危重癥護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、,危重癥護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,ICU蘇曉萍,ICU護(hù)理文書(shū)包括： □體溫單 □醫(yī)囑單 □特護(hù)記錄 □入院評(píng)估表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 □輸血單 □出入室登記本 □其他:感染監(jiān)測(cè)表，起搏器登記表，血濾登記 表，感染標(biāo)本培養(yǎng)表,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫單,病情描述 體溫---與特護(hù)記

2、錄一致 特級(jí)護(hù)理-要求一天四次體溫,脈搏---與特護(hù)記錄一致 房顫患者-脈搏短促：脈率與心率同時(shí)記錄，脈率小于 心率,體溫單,,,心率,脈率,醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑,,,,新標(biāo)準(zhǔn),體溫單,呼吸---與特護(hù)記錄一致 呼吸機(jī)試脫機(jī)患者-不標(biāo)記 呼吸機(jī) 使用呼吸機(jī)患者的 呼吸在呼吸記錄區(qū) 相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以 表示。,R,,,,,,,生

3、命體征記錄出入量記錄與總結(jié)病情描述交接班描述,重癥護(hù)理記錄單,,,,,,,,,,,,,,生命體征記錄 首接病人，病情不穩(wěn)定--15分鐘記錄一次，共6次后，改半小時(shí) 一次，共四次后，改為一小時(shí)一次 病情發(fā)生變化者-15分鐘記錄一次至病情穩(wěn)定 搶救者--酌情5-15分鐘記錄一次 使用心血管藥物--相應(yīng)記錄血壓，心率（多巴胺，去甲腎，西地蘭） 調(diào)節(jié)氧濃度者--相應(yīng)記錄血氧飽和度（呼吸機(jī)

4、患者調(diào)節(jié)氧濃度） 體溫變化者--相應(yīng)記錄體溫（降溫患者） 神外患者按醫(yī)囑要求每半小時(shí)記錄一次 瞳孔意識(shí)--神外病人，意識(shí)障礙病人，搶救病人，隨生命體征記錄，并標(biāo)記神外病人，改為存在意識(shí)瞳孔的特護(hù)單,重癥護(hù)理記錄單,出入量記錄★液體標(biāo)注濃度，且提前 --5%碳酸氫鈉，25%硫酸鎂，10%葡萄糖酸鈣★液體標(biāo)注輸注位置，速度，是否順利 --咪達(dá)唑侖液接鎖穿處由微量泵控制速度以3ml/h泵入順利★液體

5、速度應(yīng)與醫(yī)囑一致★營(yíng)養(yǎng)管與胃管--鼻飼前后應(yīng)沖管，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液者四小時(shí)沖管一次，營(yíng)養(yǎng)管未鼻飼者每班沖管一次,重癥護(hù)理記錄單,出入量總結(jié)★不足24小時(shí)者，應(yīng)更改小結(jié)和總結(jié)時(shí)間★拋量--正在輸注液體，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，暫停液★備量不影響出入量，拋備量影響出入量★出量總結(jié)包括所有出量，7:00描述清楚，總量一致★19:00,7:00液體備量記入實(shí)入量，并詳細(xì)描述★沖洗液--記錄含沖洗量液，19:00不拋沖洗量，早7:00拋全天沖洗液量,

6、重癥護(hù)理記錄單,病情描述 三段式：病情變化-措施-結(jié)果例如：疼痛---肌注嗎啡-疼痛緩解心電圖變化描述---心電圖Ⅱ?qū)荆夯颊咧髟V---不適主述患者癥狀描述,重癥護(hù)理記錄單,交接班描述 ◆皮膚問(wèn)題重點(diǎn)交接 ◆患者意識(shí)描述 ◆管路描述--有刻度者記錄內(nèi)置 無(wú)刻度者記錄外漏 氣管插管記錄據(jù)門(mén)齒深度,重癥護(hù)理記錄單,,,,,轉(zhuǎn)科病人特

7、護(hù)需雙交接（包括東西區(qū)倒病人） 跨科室重癥 交接每班雙交接 需點(diǎn)神外標(biāo)記，才可出現(xiàn)意識(shí)瞳孔特護(hù) 首接病人，手術(shù)病人，特護(hù)應(yīng)分頁(yè) 返回ICU患者，他科記錄特護(hù)者，出入量小結(jié)應(yīng)拋去他科出入量--手術(shù)小結(jié)標(biāo)記,重癥護(hù)理記錄單-特別說(shuō)明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,皮膚GCS、鎮(zhèn)靜、肌力評(píng)分 體液出入量記錄約束靜脈通路胃管/營(yíng)養(yǎng)管敷料其他,皮膚,皮膚

8、情況應(yīng)詳細(xì)描述。皮膚破損大小以尺量為準(zhǔn)，性狀應(yīng)做描述。 入院首次評(píng)估時(shí)皮膚有敷貼保護(hù)須記錄傷口情況(骨科固定者除外)。散在出血點(diǎn)和多處擦傷、淤斑須記錄部位。傷口處理后有敷貼保護(hù)應(yīng)有說(shuō)明。,病情描述 評(píng)分：鎮(zhèn)靜--Ramsay，GLS-每班至少兩次 肌力評(píng)分--5級(jí) 每班至少一次 意識(shí)障礙--GLS-每班至少兩次 壓力監(jiān)測(cè)：氣囊壓--每班兩次，正常值：35-40cmH2O

