細菌感染性疾病

1、1文獻資料文獻資料醫(yī)學書籍醫(yī)學書籍急診醫(yī)學急診醫(yī)學第二篇第二篇內科急診常見感染性疾病的診斷和治療內科急診常見感染性疾病的診斷和治療第9章細菌感染性疾病細菌感染性疾病有革蘭陽性菌（G）、革蘭陰性菌（G）、厭氧菌和其他細菌引起（不包括結核桿菌）的急性感染。第一節(jié)革蘭陽性菌感染常見的有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等的感染。一、葡萄球菌根據(jù)不同色素及生化反應又可分為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，前者產生金黃色色素，凝固酶陽性，致病性強；后者產生檸

2、檬色或白色色素，凝固酶陰性，一般不致病，偶爾成為條件致病菌。金葡菌可引起以下急性感染。（一）皮膚軟組織感染如癤、癰、蜂窩織炎和淋巴管炎等。1臨床表現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。癤腫病變范圍較局限，癰及軟組織感染范圍較廣，個別病人有高熱，局部淋巴結腫大，常有糖尿病等原發(fā)病或免疫功能低下。2實驗室檢查血象白細胞數(shù)（10～20109L），膿液培養(yǎng)陽性。3診斷結合皮膚破損及局部表現(xiàn)診斷不太困難。（二）食物中毒金葡菌污染食物后，在適宜的溫度和通風

3、不良的環(huán)境下，特別是在米飯、面、奶制品和蛋肉類中，金葡菌繁殖生長，產生腸毒素。腸毒素對熱抵抗力強，加熱30min不能完全破壞，食后仍能致病。據(jù)調查估計進食少至100ng的腸毒素就能引起發(fā)病。1臨床表現(xiàn)潛伏期很短，一般為12～5h，多見在進污染食物后3h，起病急驟。主要癥狀有惡心、嘔吐、上腹痛及腹瀉，其中以嘔吐最顯著，腹瀉為水樣便或稀便。體溫正?；蛏愿?。多數(shù)患者在發(fā)病后數(shù)小時至1～2天癥狀消失，很快恢復。嚴重者可因劇烈嘔吐、腹瀉導致脫水和

4、循環(huán)衰竭。2實驗室檢查從污染食物中培養(yǎng)得金葡菌或檢測腸毒素有助診斷。3診斷診斷根據(jù)有進污染食物史，常有同食者集體發(fā)病，臨床有急性胃腸炎史。和其他細菌性食物中毒不同，本病完全由腸毒素引起與細菌感染無關。病人無傳染性，病愈后亦不產生明顯的免疫力。（三）肺部感染金葡菌引起的急性肺部感染病情較重，多見于兒童或老年有慢性病患者，常伴有化膿性并發(fā)癥，病死率較高，有時可因皮膚或軟組織等處的感染，引起金葡菌敗血癥經血行播散到肺部發(fā)生肺炎。亦有起病就是金

5、葡菌肺炎的。1臨床表現(xiàn)起病初如上感，有發(fā)熱、咳嗽、頭痛及全身酸痛，數(shù)日后突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽加重，咳膿痰或帶血絲，常伴胸痛。嚴重病例可出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭，表現(xiàn)煩躁不安、氣短、紫紺，常合并有膿胸或膿氣胸。雙肺有濕啰音，或胸腔積液的體征，少數(shù)患者可有充血或出血性皮疹。2實驗室檢查血象白細胞升高，甚者可達（40～50）109L，并有中毒顆粒。痰、血或胸腔滲液培養(yǎng)有金葡菌。胸片早期有多數(shù)圓形片狀陰影，病變進展快，短期內病變可呈峰窩狀，并有空洞，常

