2018年糖尿病足的篩查與評估版 ppt課件

1、糖尿病足的檢查、評估與管理,晉中市第一人民醫(yī)院內分泌科陳逍麗,幸運,主要內容,幸運,主要內容,幸運,糖尿病足的概念,WHO的定義：發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。,幸運,國外的流行病學資料,糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。其中歐美國家更為多見。 在所有的非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者占40-60%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。

2、在一些特殊人群和地區(qū)（如墨西哥人、拉丁美洲人、本土美國人、非洲裔美國人和加勒比海地區(qū)的某些島國），截肢率很高。 在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%是發(fā)生在足部潰瘍后。 在糖尿病患者足潰瘍中，80%是因為外傷而誘發(fā)或惡化。,,,,,,幸運,國內的流行病學資料,范麗鳳等報告352例住院糖尿病患者合并足潰瘍情況,12.8%,11.1%,14.4%,3.4%,范麗鳳，等.中國糖尿病雜志，2006，1（6）,幸運,國內的流行病學資

3、料,常寶成等總結1997年5月至2001年12月天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院治療的208例糖尿病足病患者的臨床資料,2.24%,8.57%,17.31%,常寶成，等.中華糖尿病雜志，2005,13（2）,幸運,糖尿病足潰瘍發(fā)病機制,創(chuàng)傷 周圍神經病變

4、 血管病變,,,,幸運,足潰瘍發(fā)病機制圖解,糖尿病,,血管病變,神經病變,,,,小血管病變,,血管阻塞,局部缺氧,潰瘍,感染,壞疽,,,,,,,,,,,自主神經病變,,感覺神經病變,運動神經病變,,,,出汗少,感覺喪失,肌肉萎縮,,,,皮膚干裂,創(chuàng)傷、燙傷,異常受壓點,,,,,潰瘍,感染,壞疽,,,,,,,,,,大血管病變,截肢,,幸運,主要內容,幸運,糖尿病足病檢查以及評估,基礎檢查：如糖尿病病程、類型、

5、治療的控制情況、有無合并癥和血脂異常、肝腎功能、營養(yǎng)狀況、吸煙等。足的局部檢查 潰瘍檢查 周圍神經病變（DPN)檢查 血管病變檢查 足底壓力檢查,,,,,幸運,足潰瘍的檢查,鞋子潰瘍深度，是否累及骨組織是否合并感染潰瘍面積潰瘍的性質：是缺血性還是神經性,幸運,足潰瘍合并感染臨床征象,糖尿病足潰瘍存在感染主要有3個診斷依據 1）潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物； 2）潰瘍周圍有典型的炎性

6、表現如紅、腫、熱、痛； 3）白細胞增多和發(fā)熱等全身感染征象。,,,糖尿病患者由于血管和神經損害，可能不出現炎性表現，因此僅依靠臨床表現可能會延誤感染的早期診斷和治療。,幸運,足潰瘍合并感染實驗室檢查,常規(guī)檢查：主要包括血常規(guī)、血沉、CRP（C反應蛋白）、pCT（降鈣素原），需要時血培養(yǎng)。可以反映炎癥的嚴重程度。,,,判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面細菌學培養(yǎng)。不主張創(chuàng)面分泌物拭子培養(yǎng)。強烈推薦深部組織培養(yǎng)，并對所取標本進行革蘭氏染色。

7、感染嚴重創(chuàng)面，可清創(chuàng)后再行細菌學培養(yǎng)。最好用刮匙刮取創(chuàng)面下組織送檢。,Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.,幸運,糖尿病足的分級,糖尿病足病的Wagner分級,幸運,足潰瘍感染評估,足感染

8、的評估常常需要進行多次嚴重感染者每2~4 d需要重新評估1次 如果情況惡化, 需要進行外科探查和足部MRI掃描以確定組織受累程度, 評價治療效果, 決定是否需要進行血管外科手術和截肢手術。,,,,幸運,周圍神經病變的檢查,外觀檢查神經系統(tǒng)檢查神經肌電圖,幸運,外觀檢查,皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布腳趾間：裂痕、龜裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂足變形：Charcot 關節(jié)等,,,,,,幸運,,,,,,,,

9、溫度覺,針刺痛覺,踝、膝反射,壓力覺,振動覺,篩查方法,,神經系統(tǒng)檢查法,神經系統(tǒng)檢查 — 篩查方法,幸運,振動感覺閾值（VPT）檢查—Biothesiometer,早期發(fā)現周圍神經病變已經成為一種評判標準。預測糖尿病足潰瘍風險0-15V - 低風險16-25V - 中度風險>25V - 高風險 (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al.