9、 翻身：醫(yī)囑Q2h，特護(hù)記錄，并描述翻身位置 記錄晨晚間護(hù)理,重癥護(hù)理記錄單,GCS、鎮(zhèn)靜、肌力評(píng)分,1. GCS評(píng)分用于急性顱腦損傷、顱腦手術(shù)、腦血管意外及其他合并神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的病人。其中自主睜眼須排除睜眼昏迷。 2. 瞳孔反應(yīng)書(shū)寫(xiě)英文簡(jiǎn)寫(xiě)即可。白內(nèi)障、失明或因外傷等無(wú)法觀(guān)察瞳孔變化的病人，在瞳孔一欄中注明“NA”。 3.鎮(zhèn)靜評(píng)分：適用于所有當(dāng)日手術(shù)或鎮(zhèn)靜病人。手術(shù)病人每小時(shí)記

10、錄一次直至評(píng)分達(dá)到8-10分，或連續(xù)評(píng)估4小時(shí)。鎮(zhèn)靜病人連續(xù)評(píng)估。,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,昏迷指數(shù)，是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS, Glasgow Coma Scale）。此指數(shù)是由格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J. Jennett在1974年所發(fā)表。,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總

11、即為昏迷指數(shù)。,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。,格拉斯哥昏迷評(píng)分,昏迷程度判定 昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）來(lái)判斷病人的意識(shí)情況，比較客觀(guān)。格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分， 表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11

12、分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。,疼痛評(píng)估,常用評(píng)分方法有： 1.語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人

13、自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。 2.視覺(jué)模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線(xiàn)，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線(xiàn)標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍   0 

14、0;      100,疼痛評(píng)估,4. 面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好,疼痛評(píng)估,5.術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry

15、評(píng)分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：,疼痛評(píng)估,分值 描述 0  咳嗽時(shí)無(wú)疼痛 1  咳嗽時(shí)有疼痛 2  安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛 3 

16、 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4  安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受 對(duì)于術(shù)后因氣管切開(kāi)或保留氣管導(dǎo)管不能說(shuō)話(huà)的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從0~4的選擇。,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來(lái)進(jìn)行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評(píng)分依賴(lài)于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。 當(dāng)病人

17、在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀(guān)表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀(guān)察來(lái)判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀(guān)察者的主觀(guān)影響。,疼痛評(píng)估,3.數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表

18、不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。,鎮(zhèn)靜評(píng)估,定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)等主觀(guān)性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀(guān)性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法

19、。,鎮(zhèn)靜評(píng)估,1.鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估a)Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,鎮(zhèn)靜評(píng)估,Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為 分?jǐn)?shù) 表現(xiàn)  1  煩躁不安。  2 

20、 清醒，安靜合作 3  嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷； 4  淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒； 5  入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍  6  深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng),,,氣囊壓力,專(zhuān)用氣囊測(cè)壓表:專(zhuān)用氣囊測(cè)壓表具有注氣、放氣、溺壓三重功能，監(jiān)測(cè)氣囊壓力時(shí)操作簡(jiǎn)單、方法可靠、精確度高，是監(jiān)測(cè)氣囊壓力的理想選擇。專(zhuān)用

21、氣囊測(cè)壓表能更精確、更敏感的監(jiān)測(cè)氣囊壓力，且能有效降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。然而，測(cè)量時(shí)受患者體位、導(dǎo)管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應(yīng)性、氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力的影響。人工氣道氣囊壓力保持在25—30 cmH20。,肌力檢查方法,囑病人兩側(cè)上下肢各關(guān)節(jié)伸曲等運(yùn)動(dòng)，觀(guān)察其運(yùn)動(dòng)范圍是否正常，能否克服檢查者所給予的阻力。肌力的評(píng)價(jià)采用0－5級(jí)的分級(jí)法。,肌力檢查方法,肌力分型： 0級(jí)：肌肉完全沒(méi)有收縮 1級(jí)：肌肉可收縮，但不能使肢體移動(dòng)

22、2級(jí)：肌體可在床上作自主運(yùn)動(dòng)，但不能作對(duì)抗地心引力的抬期動(dòng)作 3級(jí)：肌體可抗地心引力，抬離床面，但不能克服外加阻力 4級(jí)：能作抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但較正常差 5級(jí)：正常肌力,,,體液出入量記錄,1.24小時(shí)工作制，統(tǒng)計(jì)出入量時(shí)間為19：00，7：00。 3.膀胱沖洗、胸腔沖洗等沖洗液量記錄凈出量。4.惡露、滲液等需估算出量。 5.痰液需記量，有描述。 6.行血液進(jìn)化病人需計(jì)算每小時(shí)出入量，病人超濾

23、量記錄在出量中?？鼓齽┘扳}離子泵入量需記錄在護(hù)理記錄單上。,,,,,,,,,約束,1.需要記錄約束時(shí)間、約束原因、約束部位、約束工具。 2.每小時(shí)需檢查約束部位血液循環(huán)情況、約束有效性、有無(wú)并發(fā)癥并記錄。 3.去除約束需要有記錄時(shí)間。,,,,靜脈通路,描述液體通路情況。,,,,,胃管/營(yíng)養(yǎng)管/氣管插管,胃管、營(yíng)養(yǎng)管需要記錄刻度，無(wú)刻度需記錄外露長(zhǎng)度，胃管鼻飼前先聽(tīng)診確保在胃內(nèi)，再測(cè)殘胃量，最后執(zhí)行醫(yī)囑。氣管插管