腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征的診斷與鑒別診斷及康復(fù)治療

1、覃旭成都市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征的診斷與鑒別診斷及康復(fù)治療,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥,●腰椎間盤突出癥是指椎間盤變性，纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。是腰腿痛最常見的原因之一，以20—50歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。以L4/5、L5/S1、L3/4多見。,● 解剖要點(diǎn)： 椎間盤的構(gòu)成：由上下軟骨板，中心的髓核和周圍的纖維環(huán)組成，位于上下椎體之間。

2、 脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)。馬尾神經(jīng)出硬膜后稱為腰神經(jīng)根，并且向下外走行出椎間孔。,腰椎間盤突出癥,● 解剖要點(diǎn)：,腰椎解剖特點(diǎn)：椎體粗壯，橫斷面成腎形，椎管腰1、2多呈卵圓形，腰3、4多呈三角形，腰5多為三葉形。上下關(guān)節(jié)突粗大，關(guān)節(jié)面幾乎是矢狀位，棘突寬而短，水平伸向后方。各棘突間隙較寬，臨床上常采用腰椎穿刺術(shù)。,腰椎間盤突出癥,● 解剖要點(diǎn)：,腰椎間盤突出癥,● 解剖要點(diǎn)：,腰椎間盤突出癥,● 解剖要點(diǎn)：,□椎體承載軀干及上

3、肢主要的軸向負(fù)荷，椎體所須承載的重量從頭端到尾端逐漸增加，椎體本身也逐漸增大。 □ 椎體組成脊柱的前柱，承載 80% 的軸向負(fù)荷（體重）。后方結(jié)構(gòu)（主要是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）組成脊柱后柱，向下肢傳遞 20% 的軸向負(fù)荷。,腰椎間盤突出癥,●椎間盤突出解剖和生物力學(xué),□椎間盤突出通常發(fā)生在纖維環(huán)薄弱和缺乏后縱韌帶支持的椎間盤后外區(qū)域?！跚翱v韌帶一般是限制椎間盤的前方和前外側(cè)突出，而椎間盤的中央型后方突出則常常受到后縱韌帶纖維的的限制。,腰椎

4、后方剖面觀。注意扇形的后縱韌帶纖維，它有助于限制椎間盤的中央和側(cè)方區(qū)域。,腰椎間盤突出癥,●病因,□椎間盤退行性改變是基本因素。隨著年齡的增長(zhǎng)纖維環(huán)和髓核內(nèi)的水份減少；低分子糖蛋白增加，容易碎裂?！鯎p傷 反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作容易椎間盤損傷。□遺傳因素□妊娠上腰段椎間盤突出癥少見，其發(fā)生與下列因素有關(guān)：脊柱滑脫癥、病變間隙原有異常，如終板缺損、Scheuermann（又稱“幼年型脊柱后凸”，是一種椎骨體環(huán)突的骨軟骨病。常見于青春

5、期男孩。多數(shù)患有此病的兒童有姿勢(shì)異常，伴有或不伴有背部疼痛。疼痛與活動(dòng)有關(guān)，休息可以緩解）、過(guò)去有脊柱骨折或脊柱融合史,腰椎間盤突出癥,●病因,懷孕使身體重心前移，腰椎前凸增加以維持脊柱平衡,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,★腰椎間盤的分型依據(jù)CT或MRI圖象的表現(xiàn)?！跖蚵⌒汀跬怀鲂汀趺摯褂坞x型□Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,□髓核膨出――此指髓核經(jīng)過(guò)纖維環(huán)的最內(nèi)層纖維的裂口突出，但是纖維環(huán)

6、的外層纖維是完整的。,□椎間盤突出――碎裂的髓核與纖維環(huán)最外層纖維突出。,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,□ C 髓核脫出――纖維環(huán)完全裂開，髓核由此裂隙擠出，但被擠出髓核仍與纖維環(huán)中央的髓核組織連接在一起。,□ D 髓核游離――脫出的髓核成游離碎塊進(jìn)入椎管，并可能自脫出的裂口處向上或向下移動(dòng)。,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,L5－S 1 水平的軸位斷面：L 5－S1椎間孔水平

