2019——2020年三級(jí)醫(yī)院不定期重點(diǎn)檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)

1、22019——2020年二、三級(jí)醫(yī)院不定期重點(diǎn)檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容內(nèi)容分值評(píng)分要點(diǎn)評(píng)分要點(diǎn)制定醫(yī)院制定醫(yī)院章程章程1.按照市衛(wèi)健委年度計(jì)劃要求完成醫(yī)院章程制定任務(wù)；醫(yī)院章程制定程序等符合國(guó)家文件相關(guān)要求。42019年三季度未完成章程制定院內(nèi)相關(guān)程序的扣2分；制定程序不符合要求扣2分。一、現(xiàn)一、現(xiàn)代醫(yī)院代醫(yī)院管理制管理制度（度（7分）分）健全醫(yī)院健全醫(yī)院決策機(jī)制決策機(jī)制2.健全公立醫(yī)院黨委會(huì)議、院長(zhǎng)辦公會(huì)議等議事決策規(guī)則，明確各自決

2、策事項(xiàng)和范圍。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員中的黨員成員一般應(yīng)當(dāng)進(jìn)入醫(yī)院黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子。3未按照國(guó)家、省相關(guān)文件要求健全黨委會(huì)議、院長(zhǎng)辦公會(huì)議議事決策機(jī)制不得分，決策事項(xiàng)、范圍、程序有一個(gè)不明確扣1分（公立醫(yī)院）；黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子、管理層決策機(jī)制不健全不得分，人員組成有一個(gè)不符合國(guó)家、省相關(guān)文件要求扣1分（非公立醫(yī)院）。1.開(kāi)展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。41.制定醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)施方案并牽頭組建醫(yī)聯(lián)體得2分；2.制定醫(yī)聯(lián)體章程得1分，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位責(zé)、權(quán)、利關(guān)

3、系明確得1分。2.醫(yī)聯(lián)體決策機(jī)制建立情況。4未建立扣4分。1.建立醫(yī)聯(lián)體法人治理結(jié)構(gòu)，理事會(huì)、管理層和監(jiān)事會(huì)等組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、職責(zé)完整得4分；2.建立相關(guān)組織機(jī)構(gòu)但職責(zé)不完整得2分。醫(yī)聯(lián)體組醫(yī)聯(lián)體組織機(jī)制建織機(jī)制建設(shè)3.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制建立情況。4設(shè)立財(cái)務(wù)管理中心、人力資源管理中心、質(zhì)量控制中心、藥品和耗材配置中心等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)財(cái)務(wù)、人力資源、質(zhì)控、藥品耗材的統(tǒng)一管理，每建成一項(xiàng)并實(shí)質(zhì)性運(yùn)行得1分。4.建立轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，

4、合理轉(zhuǎn)診，醫(yī)聯(lián)內(nèi)推廣應(yīng)用雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)。4建立轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程得1分。向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、接續(xù)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)增長(zhǎng)率達(dá)10％，得2分，在8％10％之間，得1分，＜8%不得分。應(yīng)用雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)得1分。5.為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。3有一項(xiàng)未做到扣1分。6.派醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展?？乒步?、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項(xiàng)目協(xié)作等業(yè)務(wù)情況。41.開(kāi)展?？乒步ǖ?分；2.開(kāi)展臨床帶教、業(yè)務(wù)指

5、導(dǎo)、教學(xué)查房得2分；3.開(kāi)展科研和項(xiàng)目協(xié)作得1分。7.為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)留轉(zhuǎn)診號(hào)源、床位。41.預(yù)留轉(zhuǎn)診號(hào)源達(dá)20％以上得2分，15％—20％扣1分，＜15%扣1.5分，＜10%扣2分；2.預(yù)留床位占總床位5％得2分，每下降1個(gè)百分點(diǎn)扣1分，最高扣2分。二、醫(yī)二、醫(yī)聯(lián)體建聯(lián)體建設(shè)（設(shè)（3737分）分）醫(yī)療資源醫(yī)療資源共享、下共享、下沉8.影像、檢驗(yàn)、心電、病理診斷、消毒供應(yīng)等資源向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放。5每向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整

