copd機械通氣

1、AECOPD機械通氣,,2,Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition,3,Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition,4,COPD防治,AECOPD治療 氧療，支氣管舒張劑，糖皮質(zhì)激素，抗生素，機械通氣，呼吸興奮劑及其他,評估和監(jiān)測疾病,減少危險因素,穩(wěn)定期治療,GOLD 2011,COPD

2、合并呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),COPD慢性炎性反應(yīng)累及全肺中央氣道(內(nèi)徑>2-4mm)杯狀細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、黏液腺分泌增加、纖毛功能障礙外周氣道 (內(nèi)徑<2mm)管腔狹窄，氣道阻力增大功能殘氣量增加呼氣不暢,5,Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition,COPD合并呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),肺實質(zhì)組織 (呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管)廣泛破壞，彈

3、性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動壓降低呼氣氣流緩慢在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣 (Dynamic Pulmonary Hyperinflation，DPH),6,Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition,COPD合并呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),PEEPi：呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓 (內(nèi)源性呼氣末正壓, Intrinsic Po

4、sitive End-Expiratory Pressure)吸氣負(fù)荷增加：患者必須產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流,7,Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition,COPD合并呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),呼吸肌疲勞：肺容積增大，胸廓過度擴張，壓迫膈肌致處于低平位，曲率半徑增大，膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌參與呼吸，發(fā)生呼吸肌疲勞，

5、增加氧耗量耗氧量和呼吸負(fù)荷增加：COPD急性加重明顯，超過呼吸肌代償能力，不能維持有效的肺泡通氣，造成缺氧及高碳酸血癥，發(fā)生呼吸衰竭,8,Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition,9,COPD呼吸衰竭的誘因,感染氣道阻塞呼吸中樞興奮性下降，如睡眠、高濃度氧療誘發(fā)因素常決定呼吸衰竭的進展和轉(zhuǎn)歸，合理治療誘發(fā)因素比單純MV更重要,10,COPD呼吸衰竭的發(fā)生機

6、制,COPD單純低氧血癥型呼吸衰竭：通氣/血流比例(V／Q)失調(diào)COPD高碳酸血癥型呼吸衰竭：肺泡通氣量不足，V／Q失調(diào)呼吸肌疲勞和呼吸氧耗量的增加彌散障礙：運動性低氧血癥。對靜息低氧血癥影響不大無明顯的靜動脈血分流。一旦出現(xiàn)A-V分流提示病情嚴(yán)重,COPD機械通氣的作用,有效地增加肺泡通氣量，排出CO2改善因 V/Q比例失調(diào)，使血氧分壓上升替代呼吸肌做功，減少呼吸功耗，降低氧耗量和CO2產(chǎn)生量建立人工氣道，通暢主氣道，引

7、流痰液緩解呼吸功能不全的病理生理狀態(tài)糾正缺氧使肺動脈高壓、右心后負(fù)荷降低，糾正肺循環(huán)功能異常,11,12,使疲勞的呼吸肌得到充分休息維持適當(dāng)?shù)耐饬?，避免“過度通氣”，使動脈血pH值維持在可接受范圍，避免過度充氣盡量選擇自主性通氣，良好的人機配合，使潮氣量和呼吸頻率逐漸符合COPD深慢呼吸的特點，間斷應(yīng)用肺開放手法控制吸入氧濃度，避免PaCO2升高導(dǎo)致的通氣負(fù)荷增加避免人機對抗，出現(xiàn)時應(yīng)積極查找原因，避免不加區(qū)別的應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

8、預(yù)防VAP,COPD機械通氣的原則,NIPPV 還是 IPPV？,NIPPV應(yīng)用指征：（1）中至重度的呼吸困難，呼吸急促（呼吸頻率＞24次/分）；輔助呼吸肌肉動用或胸腹矛盾運動；（2）血氣異常(pH＜7.35，PaCO2＞45mmHg, 或氧合指數(shù)＜200 mmHg） 。 動脈血pH在7.25～7.35之間，沒有禁忌證嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）在嚴(yán)密觀察的下短時間（1-2h）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時改為有創(chuàng)通氣

