臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)_病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、臨床營(yíng)養(yǎng),楊 艷營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室,病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)狀況(nutritional status),營(yíng)養(yǎng)狀況指機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng)素滿足其生理需要的程度。 營(yíng)養(yǎng)攝入與營(yíng)養(yǎng)需要之間的平衡受多種因素影響。,營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入,維持良好健康狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)素需要,,,良好營(yíng)養(yǎng)狀況,食物攝入,飲食習(xí)慣,經(jīng)濟(jì),情緒,文化,疾病,感染、疾病、發(fā)熱或生理應(yīng)激,生長(zhǎng),維持生命,心理應(yīng)激,,,,,,,,,,,營(yíng)養(yǎng)缺乏的發(fā)展過(guò)程,臨床營(yíng)養(yǎng)缺乏的膳食、生化及臨床

2、評(píng)估發(fā)展過(guò)程,,膳食攝入不足或吸收障礙或機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素丟失增加,組織水平降低體內(nèi)儲(chǔ)存損耗,生理功能改變,細(xì)胞正常功能的惡化,臨床癥狀,發(fā)病,死亡,營(yíng)養(yǎng)良好,存在營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn),嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,膳食調(diào)查營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入,生化和生理研究代謝試驗(yàn),臨床癥狀和體征,重要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),,,,,,,,,,,,,人體組成——“五水平模式”,原子水平將物質(zhì)的人還原為若干元素,其中包括氧、氫、碳、氮、鈣等。分子水平包括水、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物

3、質(zhì)。細(xì)胞水平包括細(xì)胞、細(xì)胞外液體和細(xì)胞外固體。組織-系統(tǒng)水平評(píng)價(jià)的對(duì)象包括主要的組織和器官。體重=脂肪組織+去脂組織(fat-free mass, FFM)去脂組織=骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官整體水平整體水平評(píng)定方法包括人體測(cè)量和人體成分分析。,人體組成與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)相關(guān)示意圖,,,住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)一般包括兩個(gè)步驟:初步營(yíng)養(yǎng)篩查進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)篩查(nutrition screening

4、),營(yíng)養(yǎng)篩查是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行詢問(wèn),發(fā)現(xiàn)處于營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)狀態(tài)的病人,初步確定其危險(xiǎn)程度,以便實(shí)施進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。,營(yíng)養(yǎng)篩查問(wèn)卷,營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)性評(píng)定,,,,營(yíng)養(yǎng)篩查(nutrition screening),營(yíng)養(yǎng)篩查是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行詢問(wèn),發(fā)現(xiàn)處于營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)狀態(tài)的病人,初步確定其危險(xiǎn)程度,以便實(shí)施進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。,營(yíng)養(yǎng)篩查問(wèn)卷,營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)性評(píng)定,,住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)一般包括兩個(gè)步驟:

5、初步營(yíng)養(yǎng)篩查進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的目的,明確哪些病人需要立即給予營(yíng)養(yǎng)支持,為疾病治療提供重要依據(jù);確定適宜的臨床營(yíng)養(yǎng)治療手段;監(jiān)測(cè)臨床營(yíng)養(yǎng)治療效果。,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法或內(nèi)容(ABCD法),人體測(cè)量(Anthropometric test)生化檢查(Biochemical test)臨床檢查(Clinical observation)膳食評(píng)價(jià)及個(gè)人史(Diet evaluation),一、膳食評(píng)價(jià),(1)膳食史

6、 病人平時(shí)的食物攝入,食物選擇。(2)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量分析 記錄72小時(shí)膳食攝入情況,此期間的完整記錄能準(zhǔn)確反映平均攝入量,該方法適用于多數(shù)人。(3)7日食物記錄法 該方法常用于門(mén)診或診所記錄病人的膳食攝入量,計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量,與DRIs或膳食指南比較。(4)回顧性數(shù)據(jù)收集方法 包括食物頻率法和24小時(shí)回顧法(5)病人能量消耗估計(jì),體重和身高:體重的改變與機(jī)體能量與蛋白質(zhì)的平衡改變相平行,故體重可從