6、合開(kāi)放一類資源得1分，最高得5分。4培訓(xùn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)6.醫(yī)院定期開(kāi)展感染防控培訓(xùn)，覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員以及護(hù)工、保潔等工勤人員（包括外包服務(wù)），相關(guān)崗位工作人員掌握相關(guān)知識(shí)。3未開(kāi)展全覆蓋培訓(xùn)扣2分。培訓(xùn)對(duì)象一人不掌握相關(guān)知識(shí)扣0.2分，1分扣完為止。長(zhǎng)效管理長(zhǎng)效管理7.制定醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并定期更新。建立感染防控定期檢查、反饋、跟蹤整改機(jī)制，定期開(kāi)展院內(nèi)檢查，全面落實(shí)感控各項(xiàng)制度、規(guī)范、措施。5未制定醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并定期更新扣1

7、分。未建立感染防控定期檢查、反饋、跟蹤整改機(jī)制扣1分，未定期開(kāi)展院內(nèi)檢查1分，感控各項(xiàng)制度、規(guī)范、措施落實(shí)不到位扣2分。管理體系管理體系1.二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)，下設(shè)獨(dú)立的醫(yī)務(wù)、院感、護(hù)理等職能部門(mén)。三級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、婦幼保健院還應(yīng)當(dāng)成立獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦公室。5未成立相應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織機(jī)構(gòu)或配置相關(guān)工作人員的不得分。數(shù)據(jù)報(bào)送數(shù)據(jù)報(bào)送2.按照要求向市級(jí)質(zhì)控中心及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本

8、機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)信息。41.未全部參加相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控工作的扣2分；2.未按要求向相應(yīng)質(zhì)控中心報(bào)送質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的，每一次扣0.5分。質(zhì)量數(shù)據(jù)質(zhì)量數(shù)據(jù)上傳上傳3.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠滿足省醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱“省監(jiān)管系統(tǒng)）獲取數(shù)據(jù)要求。6未能與省監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)接，不能滿足省監(jiān)管系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)要求扣6分。1.上傳數(shù)據(jù)為非標(biāo)準(zhǔn)化（包括疾病診斷、手術(shù)、科室設(shè)置、處方、藥品耗材、醫(yī)療費(fèi)用等）數(shù)據(jù)扣3.5分；2.《住院病案首頁(yè)》合格率＜90%扣2分，9095%

9、之間較95%每下降1個(gè)百分點(diǎn)扣0.4分。診療權(quán)限診療權(quán)限管理管理4.利用信息化手段加強(qiáng)診療權(quán)限管理，提高臨床診療規(guī)范化水平。同時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)查閱、記錄、修改、簽署醫(yī)療文書(shū)等進(jìn)行分級(jí)、分類權(quán)限設(shè)置。31.臨床路徑、臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范和用藥指南等有一個(gè)未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核同意后嵌入信息系統(tǒng)扣0.3分，最高扣1分；2.醫(yī)師資格、護(hù)士資格、醫(yī)師處方權(quán)、手術(shù)級(jí)別權(quán)限、抗菌藥物處方權(quán)限等信息有一個(gè)未納入電子病歷系統(tǒng)

10、扣0.3分，最高扣1分；3.醫(yī)療文書(shū)的查閱、記錄、修改、簽署無(wú)醫(yī)務(wù)人員分級(jí)、分類權(quán)限設(shè)置扣1分。激勵(lì)約束激勵(lì)約束5.建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)約束機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量情況納入醫(yī)師定期考核，與職稱晉升、績(jī)效工資、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。5未建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)約束機(jī)制扣2分，未將醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量情況納入醫(yī)師定期考核，與職稱晉升、績(jī)效工資、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤扣3分。五、醫(yī)五、醫(yī)療質(zhì)量療質(zhì)量管理管理（2828分）分）持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)6.建立覆蓋臨床診療全過(guò)程的

11、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。5未建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制扣2分；持續(xù)改進(jìn)效果不明顯扣3分。六、醫(yī)六、醫(yī)療技術(shù)療技術(shù)臨床應(yīng)臨床應(yīng)用管理用管理管理體系管理體系及制度及制度1.設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的專門(mén)組織，建立并落實(shí)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括目錄管理、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估、新技術(shù)項(xiàng)目論證等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。31.未成立專門(mén)組織扣1分；2.未建立相關(guān)制度扣1分；3.相