9、對于伴有嚴(yán)重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦使用NPPV,13,14,NIPPV,適合輕中度患者AECOPDCOPD伴OSAHS是最佳適應(yīng)證BiPAP應(yīng)作為COPD伴有輕度或中度呼吸衰竭者的一線治療撤離呼吸機或拔管前，可用BiPAP呼吸機過渡，在拔管后也可用BiPAP呼吸機繼續(xù)治療COPD患者在麻醉和手術(shù)后的輔助通氣治療,15,NIPPV禁忌證,呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗

10、死) 嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù) 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常 嚴(yán)重胃腸脹氣,NIPPV常用的通氣參數(shù)設(shè)置,16,應(yīng)用NIPPV的注意事項,注意觀察患者的意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力對臨床表現(xiàn)、SpO2和血氣進行監(jiān)測初期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測SpO2以指導(dǎo)調(diào)節(jié)吸入氧濃度/流量，使SpO2維持在90%左右在NIPPV1-2

11、h后進行血氣分析是判斷NIPPV療效比較確切的指標(biāo)。若血氣無明顯改善，需進一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況，4-6h后再次復(fù)查血氣，若仍無改善，則須考慮停止NIPPV并改用IPPV應(yīng)注意觀察人機協(xié)調(diào)性及患者的咳嗽咯痰能力,17,NIPPV并發(fā)癥,吸入性肺炎、低血壓及氣胸抬高床頭至少 30°，降低誤吸風(fēng)險對于曾有過胃脹氣或惡心的患者，則應(yīng)盡早插入鼻胃管對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕，以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善

12、而提高氣道壓力盡量采用較低的吸氣壓力,18,19,人工氣道機械通氣——適應(yīng)證,不能耐受NIV或NIV治療失敗或禁忌R>35次/分分泌物引流困難嚴(yán)重呼酸，PaCO2重度升高，pH<7.25危及生命的低氧血癥有明顯呼吸肌疲勞的征象呼吸微弱或停止嗜睡、意識改變其他嚴(yán)重并發(fā)癥,20,人工氣道的選擇,氣管切開：一般不采用氣管切開建立人工氣道 ①肺功能損害嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭 ②鼻腔疾病不宜氣管插管又需較長時

13、間保留人工氣道 ③殘存肺功能有限，平時有顯著呼吸肌疲勞，或一定程度的高碳酸血癥 ④呼吸道分泌物引流困難的氣管插管患者經(jīng)口氣管插管：預(yù)計機械通氣時間在12天內(nèi)操作方便、快捷可采用較大內(nèi)徑的導(dǎo)管(一般8號或8.5號)，有利于急救和呼吸道分泌物的引流經(jīng)鼻氣管插管,21,通氣模式的選擇,取決于患者的自主呼吸的強弱無自主呼吸或自主呼吸較弱的患者選擇A／C模式自主呼吸能力較強的患者可選擇自主性模式，最常用PSV模式介于兩者

14、之間可選擇SIMV模式，或SIMV+PSV模式,22,Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation),,,,,Time (sec),,,,,,,,,,Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation,,,,23,,,Assisted Mode (Pressure-Targeted Ventilation),Set PC

15、level,,,,,Time (sec),,,,,,,,,Patient Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation,,,,,24,,Set PC level,,,,,Time (sec),,,,,,,,,,,,SIMV Mode (Pressure-Targeted Ventilation),Spontaneous Breath,,,25,Pressure Suppor

16、t Ventilation,,,,,,,,Flow,Pressure,,,Volume,,,,,,,,,,,CL,CL,Set PS level,,,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),26,,SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation),PS Breath,Set PS level,Set PC level,,,,,Time (sec),,,,,,,,,,,,,,T

17、ime-Cycled,,Flow-Cycled,,,,,27,,Set PC level,,,,,Time (sec),SIMV + PS + CPAP (Pressure-Targeted Ventilation),,,,Set PS level,CPAP level,28,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)和監(jiān)測,通氣量：定容型呼吸機可直接調(diào)節(jié)，定壓型則通過通氣壓力間接調(diào)節(jié)通氣量的大小應(yīng)根據(jù)以下情況進行調(diào)節(jié)： (1)氣道阻塞情況：一般按體重來