7、總體上反映人體的營(yíng)養(yǎng)狀況。皮褶厚度圍度,二、人體測(cè)量,,現(xiàn)實(shí)體重占理想體重(idea body weight,IBW)的百分比(%),現(xiàn)實(shí)體重占理想體重的百分比評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),IBW (kg)=身高(cm)-100 (Broca公式)IBW (kg)=身高(cm)-105 (Broca改良公式)IBW (kg)=[身高(cm)-100] × 0.9(平田公式),體重改變,,體重改變?cè)u(píng)定標(biāo)準(zhǔn),BMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),體質(zhì)指數(shù)(body

8、 mass index,BMI):被認(rèn)為是反映蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良及肥胖程度的可靠指標(biāo)。,病人出現(xiàn)水腫、腹水等,引起細(xì)胞外液相對(duì)增加,測(cè)得的體重高于實(shí)際體重?;颊叱霈F(xiàn)巨大腫瘤或器官腫大時(shí),體重減輕不明顯,可掩蓋營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀。利尿劑的使用會(huì)造成體重丟失的假象。在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)能量及鈉攝入量的改變,可導(dǎo)致體內(nèi)糖原及體液的明顯改變,從而影響體重。如果每日體重改變大于0.5kg,往往提示是體內(nèi)水分改變的結(jié)果,而非真正的體重變化。不同類(lèi)

9、型營(yíng)養(yǎng)不良體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)消耗比例不同,因而體重減少相同者,有的可能是蛋白質(zhì)特別是內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗少,有的蛋白質(zhì)消耗多。,注意!,,皮下脂肪含量約占脂肪總量的50%,通過(guò)皮下脂肪含量的測(cè)定可推算體脂總量,并間接反映能量的變化。臨床上常用皮褶厚度估計(jì)皮下脂肪消耗情況,并作為評(píng)價(jià)能量攝入或肥胖的指標(biāo)。常用指標(biāo)為:肱三頭肌皮褶厚度肩胛下皮褶厚度腹部皮褶厚度,,皮褶厚度,圍度,包括胸圍、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)、腰臀圍比等指標(biāo)

10、。 這些指標(biāo)可反映肌蛋白消耗程度,是快速而簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)指標(biāo)。,,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,是對(duì)血、尿中營(yíng)養(yǎng)素含量及相關(guān)成分的化驗(yàn),以了解體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素得儲(chǔ)存及代謝情況。,營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)免疫功能指標(biāo),,(1)血漿蛋白包括清蛋白、運(yùn)鐵蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等。清蛋白和運(yùn)鐵蛋白生物半衰期較長(zhǎng),可反映人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的虧損;前清蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白生物半衰期短,代謝量少,更敏銳地反映膳食中蛋白質(zhì)的攝取情況。,(2)肌酐-身高指數(shù)(crea

11、tinine-height index,CHI) 是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)。 在腎功能正常時(shí),肌酐-身高指數(shù)是測(cè)定肌肉蛋白質(zhì)消耗的一項(xiàng)生化指標(biāo)。肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物,其排出量與肌肉總量、體表面積和體重密切相關(guān),不受輸液與體液潴留的影響。CHI大于90%為正常,80%~90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良,60%~80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良,低于60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。,(3)尿羥脯氨酸指數(shù)羥脯氨酸是膠原代謝產(chǎn)物。營(yíng)養(yǎng)不良和體內(nèi)蛋白質(zhì)虧損的

12、兒童,尿中羥脯氨酸排出量減少。取清晨空腹尿樣測(cè)定羥脯氨酸的排出量,計(jì)算羥脯氨酸指數(shù),作為評(píng)定兒童蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)。3個(gè)月~10歲兒童,尿羥脯氨酸指數(shù)大于2.0為正常,1.0~2.0為蛋白質(zhì)不足,小于1.0為蛋白質(zhì)缺乏。,(4)氮平衡( nitrogen balance, NB ) 是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的最可靠與最常用的指標(biāo),反映所攝入的蛋白質(zhì)能否滿足機(jī)體需要,以及體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成與分解代謝