7、的椎間盤突出（ H ）位于L 5 椎體后上 方，使 L 5 背根神經(jīng)節(jié)（ G ）向側(cè)上方移位，并使之內(nèi)側(cè)邊緣略變扁。,腰椎間盤突出癥,●臨床表現(xiàn),■癥狀： ◆腰痛,表現(xiàn)為腰骶部的疼痛。 ◆下肢疼痛，根據(jù)椎間盤突出的間隙而定， L2—3，L3—4椎間盤突出股神經(jīng)疼痛。股前區(qū)及小腿的前內(nèi)側(cè)疼痛。 L4—5，L5—S1椎間盤突出表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)疼痛，股后外側(cè)及小腿的后側(cè)或外

8、側(cè)以及足部疼痛。 ◆馬尾神經(jīng)損傷：大小便障礙，會(huì)陰區(qū)麻木。,腰椎間盤突出癥,●臨床表現(xiàn),■癥狀； ◆疼痛：早期或較輕時(shí)為劇烈疼痛，或痛覺(jué)過(guò)敏；較重時(shí)為麻木。 疼痛原因： 椎間盤突出的局部發(fā)生炎癥反應(yīng)。 突出的椎間盤組織直接對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 ◆受壓神經(jīng)根的缺血。,●體征,腰椎間盤突出癥,■脊柱側(cè)突,腰椎間盤突出癥,●體征,■腰部活動(dòng)受限■壓痛、叩

9、痛 病變椎間隙的棘突旁1cm處有深壓痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義?！鲋蓖忍Ц咴囼?yàn) 病人平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，被動(dòng)直腿抬高下肢，至60度以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛即為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性.再降低高度放射痛消失，背伸踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，即加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性?！錾窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 感覺(jué)減退， 肌力下降，腱反射減退或消失,腰椎間盤突出癥,●體征,■直腿抬高試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn)，提示神經(jīng)根受到牽張或壓迫。,腰椎間盤突出癥,●體征,■神經(jīng)

10、系統(tǒng)表現(xiàn),L4 L5 S1感覺(jué) ↓ 股前區(qū)及 小腿外側(cè) 小腿后側(cè)足背 小腿內(nèi)側(cè) 足背內(nèi)側(cè) 外側(cè) 足底 肌力 ↓ 股四頭肌 ↓ 拇趾背伸↓ 趾及踝跖屈↓

11、 反射 膝腱↓ 跟腱 ↓,●特殊檢查,腰椎間盤突出癥,■ X線平片 它

12、不能直接反應(yīng)是否有椎間盤突出，但是能夠排除其他一些骨骼疾病。,■ CT和MRI 能夠直接反應(yīng)椎間盤突出。,腰椎間盤突出癥,●特殊檢查,,,,,,,腰椎間盤突出癥,●特殊檢查,■ CT和MRI 能夠直接反應(yīng)椎間盤突出,,,,,腰椎間盤突出癥,■電生理檢查 能夠協(xié)助確定神經(jīng)根損傷的范圍及程度■脊髓造影 目前較少應(yīng)用如僅有 CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病,●特殊檢查,腰椎間盤突出癥,●診斷,■依

13、據(jù)對(duì)腰椎間盤突出癥臨床特征的認(rèn)識(shí)和相關(guān)疾病的鑒別，主要通過(guò)詳細(xì)的病史，臨床檢查（包括直腸肛檢）和影像學(xué)檢查。突然起病常常提示生物力學(xué)紊亂，特別是腰椎間盤的突出，而疼痛逐漸加劇則提示進(jìn)行性病變，炎癥或腫瘤。對(duì)于難以確診的病例，則需要腰椎穿刺和神經(jīng)根造影，有時(shí)需要腰椎間盤造影。 癥狀、體征和影象檢查結(jié)合，三位一體。,腰椎間盤突出癥,●臨床治療 大多數(shù)患者可通過(guò)非手術(shù)治療達(dá)到癥狀減輕或消失。僅有10%—20%需要手術(shù)治療。

14、 手術(shù)指征：① 發(fā)病時(shí)即根性痛嚴(yán)重并影響患者的睡眠和全身健康狀況者。② 經(jīng)12周保守治療嚴(yán)重根性痛無(wú)緩解者。③ 突出物巨大并壓迫馬尾神經(jīng)者，對(duì)于有馬尾神經(jīng)壓迫綜合癥者應(yīng)急診手術(shù)。④椎間盤突出合并有椎管狹窄（椎管橫徑小于20mm或矢狀徑小于15mm；矢狀徑與橫徑比值小于0.75）。,腰椎間盤突出癥,●康復(fù)治療 ■治療原則：急性發(fā)作期，神經(jīng)根水腫和無(wú)菌炎癥明顯，理療僅用溫?zé)岑煼ǎ粻恳嚯x不應(yīng)太大；手法以肌松類手法為