18、計算12～15 ml／kg，呼吸頻率12～16次／min (2)肺過度充氣的程度和順應(yīng)性的變化：多數(shù)COPD患者的過度充氣程度較高，且伴有一定水平的PEEPi,29,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)和監(jiān)測,MV時強調(diào)潮氣量位于PV曲線的中間陡直段穩(wěn)定期患者的順應(yīng)性增加，陡直段較長發(fā)生呼吸衰竭后，F(xiàn)RC顯著增大，陡直段的容積減小，甚至潮氣呼吸就超過PEEPi水平(導(dǎo)致順應(yīng)性顯著下降)初始通氣時，應(yīng)給予較小的潮氣量，如6～10m1／kg或較低的支

19、持壓力。如10～15cmH2O為宜，RR可稍快；待患者適應(yīng)后，隨著過度充氣的減輕逐漸而改為深慢呼吸,30,基礎(chǔ)PaCO2水平,通氣的最終目標(biāo)不是使PaCO2正常，而是達到或接近本次發(fā)病前的水平強行使PaCO2恢復(fù)正常，將導(dǎo)致通氣量超過通氣需求，從而抑制自主呼吸能力，一旦停機將導(dǎo)致呼吸肌疲勞，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；腦脊液酸中毒更明顯，呼吸驅(qū)動增強和呼吸困難，撤機困難和呼吸機依賴開始用小潮氣量或低壓力通氣，RR可略快，待患者逐

20、漸適應(yīng)、肺過度充氣好轉(zhuǎn)后，增大潮氣量，改用深慢呼吸方式，避免出現(xiàn)堿中毒，使PaCO2達基礎(chǔ)水平或略高于基礎(chǔ)水平,31,pH水平,根據(jù)pH是否在正常水平判斷通氣量是否合適一旦出現(xiàn)PaCO2的迅速下降和堿中毒，腦脊液堿中毒的程度更嚴(yán)重，緩解的速度也更緩慢在呼吸性酸中毒代償明顯，或合并堿中毒的患者，開始機械通氣時必須逐漸增加通氣量，使PaCO2緩慢下降，pH維持在正常或略高于正常的水平,32,I：E,調(diào)慢RR和較長的 I：E一般1：2

21、.0～3.0呼氣時間過短，將導(dǎo)致呼氣不足和過度充氣加重,33,PEEP,適當(dāng)PEEP用于COPD是有效和安全的COPD的氣流阻塞主要是氣道陷閉所致，部分為氣道的不可逆阻塞PEEP水平正好抵消氣道陷閉，將不會增加肺組織過度充氣，通過對抗PEEPi和降低氣流阻力減少呼吸功，縮短同步時間，改善人機配合合適PEEP不超過PEEPi的75％，或氣道峰壓不升高一般6～8cmH20,34,PEEP的選擇,直接測量PEEPi，50％～75％

22、PEEPi作為PEEP水平的選擇標(biāo)準(zhǔn)逐漸提高PEEP水平，通過觀察機械通氣因變量的變化，確定最佳PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺壓不變或略有降低，達一定水平后開始升高，則升高前的PEEP為最佳PEEP在定壓型通氣，開始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達一定水平后潮氣量開始減小，則減小前的PEEP 為最佳PEEP,消除PEEPi的方法,控制性低通氣：在一定范圍內(nèi)降低呼吸頻率和潮氣量，延長呼氣時間加用PEEP,約<

23、;70%PEEPi減少氣道阻力：抗感染、抗炎、解痙,35,36,吸氣壓力,吸氣壓力：定容型通氣模式為監(jiān)測值，定壓型模式為預(yù)設(shè)值氣道壓力限制的目的是避免氣壓傷平臺壓原則上不超過UIP，或不超過35 cmH20氣道峰壓包括克服氣道阻力的壓力，不能反映肺泡充氣的狀態(tài)峰壓可導(dǎo)致平臺壓的分布不均(最高平臺壓可能接近峰壓)和局限性肺組織過度充氣，應(yīng)盡量小于50 cmH2O可選擇5％～10％的吸氣平臺時間，有助于通氣的更均勻分布,37,流

