三級綜合醫(yī)院評審標準培訓

1、三級綜合醫(yī)院評審標準培訓,中國醫(yī)院協(xié)會 陳曉紅,第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準概述,概述,三級綜合醫(yī)院評審標準第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 ——共五項30條全標準核心標準共50條 ——第五章中2條,衛(wèi)生部醫(yī)管司,確立護理管理組織體系,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準概述,一,護理人力資源管理,二,臨床護理質(zhì)量管理與改進,三,護理安全管理,四,特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,五,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第五章 護理管理

2、與質(zhì)量持續(xù)改進標準概述,5項30條自我評價 A B C D 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實施方法 實施效果 似像似不像 就低不就高 否則符合率低 多維度多部門多層次符合 例如：領導重視護理工作 必須有依據(jù),一、確立護理管理組織體系（共4條）,5.1.1,院領導履行對護理工作領導責任對護理工作實施目

3、標管理協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位目標 如何把時間還給護士？ 如何把護士還給病人？,5.1.2,執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立？建立了對醫(yī)院管理有什么促進？現(xiàn)在制約床調(diào)配 護士調(diào)配 統(tǒng)一管理護士對病人有什么好處？以病人為中心,垂直管理,半垂直管理,機動護士管理,5.1.2,按

4、照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作依法執(zhí)行護理人員準入如何做？護士質(zhì)量就是護理質(zhì)量讓無注冊的護士護理病人以病人為中心 不能只是口號是一種要求 是一種價值觀的體現(xiàn)是一種醫(yī)院文化的體現(xiàn),5.1.3,實施護理人員分級管理落實責任制明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范 對患者提供全面、全程的責任制護理措施如何落實的？如何正確分級的？采取什么方法落實責任制措施的？例如：上個世紀末引進責任制整體護理,,護士長

5、,三級,二級,一級,二級,一級,,,,,,,技術護士,輔助護士康復助理,X分層級護理模式,,,,,,減少層級 護士長 教學質(zhì)量護士 1床 8床 16床 24床 32床 護士1 護士2 護士3 護

6、士4,,,減少層級 護士長 護士1 護士1 護士2 護士21床 8床 16床 24床 32床,,,,,,,,,,,,,減少層級

7、 護士長 1床 8床 16床 24床 32床 護士1 護士2 護士3 護士4,,,,,,,,,,X 主責 主責 治療 3護士 治療 3護士

8、 基礎 基礎1床 30床 1 5 10 15 20 25 30 1護士 1護士 1護士 1護士 1護士 1護士,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,X 組長

9、 組長 護士1 3護士 護士1 3護士 護士2 護士21床 30床1 3 4 10 15 18 19 25 30 組長 1護士 1護士 組長 1護士

10、 1護士,,,,,,,,,,,,,,,,5.1.4,實行護理目標管理責任制崗位職責明確落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制 文字要看 重要是問 監(jiān)督協(xié)調(diào)在工作中如何體現(xiàn)？ 三級護理內(nèi)容是否上墻,二、護理人力資源管理(共5條),5.2.1,有護理人員管理規(guī)定崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準同工同酬 怎樣做的？不同類護士待遇？ 離職率？ 同工同酬要有具體體現(xiàn),5.2.2,護理人力資源

11、配備與醫(yī)院的功能和任務一致有護理單元護理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案 護士負荷要適當 要科學 要以患者為中心 無忙閑不均 緊急狀態(tài)下如何做？,護理人員調(diào)配流程,5.2.3,以臨床護理工作量為基礎 根據(jù)收住患者特點護理等級比例床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配 看怎么做的？ 依據(jù)什么調(diào)配？ 病人病情評估誰做？,如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護士

12、 39位患者 1位一級護理 9名護士上班 每一護士負荷過輕 不科學 一個病區(qū)可以 但難以復制 難以推廣,又如：一病區(qū)36張床 9名護士 36位患者 10位一級護理 5名護士上班 每一護士負荷過重 不科學

13、 病人不能受到專業(yè)護士的護理 醫(yī)療質(zhì)量難以確保,又如： 一ICU病區(qū)11張床 27位護士 6位患者 一病區(qū) 46張床 13位護士 22位病人,5.2.3,以下幾個數(shù)據(jù)必須達標臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%病房護理人員總數(shù)與實際床

14、位比≥1：0.4ICU床護比1：2.5手術室手術間與護理人員比1：3 注意是與實際床位數(shù) 要求動態(tài)達標 三種情況不達標,5.2.4,建立基于護理工作量、質(zhì)量 患者滿意度并結合護理難度、技術要求等 要素的績效考核制度并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得調(diào)動護理人員積極性 怎么做的？高職有的多 有的少 領導思路 評聘分開 低職高

15、聘 崗位管理,5.2.5,有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位并有實施記錄 你院實施的教育培訓 是否能適應責任制整體護理？ 培訓與實際工作是否統(tǒng)一？ 培訓的護士還是不能上臨床護理病人,三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(共12條),5.3.1,根據(jù)分級護理的原則和要求 實施護理措施有護理質(zhì)量評價標準有質(zhì)量可追溯機制 護士是否掌握分級護理內(nèi)容？ 如何確保護理質(zhì)量？,5.3.2,依據(jù)《護士條例》《護士守