15、主?；謴?fù)期，可用溫?zé)岑煼?，手法以松?dòng)術(shù)為主。外側(cè)型和極外側(cè)型非手術(shù)治療效果不太理想，下腰椎的可用骶裂孔硬膜外封閉。臥床時(shí)間一般以一周為宜。腰圍固定時(shí)間一般為20—30天，不應(yīng)太長(zhǎng)。不同時(shí)期可采用不同的鍛煉方法。,腰椎間盤突出癥,●康復(fù)治療,■治療方法,◆快速（人工快速擠壓復(fù)位、牽引床三維牽引）和慢速牽引：腰椎牽引可使腰椎間隙增大，造成椎間盤內(nèi)的負(fù)壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。椎間隙的增大，關(guān)節(jié)突

16、關(guān)節(jié)的拉開，使椎間孔恢復(fù)正常的外形，從而解除對(duì)神經(jīng)根的擠壓。牽引可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力，增加椎管容積，糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，松解神經(jīng)粘連，使椎間隙增寬，椎間盤內(nèi)壓力下降，促使突出物還納，減輕壓迫癥狀。,腰椎間盤突出癥,●康復(fù)治療,■治療方法,★腰椎間盤突出癥牽引禁忌癥 ①中央型腰椎間盤突出伴大小便功能障礙者或中央型Ⅱ、Ⅲ度突出（中央型Ⅰ度：突出居中但以一側(cè)為主，伸展超過(guò)中線2mm；中央型Ⅱ 度：突出居中以一側(cè)為主，伸展超過(guò)中

17、線4mm；中央型Ⅲ度：突出居中，延伸到兩側(cè)）。 ②腰椎間盤突出癥合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。 ③腰椎間盤突出癥伴全身明顯衰弱的患者。 ④腰椎間盤突出癥的孕婦及婦女在月經(jīng)期者。 ⑤診斷不明確，懷疑有腰椎破壞性疾病。 ⑥有明顯骨質(zhì)疏松的患者，不適宜進(jìn)行牽引治療。 ⑦經(jīng)確診后可以進(jìn)行牽引治療，但牽引后即感癥狀加重，疼痛劇烈的患者。,,腰椎間盤突出癥,●康復(fù)治療,■治療方法,◆物理治療

18、：運(yùn)用超短波、電腦微波治療儀、電腦中頻等治療腰椎間盤突出癥，具有消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)局部血液循環(huán)、迅速緩解肌肉痙攣的作用。 ◆神經(jīng)阻滯治療：對(duì)久病頑癥施行神經(jīng)阻滯治療，有效減輕疼痛。 ◆關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：治療師應(yīng)整個(gè)身體用力，雙手、墓志、手指僅僅起傳導(dǎo)作用，肌肉力量應(yīng)作用彌散而不集中到局部。被活動(dòng)關(guān)節(jié)應(yīng)處于半屈曲位，這樣，活動(dòng)范圍方能達(dá)到最大。后前按壓棘突應(yīng)在棘突中間垂直向下按壓。,腰椎間盤突出癥,●康復(fù)治療,■治療方法,◆按摩推拿：運(yùn)用中國(guó)

19、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)按摩手法，對(duì)患者進(jìn)行循經(jīng)點(diǎn)穴，活血鎮(zhèn)痛，療效顯著。未破裂型效果優(yōu)于破裂型。巨大的中央型突出為推拿禁忌。 ◆運(yùn)動(dòng)療法：對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行腰肌功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，自我鍛煉腰背肌力量，有效促進(jìn)病情的恢復(fù)和預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。,腰椎間盤突出癥,●康復(fù)治療,◆運(yùn)動(dòng)療法,梨狀肌綜合征,梨狀肌綜合征,●定義：指由于間接外力（閃、扭、下蹲、跨越）使梨狀肌受到牽拉而致?lián)p傷，引起局部充血、水腫、肌束痙攣，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀的疾