24、量,以保障合適的I：E為原則患者呼吸較深慢，選擇方波或遞減波呼吸頻率較快時，方形流量波不易滿足吸氣需求，首選遞減波初始設(shè)置時，吸氣流速可較大一般方波流量為40～60 L／min，遞減波為60～90 L／min,38,觸發(fā)靈敏度,患者的自主呼吸能力多較弱，壓力或流量觸發(fā)敏感度皆應(yīng)較高壓力觸發(fā)水平為-0.5～-1.5 cmH2O流量觸發(fā)水平為1～3 L／min避免持續(xù)氣流過大防止假觸發(fā),39,FiO2,控制性氧療，最低的Fi

25、O2維持基本氧合SaO2在90～95％之間，不宜超過96％Fi02>40％以上，PaO2<60 mmHg，肺內(nèi)分流可能在15％以上過高的Fi02容易使PaCO2升高,需要增加通氣量，通氣供給超過通氣需求，自主呼吸時致通氣量下降，呼吸困難加重，PaCO2升高，撤機困難高氧是一種“潛在”的加重高碳酸血癥的因素，危害性大，撤機前必須盡可能將FiO2降至最低水平,40,呼吸形式的選擇,COPD患者氣流阻力增加和死腔氣量加大。

26、應(yīng)采用較大VT、較慢RR的呼吸方式在呼吸衰竭急性加重的情況下，F(xiàn)RC多接近P-V曲線的UIP，初始通氣時的VT必須減小。待氣流阻力降低FRC下降后再逐漸增加VT或通氣壓力,41,高碳酸血癥的糾正,部分COPD患者已存在較長時間的CO2潴留，機體已逐漸適應(yīng)高碳酸血癥狀態(tài)，并通過腎臟等的調(diào)節(jié)來維持正?；蚪咏５膒H值使用較大通氣量，CO2迅速排出，形成堿中毒，對機體造成嚴(yán)重影響必須使用適當(dāng)?shù)腣E，勿出現(xiàn)堿中毒PaCO2的下降速度

27、不宜過快；PaCO2的絕對值下降到緩解期水平或較之略高即可基礎(chǔ)PaCO2水平較高者PaCO2不必也不應(yīng)當(dāng)降到正常生理范圍動脈血pH值較PaCO2的絕對水平對于通氣量的調(diào)節(jié)更重要,42,COPD患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用,COPD患者比較容易配合MV，多數(shù)情況下無需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑呼吸肌處于不利的力學(xué)位置，也有一定程度的營養(yǎng)不良，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑容易導(dǎo)致呼吸機依賴和撤機困難一旦出現(xiàn)人機對抗，應(yīng)積極查找原因，在不能明確原因時，可先給予手壓簡易呼吸器通氣，

28、最后才考慮臨時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,機械通氣監(jiān)測,氣道峰壓(<35-40cmH2O)的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響平臺壓(<30cmH2O)主要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響機械通氣過程中出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示患者氣道阻力的增加和(或)DPH加重出現(xiàn)平臺壓的同步增高，則DPH加重是導(dǎo)致氣道壓增加的主要原因,43,機械通氣的監(jiān)測,PEEPi主要與患者氣道阻力增加、肺彈性回縮力下降、呼氣時間縮短和分鐘通氣量增

29、加等有關(guān)呼吸機流速-時間波形監(jiān)測示呼氣末流速未降為零患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象(如“三凹征”等 )、人機不協(xié)調(diào)難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高,44,機械通氣的監(jiān)測,氣道阻力：通過氣道壓力的變化得以反映影響 Raw的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對治療的反應(yīng)，如用于對支氣管擴張劑療效的判斷,45,46,氣體交換功能的判斷,COPD患者肺組織的順應(yīng)性增加，換氣功能相對完善，使用MV比較容易增加通氣

30、量，改善CO2潴留和升高Pa02，而氣道壓不會很高若氣道壓過高，PaCO2下降和PaO2的升高不滿意，需特別注意是否合并氣胸、嚴(yán)重肺感染、肺水腫、氣道黏液栓塞和嚴(yán)重支氣管痙攣等情況,機械通氣常見并發(fā)癥,氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等氣壓傷的發(fā)生與氣道壓力、潮氣量、基礎(chǔ)疾病有密切的聯(lián)系A(chǔ)ECOPD氣壓傷的風(fēng)險明顯增加在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生研究顯示在對氣道壓和潮氣量進