13、情況。NB=I-E=I-(F+U+S)F表示糞氮;U表示尿氮;S表示皮膚等排出氮,如表皮細(xì)胞、毛發(fā)、一切分泌物、月經(jīng)失血和射精等丟失的氮,約3.5g/d。NB>0,正氮平衡,常見(jiàn)于處于生長(zhǎng)期的兒童、孕婦、疾病康復(fù)期病人。NB=0,零氮平衡,健康成人。NB<0,負(fù)氮平衡,常見(jiàn)于饑餓、疾病、食用蛋白質(zhì)質(zhì)量差的膳食等情況以及老年人。,,免疫功能評(píng)定,,通常采用總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)來(lái)評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能。細(xì)胞免

14、疫功能在臨床上用于評(píng)價(jià)內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)備的一個(gè)指標(biāo)。,,四、臨床檢查,(1)病史采集疾病資料和疾病史;用藥史及治療手段;對(duì)食物的過(guò)敏及不耐受性等。(2)體征檢查評(píng)價(jià)是否存在各種營(yíng)養(yǎng)素缺乏。,病人營(yíng)養(yǎng)狀況的綜合評(píng)價(jià),1. 營(yíng)養(yǎng)不良診斷2. 營(yíng)養(yǎng)預(yù)后指數(shù)3. 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指數(shù)4. 主觀綜合評(píng)價(jià)法5. 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,營(yíng)養(yǎng)不良診斷,蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良:也稱(chēng)單純蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。,單純蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),,營(yíng)養(yǎng)不良診斷,蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不

15、良(marasmus,消瘦)因蛋白質(zhì)和能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織和皮下組織,診斷較為容易。體重明顯降低,肌酐-身高指數(shù)及其他測(cè)量值也較低,但血清蛋白質(zhì)的變化不明顯。,蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),營(yíng)養(yǎng)不良診斷,混合型營(yíng)養(yǎng)不良此型多為營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展到晚期,或上述兩種營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)都存在。其特點(diǎn)是內(nèi)源性脂肪和蛋白質(zhì)貯備空虛,多種器官功能受損,感染等并發(fā)癥發(fā)生率很高。,,營(yíng)養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(prognostic nutritional i

16、ndex, PNI),Bruzby等于1980年提出用PNI來(lái)評(píng)價(jià)外科病人手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)測(cè)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。PNI(%)=158-16.6ALB-0.78TSF-0.20TFN-5.80DHST式中ALB為血清清蛋白(g/dl),TSF為肱三頭肌皮褶厚度(mm),TFN為血清運(yùn)鐵蛋白(mg/dl),DHST為遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗(yàn),硬結(jié)直徑5mm為2。PNI≥50%,手術(shù)高度危險(xiǎn),發(fā)生并發(fā)癥及手術(shù)危險(xiǎn)性大,死亡可能性增

17、加;PNI=40%~50%,手術(shù)中度危險(xiǎn);PNI=30%~40%,手術(shù)危險(xiǎn)性??;PNI<30%,手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的可能性小。,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指數(shù)(nutritional assessment index, NAI),Masato Iwasa于1983年對(duì)食管癌病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定時(shí)提出的綜合評(píng)定指數(shù)。NAI=2.64AMC+0.60PA+3.76RBP+0.017PPD-53.80式中AMC為上臂肌圍(cm),PA為血清

18、前清蛋白(mg/dl),RBP為血清視黃醇結(jié)合蛋白(mg/dl),PPD為用純化蛋白衍生物進(jìn)行的遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗(yàn),硬結(jié)直徑5mm為2,無(wú)反應(yīng)者為0。NAI≥60,營(yíng)養(yǎng)狀況良好;NAI=40~60,營(yíng)養(yǎng)狀況中等;NAI<40,營(yíng)養(yǎng)不良。,主觀綜合評(píng)價(jià)法(subjective global assessment, SGA),Detsky等于1987年提出的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。以詳細(xì)的病史及臨床檢查為依據(jù),省去生化檢查。,SGA

19、的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(minisize nutritional assessment,MNA),Vellas,Garry,Guigoz等于20世紀(jì)90年代初提出的用于老年人的人體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定方法。內(nèi)容包括人體測(cè)量:身高、體重及體重減輕等。整體評(píng)定:生活類(lèi)型、醫(yī)療及疾病狀況(如消化功能狀況等)。膳食問(wèn)卷:食欲、進(jìn)食量、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、有否攝食障礙等。主觀評(píng)定:對(duì)健康及營(yíng)養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測(cè)等。,謝謝!,1.營(yíng)養(yǎng)狀況

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