20、病。,梨狀肌綜合征,●解剖生理,梨狀肌起于第2～4骶椎前面骶孔外側(cè)緣，止于股骨大粗隆。梨狀肌的作用是協(xié)同其他肌肉完成大腿外旋運(yùn)動(dòng)，受骶叢神經(jīng)支配。梨狀肌向外下穿坐骨大孔，將坐骨大孔分成上、下兩部分，稱為梨狀肌上孔及梨狀肌下孔，坐骨神經(jīng)大多經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆至臀部，部分有解剖變異者則從梨狀肌內(nèi)穿過(guò)。梨狀肌的體表投影為髂后上棘至尾骨尖作一連線，由此線中點(diǎn)向股骨大粗隆頂點(diǎn)作一連線，此直線即為梨狀肌下緣。,梨狀肌綜合征,●解剖生理,,梨狀肌綜

21、合征,●梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系,梨狀肌綜合征,●主要病因病理,1、解剖變異2、外力損傷（尤其在梨狀肌被拉長(zhǎng)時(shí)） 肌肉痙攣 刺激壓迫坐骨神經(jīng)、 血管 產(chǎn)生臨床癥狀、體征,,,,,■臨床癥狀 ◆外傷史及受寒史 ◆臀深層疼痛，局部緊縮感，可沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放射性疼痛 ◆間歇性跛行,梨狀肌綜合征,●診

22、斷,梨狀肌綜合征,●診斷,■特殊檢查,◆臀肌萎縮，坐骨神經(jīng)切跡處壓痛◆直腸或陰道檢查時(shí)可檢及梨狀肌緊張或變粗，向骨盆側(cè)壁壓迫時(shí)可產(chǎn)生典型壓痛癥狀◆梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（＋） 患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。,梨狀肌綜合征,●診斷,●下肢直腿抬高試驗(yàn)（存在疼痛?。?痛,,,60°,直腿抬高試驗(yàn)角度60°時(shí)，

23、梨狀肌不再被拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。,梨狀肌綜合征,●診斷,■輔助檢查 X線攝片可用于排除髖部骨性病變。,●臨床治療,■封閉療法 封閉治療多在急性期運(yùn)用，用1％普魯卡因6～10mL加醋酸潑尼松龍25～50mg，以7號(hào)長(zhǎng)針沿梨狀肌體表投影深刺作痛點(diǎn)封閉，可解除痙攣和疼痛，5～7日1次。,梨狀肌綜合征,●臨床治療,■手法治療■手術(shù)治療 非手術(shù)治療無(wú)效者，可考慮手術(shù)探查，切斷梨狀肌，解除坐骨神經(jīng)的卡壓。,梨狀肌綜合征,●康復(fù)治

24、療,■按摩：可行梨狀肌彈撥法，患者俯臥，先推按揉摩臀部痛點(diǎn)數(shù)分鐘，然后用拇指或肘尖來(lái)回?fù)軇?dòng)和按摩梨狀肌，彈撥方向與梨狀肌纖維方向相垂直，共10～20次。最后按壓痛點(diǎn)和牽抖患肢。手法每周2次，連續(xù)2～3周。 ■理療：局部熱敷，中頻等，減輕梨狀肌水腫，緩解痙攣，松解粘連，緩解疼痛。,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,●腰椎間盤突出癥（出現(xiàn)坐骨神經(jīng)卡壓根性疼痛者）與梨狀肌綜合征因都有臀部及下肢放射性疼痛癥狀

25、而容易相混淆。因此在臨床上需要加以鑒別以利于治療。,■病史 病史采集時(shí)應(yīng)查明其職業(yè)性質(zhì)、發(fā)病時(shí)間及病程。其中尤應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生情況: 疼痛是否為急性發(fā)作、慢性發(fā)作或在長(zhǎng)期慢性疼痛基礎(chǔ)上急性發(fā)作, 是否為間歇性或持續(xù)性疼痛, 有無(wú)外傷、體力勞動(dòng)、寒冷刺激等誘因以及全身或局部感染病史。在腰椎間盤突出癥患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性損傷史。梨狀肌綜合征患者大多外傷史為做某些動(dòng)作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時(shí)使梨狀肌拉長(zhǎng)、牽拉

26、而損傷梨狀肌。,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,◆壓痛點(diǎn) 腰椎間盤突出癥, 其壓痛點(diǎn)多位于椎間盤突出間隙的棘突旁, 此壓痛可沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)向同側(cè)臀部及下肢放射，有時(shí)沿坐骨神經(jīng)走行方向也常能發(fā)現(xiàn)明確的壓痛點(diǎn)。梨狀肌綜合征不會(huì)在脊柱上出現(xiàn)明顯壓痛點(diǎn)，僅僅會(huì)在梨狀肌走行部位坐骨神經(jīng)體表投影處出現(xiàn)壓痛。 ◆曲度異常 注意有無(wú)脊柱畸形如脊柱側(cè)凸 ，腰椎間盤突出癥神經(jīng)根性疼痛患者發(fā)生脊柱側(cè)凸多屬功能性, 臥位時(shí)可減輕或消

