臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院GCP中心AF8GCPSOP031.0臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查申請(qǐng)表核查申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目編號(hào)承擔(dān)專業(yè)主要研究者申辦者申辦者聯(lián)系人電話自查原因（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）篩選例數(shù)入組例數(shù)脫落例數(shù)完成例數(shù)計(jì)劃使用的信息系統(tǒng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）?實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）?影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）?病理信息化系統(tǒng)?心電圖系統(tǒng)（ECG）?其他計(jì)劃完成數(shù)據(jù)自查時(shí)間附件：附件：1、所查HISLISPACS等數(shù)據(jù)例表（附受試

2、者相關(guān)試驗(yàn)信息、篩選出組時(shí)間）2、(自查稽查)函、核查人員委派函及身份證復(fù)印件核查者誠(chéng)信聲明：核查者誠(chéng)信聲明：本人鄭重聲明，所查的HISLISPACS等數(shù)據(jù)均為參加該項(xiàng)目受試者的相關(guān)信息，自查目的僅為核實(shí)該受試者參加臨床試驗(yàn)相關(guān)信息的真實(shí)性、完整性。在核查過(guò)程中，對(duì)HISLISPACS數(shù)據(jù)信息嚴(yán)格保密，不得抄寫(xiě)與臨床試驗(yàn)無(wú)關(guān)信息。本人完全意識(shí)本聲明所具有的法律責(zé)任，本人承諾將完全承擔(dān)由核查HISLISPACS數(shù)據(jù)及本聲明引起的一切法律后

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