31、行限制后，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%,47,機械通氣常見并發(fā)癥,人機對抗：與患者本身的病情變化、呼吸機、人工氣道的故障有關(guān)。常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，包括PEEP、潮氣量、峰流速和流速波形等人機不協(xié)調(diào)進一步加重DPH，出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)人機不協(xié)調(diào)后，應(yīng)保證患者基本通氣和氧合，積極查找原因并加以處理,48,49,機械通氣的撤離,原發(fā)病得到控制，通氣和換氣功能均有明顯改善考慮撤機MV時間較短，比如

32、在3～5日內(nèi)，一般停機較為簡單若施行MV時間較長，比如在10日以上，停機有一定困難，撤機前先應(yīng)創(chuàng)造一定條件當(dāng)原發(fā)病得到控制之后，通氣和換氣功能均有明顯改善則需考慮,50,撤機時機,神經(jīng)-呼吸肌功能和通氣功能的測定： Pimax10 m1／kg 靜息每分通氣量(MV)5 ml／kg，肺活量>15ml／min氣體交換指標(biāo)：鼻導(dǎo)管吸氧 60mmHg，H>7.30，PaCO2恢復(fù)到緩解期水平心率在100次／min以下

33、，停機后心率上升在20次／min以下,51,撤機方法,PSV方式應(yīng)用或改用SIMV的方式間斷撤機MMV方式，T形管停機,52,撤機困難的因素,氣道痙攣和水腫、人工氣道或連接管內(nèi)徑太小，或人工氣道內(nèi)痰痂形成氣道內(nèi)分泌物過多或氣道缺乏濕化、過于干燥MV時鎮(zhèn)靜劑給予過多營養(yǎng)問題，主要是低蛋白血癥和貧血電解質(zhì)紊亂PaCO2低于患者穩(wěn)定時的水平，抑制呼吸中樞較高氧濃度升高PaCO2水平，增大通氣負(fù)荷，可能表現(xiàn)為呼吸驅(qū)動適應(yīng)于Pa

34、O2在60～70mmHg的水平而不適應(yīng)于70～100mmHg的水平通氣時間較長(可以是各種通氣模式)，特別是SIMV的 “假性自主通氣”導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴存在“隱匿性”心功能不全，突然撤機容易導(dǎo)致心功能不全的突然“發(fā)生”合并中樞性低通氣,53,監(jiān)護,呼吸循環(huán)系統(tǒng)尿量氣體交換功能動脈血pH營養(yǎng)插管后的患者應(yīng)常規(guī)做床旁胸片和痰培養(yǎng)順應(yīng)性的測定,54,護理,呼吸道濕化痰液的引流口腔和導(dǎo)管的護理氣囊的管理患

35、者的鍛煉,55,“序貫”機械通氣,初始階段，建立人工氣道，維持穩(wěn)定的通氣和有效的引流病情明顯改善，不能滿足拔管和撤機的情況下，提前改用NIV，使呼吸道的創(chuàng)傷迅速恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生,56,有創(chuàng)轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn),PIC window-“肺部感染控制窗”通氣時間：MV 2～6日后，進行T管停機觀察，停機失敗的患者進行NIVMV時間縮短，院內(nèi)感染發(fā)生率降低，生存率提高或不變,57,COPD患者的常規(guī)拔管和撤機原則,①感染控制。②一般情

36、況好，生命體征穩(wěn)定。③足夠的咳痰能力。④適當(dāng)?shù)暮粑袠泄δ堋＂葑銐虻暮粑×α亢湍土?。⑥適當(dāng)?shù)臍埓娣喂δ茉诔窓C條件不具備的情況下NIV可基本取代④、⑤、⑥，而對①、②、③沒有直接的影響，因此只要后者的條件具備可拔管改用NIV,58,“序貫”機械通氣需注意的問題,呼吸道的管理 在數(shù)天內(nèi)皆可能存在呼吸道分泌物引流不暢的問題，因此有條件拔管的應(yīng)盡早拔管，否則應(yīng)避免過早拔管必須掌握輕中度呼吸衰竭的FMMV技術(shù)，包括對病理生理的認(rèn)識、通氣模