27、失 。梨狀肌綜合征患者一般不會(huì)出現(xiàn)脊柱畸形。,■脊柱檢查,◆活動(dòng)范圍　檢查重點(diǎn)應(yīng)注意有無(wú)活動(dòng)受限及活動(dòng)時(shí)是否伴有疼痛。一般腰椎多見于腰椎間盤突出癥患者會(huì)出現(xiàn)腰椎活動(dòng)受限尤其以前屈受限多見。梨狀肌綜合征患者通常無(wú)腰椎活動(dòng)度的異常。,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,■脊柱檢查,◆神經(jīng)牽拉試驗(yàn)　腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征患者直腿抬高試驗(yàn)均可為陽(yáng)性但梨狀肌綜合征患者在直腿抬高試驗(yàn)>60°時(shí)，疼痛反而減輕，加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。而腰

28、椎間盤突出癥患者還可出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性的表現(xiàn)。,■特殊檢查,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,■特殊檢查,◆梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn) 腰椎間盤突出癥患者為陰性；梨狀肌綜合征患者為陽(yáng)性。,在詳細(xì)了解病史及全面細(xì)致物理檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行影像學(xué)檢查可為診斷提供最可靠的依據(jù)。,■影像學(xué)檢查,必要情況下用長(zhǎng)針頭在梨狀肌體表投影深刺作痛點(diǎn)封閉可對(duì)診斷作出鑒別。,■治療性診斷,總之，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征以及輔助檢查可對(duì)二者做出明確有效的診斷，

29、以便于治療。,★神經(jīng)電生理鑒別 梨狀肌出口綜合征與腰椎間盤突出癥的神經(jīng)電生理鑒別診斷>2007年02期邵西倉(cāng) , 韓梅 （山西醫(yī)學(xué)院）梨狀肌出口綜合征的臨床癥狀、體征與腰椎間盤突出癥有許多相似之處,常易造成誤診.回顧1999年11 例梨狀肌出口綜合征及同期20 例腰椎間盤突出征的神經(jīng)電生理檢查資料,以探討神經(jīng)電生理檢查在此二癥鑒別診斷的價(jià)值.,坐骨神經(jīng)痛的鑒別,案例分析,成都市第三人民醫(yī)院康復(fù)科肌肉骨骼病人病程

30、 姓 名：張＊＊ 出 生 地：四川 性 別：女 職 業(yè)：退休 年 齡：61歲 記錄日期：2008-03-03 民 族：漢族 治 療 師：覃旭 床 號(hào)：消化內(nèi)科25 住 院 號(hào)：28591診 斷：1.梨狀肌綜合征

31、 2.腰椎間盤突出癥,主訴：腰痛伴左下肢放射性疼痛2+年,反復(fù)發(fā)作加重2+月。 現(xiàn)病史：2+年前患者無(wú)明顯誘因感腰痛伴右下肢放射性疼痛，遂往四川省康骨醫(yī)院求治，診斷為腰椎間盤突出癥，并在康骨醫(yī)院行小針刀手術(shù)治療，術(shù)后癥狀有所緩解。此后腰痛癥狀仍然存在，反復(fù)發(fā)作，2+月患者腰痛癥狀加重并伴有左下肢放射性疼痛，院外曾做腰部牽引、針灸、按摩等理療未見明顯緩解，一周前患者因急性腹瀉前往我院求治，收入消化內(nèi)科治療

32、，為求進(jìn)一步治療腰痛伴左下肢放射痛癥狀，經(jīng)我科會(huì)診后，攝腰椎CT及MRI示：L4-5 ，L5-S1椎間盤膨出。 （無(wú)神經(jīng)根壓迫）,既往史：既往體質(zhì)一般，有6年慢性胃炎病史，反復(fù)發(fā)作。否認(rèn)各種“肝炎、結(jié)核、傷寒“等急慢性傳染病病史。否認(rèn)“心臟病、高血壓、糖尿病”等內(nèi)科病史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史?；橛?含月經(jīng)史)：育有一女，14 5-6/27-30 52,已絕經(jīng). 否認(rèn)家族內(nèi)遺傳病史。個(gè)人接種史不詳。 社會(huì)史：退休，無(wú)