10、Diabetes Care 1998 預測患者心腦血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000,幸運,溫度覺,水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器,一頭為金屬涼感覺,,一頭為聚脂溫感覺,,幸運,局部針刺痛/熱痛覺檢查：常用40g壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚,定量感覺測定儀,,幸運,DPN早期

11、篩查意義重大,及早篩查出足的保護性感覺缺失，早期干預能夠使足潰瘍減少60%，截肢減少85%1。,1、J Family Pract.1998; 47:127–1322、Diabetes Care.2010;33:S11-61.,所有糖尿病患者在確診時均應篩查遠端對稱性多神經??；此后應當采用簡單的方法，至少每年篩查一次。 ———20

12、10美國ADA指南2,定期進行篩查及病情評價全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔3-6個月進行復查,幸運,下肢自主神經病變,貼膜試驗： 根據膜顏色的變化了解足底出汗情況。 體征觀察：足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落 皮膚溫度檢查：可通過紅外線皮膚溫度測量法直接測定。如無局部炎癥, 而皮膚溫度升高， 提示可能有自主神經病變導致的足的動靜脈短路

13、， 即部分動脈血未經過微循環(huán)而直接進入靜脈。,,,,幸運,運動神經檢查,主要檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由此造成的畸形、踝關節(jié)的運動是否靈活, 關節(jié)有無畸形。,神經肌電圖檢查,是公認的神經病變檢查的準確指標。但是由于檢查繁瑣, 不利于在基層醫(yī)療單位使用。另外，測定參數的正常值尚未明確。 目前指南建議為非必須檢查項目和診斷依據。,幸運,足潰瘍的高危因素,,周圍神經和自主神經病變周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形( 如鷹爪足或C

14、harcot足)、胼胝失明或者視力嚴重減退合并腎臟病變(尤其是腎臟功能衰竭)獨立生活的老年人糖尿病知識缺乏而不能進行足保護者,幸運,主要內容,幸運,糖尿病足規(guī)范管理,糖尿病合并LEAD規(guī)范化管理加強糖尿病足潰瘍高?；颊叩慕逃凸芾?，貫徹預防為主的理念。開展糖尿病足潰瘍防治的多學科合作，科學規(guī)范診治足潰瘍，降低截肢率。,糖尿病足處置和預防實用指南，國際糖尿病足工作組（International Working Group on

15、 theDiabetic Foot，IWGDF）,冉興無. 2 型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范.中華糖尿病雜志，2012，4:9.,幸運,糖尿病性LEAD的規(guī)范化管理,一級預防：嚴格控制導致LEAD發(fā)生的危險因素，如戒煙、控制體重、血糖、血壓、血脂。二級預防：建議應用小劑量阿司匹林； 同時指導患者運動康復鍛煉，時間至少持續(xù)3 ~6 個月, 并給予相應的抗血小板藥物、他汀類調脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管擴張藥物及抗凝

16、藥物治療。三級預防：在內科保守治療無效時, 需行各種血管重建手術, 包括外科手術治療和血管腔內治療。外科手術1年保肢率為85 % ，腔內治療為78 % ，未接受治療的為43 % 。血管腔內治療是目前LEAD的首選治療方法。,幸運,足部處置過程中的五個關鍵要素,高危足的定期檢查識別高危足患者、家人及衛(wèi)生工作者的教育合適的鞋襪非潰瘍病理因素的治療,Bakker K, et al. Practical guidelines on t

17、he management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.,幸運,《2011國際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預防指南》,所有糖尿病患者都應至少每年檢查一次足部情況。有足潰瘍危險因素的患者檢查應該更加頻繁，每1～6個月1次。分別于臥位和立位檢查，同時檢查鞋襪和鞋內襯、鞋底。,幸運,足病教育

18、主要內容,每日行足部檢查，如有否皮損、水皰，足趾間有否糜爛等；如果患者本人無法完成（比如視力受損）這種檢查，應由其他能完成的人來進行）經常洗腳并擦干（尤其是趾縫）水溫（低于40℃，一般主張先下手后下腳，手感到水溫合適即可）不要使用加熱器或熱水瓶暖腳避免赤足行走和不穿襪子穿鞋,幸運,足病教育主要內容,不要使用化學藥物或膏藥去除雞眼和胼胝；每日檢查鞋內側；不穿擠腳或有邊的鞋；干燥的皮膚應使用潤滑油（但避免用于趾間）；穿無粗糙

19、接口縫線的襪子；不穿太緊的襪子或高過膝的襪子；剪趾甲不要過度；應由專業(yè)人員去除雞眼和胼胝；定期去醫(yī)院檢查足部；一旦出現青紫、刮傷或疼痛應及時就醫(yī),幸運,合適的鞋襪,神經病變和（或）缺血病變的患者必須選擇合適的鞋襪，尤其是存在足部畸形。鞋不應太緊或太松。鞋應長于腳1～2 cm。鞋的寬度應與腳跖骨關節(jié)處相同，鞋的高度應給與足趾足夠的空間。應于傍晚或晚上患者站立時評估鞋是否合適，如果患者有足畸形或足局部壓力異常增加（如充血、胼胝

20、、潰瘍時），患者應穿特制鞋具。,幸運,非潰瘍病理因素的治療,對于高?；颊撸蓦?、趾甲和皮膚都應定期由專業(yè)人士治療，如果可以，可以采用非手術的方法糾正足畸形。,幸運,主要內容,幸運,37,糖尿病足的多學科協(xié)作,在過去,足病患者這樣看病:,內分泌科,骨科,外科,皮膚科,去那里?暈!,燒傷科,澡堂修腳工,整形外科,幸運,理想的多學科協(xié)作團隊,內分泌代謝科醫(yī)師、糖尿病教育護士血管外科醫(yī)師骨科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師矯形外科醫(yī)師、創(chuàng)面外科醫(yī)師、足