6、有膿胸或膿氣胸發(fā)生。3診斷根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)以及痰、血、膿液的培養(yǎng)和胸片的特殊變化（蜂窩狀樣囊泡及液氣胸等）可以作出診斷。（四）敗血癥除金葡菌通過皮膚粘膜傷口或肺部等病灶侵入血循環(huán)而發(fā)生的急性全身性感染，一般均在機體抵抗力減退，或原發(fā)、繼發(fā)的免疫功能低下時發(fā)生。病菌在血循環(huán)中可生長繁殖產生內、外毒素。1臨床表現(xiàn)常有原發(fā)病灶，如癤腫、傷口感染等，少數(shù)皮膚病變細小，未能引起注意，而表現(xiàn)似無病灶者。起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，毒血癥癥狀較明顯，亦可有

7、充血性或猩紅熱樣皮疹，肝脾腫大和遷徒性化膿病灶。最嚴重的并發(fā)癥之一是急性細菌性心內膜炎，常見于異常的心瓣膜。檢查心臟可聽到新出現(xiàn)的雜音，全身皮膚有瘀點，瘀斑和多個臟器發(fā)生感染性栓塞的癥狀，病情危重，病死率很高。2實驗室檢查血象白細胞升高達（30～40）109L，有核左移和中毒顆粒。嚴重病例白細胞可以明顯減低至(0.8～1.2)109L，因為金葡菌有殺白細胞毒素，能特異地溶解中性粒細胞和巨噬細胞膜。血培養(yǎng)常陽性（最好在用抗生素前采血），遷

8、徒部位膿液培養(yǎng)和血培養(yǎng)相符。70年代開始測定金葡菌細胞壁磷壁酸抗體（teichoicacid3素的影響。因此，有莢膜的肺炎球菌有毒力和致病性，失去莢膜則毒力減低或喪失。肺炎球菌可引起肺炎，胸膜炎等。近年來由于抗生素的應用，典型的大葉肺炎已少見。（一）急性扁桃體炎是由溶血性鏈球菌引起的急性感染，亦可由肺炎球菌或葡萄球菌引起。發(fā)病以冬、春季多見，易感者為20歲以下的青年和兒童。由于病原菌種類多，故常可反覆發(fā)作。1臨床表現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、咽痛、吞

9、咽時加重，伴頭痛、惡心、全身不適等。檢查雙側扁桃體充血、腫大并有黃白色滲出物，有時在扁桃體表面融合成片易拭去。頸及頜下淋巴結常腫大，有壓痛。恢復期有并發(fā)風濕熱及腎炎的可能。2實驗室檢查血白細胞增多，中性粒細胞也增高，尿中有少量蛋白及管型。咽拭子培養(yǎng)有溶血性鏈球菌?？规溓蚓苎亍癘”在恢復期較急性期明顯升高。3診斷根據(jù)癥狀和體征診斷一般無困難，但需和咽白喉、傳染性單核細胞增多癥鑒別。前者起病緩，熱度稍低，扁桃體及咽部假膜呈灰白色不易拭去

10、，剝離時有出血，咽拭子涂片及培養(yǎng)有助區(qū)別。后者病因系EBV（EpsteinBarrvirus）或CMV（巨細胞病毒），發(fā)熱持續(xù)時間較長，全身淋巴結腫大，以頸及頜下為顯著，咽部扁桃體充血腫大，咽痛顯著，很少有膿性滲出物，對抗生素治療無反應，周圍血象有異型淋巴細胞增多，嗜異型凝集試驗陽性。（二）猩紅熱一年四季均可發(fā)病，但以冬、春季較多。主要由呼吸道傳播，兒童多見。鏈球菌侵入咽喉部或扁桃體引起局部炎癥，亦可形成扁桃體周圍膿腫。該菌產生的紅斑毒