33、不良嗜好，家住5樓（電梯公寓），與子女同住。,客觀評(píng)價(jià)：一、生命體征：T：36.80C P：80次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg二、胸部情況：胸廓飽滿對(duì)稱,雙肺叩清,未聞及干濕性鑼音,心界不大,律齊, HR:80次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。三、床上活動(dòng)：被動(dòng)仰臥體位，左右側(cè)翻身困難。四、觀察：脊柱正直無(wú)側(cè)彎，皮溫皮色正常。步態(tài)呈痛性跛行。右足呈馬蹄內(nèi)翻畸形。五、觸診：L4-5、 L5-S1

34、棘突上及棘旁2cm輕微壓痛,不向雙下肢放射。左側(cè)梨狀肌體表投影內(nèi)側(cè)緣5cm處壓痛明顯，向左下肢放射至外踝。右足小腿外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)感覺(jué)稍減退。,六、關(guān)節(jié)活動(dòng)度： 腰部活動(dòng)輕微受限：前屈90度，后伸20度（—10度），左右側(cè)屈30度，左右旋轉(zhuǎn)30度。 左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：前屈145度，后伸40度，外展45度，內(nèi)收30度，內(nèi)旋30度（—15度），外旋45度。七、特殊檢查： 1. 雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)90度（-），加強(qiáng)試驗(yàn)

35、(-)。 2. 雙側(cè)屈髖曲膝試驗(yàn)(-)。3.腰后伸征(-)。4.雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(-)。5.雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-)。6.左側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+）。7.雙側(cè)床邊分腿試驗(yàn)（-）。8.雙側(cè)膝腱反射存在，跟腱反射未引出。八、徒手肌力測(cè)試： 四肢肌力Ⅴ級(jí)。腰部肌力Ⅴ級(jí)。,,主要問(wèn)題：1.左下肢放射痛劇烈。（VAS評(píng)分10分）2.痛性跛行，行走困難。3.左髖部?jī)?nèi)旋活動(dòng)受限。（—15度）4.腰部后伸受限。（—10度）治療目標(biāo)：1.緩

36、解左下肢疼痛。2.改善步態(tài)。3.改善左髖部及腰部活動(dòng)障礙。治療計(jì)劃：1.左側(cè)梨狀肌深部手法彈撥。2.腰部運(yùn)動(dòng)療法。,治療：1.左側(cè)梨狀肌纖維走行部位深部手法彈撥：10～20次，qd。2.左下肢外旋位放松梨狀肌抖動(dòng)牽引：5次，qd。3.激光痛點(diǎn)照射，qd。4.中頻治療：頻率35HZ，qd。5.腰部運(yùn)動(dòng)療法：橋式運(yùn)動(dòng)，10次，tid。治療后評(píng)估：1.左下肢疼痛明顯緩解。（VAS評(píng)分5分）2.痛性跛行消失，可自行行走

37、。3.左髖部?jī)?nèi)旋活動(dòng)40度（—5度）。4. 腰部后伸受限。（—10度）,小結(jié)：此患者腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征并存，此前經(jīng)反復(fù)腰椎間盤突出癥保守治療療效不明顯，在診斷上梨狀狀肌綜合征癥狀、體征不具代表性，但仍有其診斷要點(diǎn)：1.步態(tài)呈痛性跛行。2.左側(cè)梨狀肌體表投影內(nèi)側(cè)緣5cm處壓痛明顯，向左下肢放射至外踝。3. 左側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)弱陽(yáng)性。4.雙側(cè)膝腱反射存在，跟腱反射未引出。5.影像學(xué)上未見到神經(jīng)根壓迫。 因此盡管患者直

38、腿抬高試驗(yàn)陰性，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)弱陽(yáng)性，仍診斷為梨狀肌綜合征。采用梨狀肌綜合征康復(fù)治療取得較好的療效。 治療上，在傳統(tǒng)手法彈撥基礎(chǔ)上加用外旋患肢放松梨狀肌以牽引抖動(dòng)，經(jīng)治療證實(shí)具有可行性。,對(duì)于下腰背疼痛，有或無(wú)伴有下肢放射痛的治療，目前文獻(xiàn)報(bào)道以及臨床應(yīng)用的較多仍為長(zhǎng)期以來(lái)沿用的治療方法，在治療方法上革新不多，根據(jù)我科情況，SET治療由腰椎間盤突出癥、腰椎管峽部裂和滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、骨盆出口綜合征等引起的下腰背