10mg/kg+NS10ml緩推 維持：30~60ug/kg/min,術(shù)后心律失常

38、,SND、 ⅡAVB、ⅢAVB治療： ⒈ 臨時起搏器(AAI、 VVI 、DDD) ⒉ 激素 ⒊ 護心通 ⒋ 異丙 ⅢAVB＞4W→安裝永久起搏器,術(shù)后心律失常,室性心律失常治療： ⒈ 室早 洋地黃中毒？電解質(zhì)失衡？藥物？ 治療：首選利多卡因 首劑：1mg/kg 維持：20