11、素由局部進入血循環(huán)引起發(fā)熱，全身癥狀及皮疹，亦可引起內臟間質的血管周圍炎致心肌及腎出現(xiàn)炎變。有些病人在溶血性鏈球菌感染后2～3周，出現(xiàn)心、腎、關節(jié)滑膜處非化膿性炎癥，臨床出現(xiàn)急性腎小球腎炎、風濕熱及多發(fā)關節(jié)炎，目前認為這是一種變態(tài)反應性疾病。1臨床表現(xiàn)一般經2～4天潛伏期，起病急，有發(fā)熱、咽痛、頭痛，24h后全身皮膚出現(xiàn)充血性皮疹，從頸面部開始延及上胸、四肢。典型的皮疹為充血的基礎上有針頭大小稍隆起的丘疹，捫之有細砂樣感覺。皮膚皺折處皮

12、疹密集形成帕氏線（Pastia線），口周皮膚蒼白。出疹后2～3天，有草莓樣舌，頸及頜下淋巴結腫大有壓痛。約經3～4天皮疹出齊后開始退熱。一周自先于面頸部皮膚脫屑，皮疹嚴重處有大片脫皮。2實驗室檢查血白細胞及中性粒細胞增多，尿中有少量蛋白、紅細胞及管型。咽拭子培養(yǎng)及涂片可見革蘭陽性鏈球菌。3診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)一般不太困難，有時需和風疹、麻疹及藥物疹相鑒別。風疹耳后及枕部淋巴結腫大且血白細胞減少，臨床癥狀相對較輕。麻疹出疹是第4天，為斑丘疹，

13、疹間皮膚正常，有科波力克斑。而藥物疹常有用藥史，停藥后皮疹好轉。（三）肺部感染最常見的肺炎是由肺炎球菌引起的，該菌外面有一高分子多糖聚合體莢膜，有特異性及抗原性。莢膜保護細菌不被吞噬，又能促使細菌在體內繁殖致病。約30～70%的健康人鼻咽部帶此菌。機體受病毒感染引起上感或受寒、疲勞、饑餓、酒后全身抵抗力減弱，使白細胞吞噬作用和免疫反應削弱，肺炎球菌乘機侵入肺泡導致發(fā)病。自青霉素等問世以來，典型的大葉肺炎已少見。1臨床表現(xiàn)起病急，常見寒戰(zhàn)

14、、高熱、咳嗽、胸痛、咳血痰或鐵銹色痰，體溫呈弛張或稽留熱，伴頭痛、全身肌肉酸痛，呼吸急促。如病變范圍廣，可有缺氧發(fā)紺的表現(xiàn)，有時炎癥在右下肺，涉及橫膈，可表現(xiàn)右上腹痛。體檢見口唇周圍有單純皰疹，肺部可發(fā)現(xiàn)局部叩濁，語顫增強，支氣管呼吸音及濕啰音，偶有合并胸膜炎、胸腔積液的體征。2實驗室檢查血白細胞及中性粒細胞顯著增加，痰涂片革蘭染色可見陽性球菌，痰或血培養(yǎng)陽性，有肺炎球菌。胸透或胸片可見肺野片狀陰影或伴有胸腔積液。3診斷結合臨床表現(xiàn)及胸

15、片等可以確診為肺炎。但病原菌須經痰涂片或培養(yǎng)確立，因為不同菌引起的肺炎臨床表現(xiàn)相似。（四）化膿性腦膜炎常見繼發(fā)于肺炎、中耳炎及顱外傷，以肺炎球菌多見，亦有金葡菌、流感桿菌、腦膜炎球菌等引起。多數(shù)有敗血癥、細菌由原發(fā)病灶經血循環(huán)侵入腦膜，顱外傷時可由創(chuàng)傷或鼻咽部骨折處侵入腦膜。1臨床表現(xiàn)病情重篤，毒血癥癥狀明顯，寒戰(zhàn)、高熱外，頭痛顯著，伴惡心、噴射樣嘔吐，神志模糊或譫妄昏迷。體檢有腦膜刺激征。為明確診斷需作腰椎穿刺，如臨床頭痛劇烈，估計顱