16、則》 《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》《基礎護理服務工作規(guī)范》《常用臨床護理技術服務規(guī)范》 規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位 （★重點）,落實依據(jù),2011年3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案》為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）及2011年全國衛(wèi)生工作會議精神，進一步推廣優(yōu)質(zhì)護理服務,,衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求：,

17、優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋率 100%三級醫(yī)院啟動 50%三級甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房 二級醫(yī)院40%地市級醫(yī)院 20%縣醫(yī)院,從哪幾個方面看優(yōu)質(zhì)護理服務是否落實到位,1、醫(yī)院組織領導2、臨床護理管理3、臨床護理服務4、支持保障措施 四項十九條 重點 改革護理分工方式

18、 實施以病人為中心 責任制整體護理模式,5.3.3,臨床護理人員護理患者實行責任制與患者溝通交流為患者提供連續(xù)全程的基礎護理和專業(yè)技術服務（★重點） 做到的基本條件— 班子對優(yōu)質(zhì)護理服務的認識 改革護理模式 臨床護士配比,5.3.4,有危重患者護理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護理措施到位患者安全措施有效記錄規(guī)范 有什么實例

19、？,5.3.5,遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理,5.3.6,遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療 給藥等護理服務及時觀察、了解患者用藥和治療反應,5.3.7,遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服,如何遵照醫(yī)囑做 確保無誤？,5.3.8,保障儀器、設備和搶救物品的 有效使用,5.3.9,為患者提供心理與健康指導 服務和出院指導,誰做？怎么做

20、？誰培訓？案例是否在護士崗位職責中體現(xiàn)？是否在護士培訓中體現(xiàn)？ 是否責任護士確保會做會用？,5.3.10,有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度 質(zhì)量控制流程有可追溯機制,5.3.11,按照《病歷書寫基本規(guī)范》 書寫護理文件定期質(zhì)量評價,5.3.12,建立護理查房護理會診護理病例討論制度,為什么而做？每次達到什么目的？如何跟隨醫(yī)生查房？,四、護理安全管理(共6條),5.4.1 有護

21、理質(zhì)量與安全管理組織職責明確有監(jiān)管措施,5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度改進措施到位 報告制度是重點 追溯到病歷 醫(yī)生做的不好 持續(xù)改進是重點,5.4.3有護理不良事件成因分析及改進機制 案例,5.4.4有護理風險防范措施如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等患者安全目標5、7、8、9標準執(zhí)行 護士知曉否？可行措施？,5.4.5臨床護理技

22、術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范提問比并查文字,5.4.6有緊急意外情況的應急預案 和處理流程有培訓與演練,五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)（共3條）,第一條 關于手術室第二條 關于消毒供應室第三條 關于新生兒室,5.5.15.5.1.1手術室建筑布局合理工作流程符合要求 5.5.1.2 手術室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)有培訓工作人員配備合理,5.5.1.3手術室執(zhí)行《手術安全核查

23、》制度有患者交接核查、安全用藥手術物品清點、標本管理等安全制度 遵醫(yī)囑正確用藥 有突發(fā)事件的應急預案 重點手術安全核查 毒劇麻藥管理、應用流程,5.5.1.4有消毒隔離制度各項措施落實到位,5.5.2有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施護理部有監(jiān)測改進效果的記錄,5.5.2.1建筑布局合理，設施、設備完善符合規(guī)范要求工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求,5.5.2.2實施集中管理

24、合理配備工作人員建立與其相適應的管理體制符合規(guī)范要求,5.5.2.3建立完善的規(guī)章制度工作職責工作流程 符合規(guī)范要求,5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求,5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度 根據(jù)專業(yè)進展開展培訓更新知識 征求服務對象的意見,5.5.3有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施護理部有監(jiān)測改進效果的記錄 有新生兒室監(jiān)測改進效果的記錄,5.

25、5.3.1有新生兒病室工作制度崗位職責突發(fā)事件應急預案,5.5.3.2新生兒室護理人力配備合理 護理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術及考核合格實施責任制護理1名護理人員負責≤6名普通患兒1名護理人員負責≤3名重癥患兒,5.5.3.3有護理專項質(zhì)量管理 分級護理措施到位患兒安全制度落實到100%用腕 帶識別新生兒身份,5.5.3.4有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范傳染病患兒隔離措施到位,

26、三級綜合醫(yī)院評審標準第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進共五項30條,檢查方法,三種方法相結合,衛(wèi)生部醫(yī)管司,首先自評 5項30條自我評價 A B C D 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實施方法 實施效果 似像似不像 就低不就高 否則符合率低 多維度 多渠道 多層次符合 例如：領導重視護理工作

27、必須有依據(jù),例如：我院實施以人為本的管理 要講是怎樣以人為本的例如：我院領導很重視護理工作 要講是怎樣重視的例如：我院實現(xiàn)了同工同酬 要講是如何怎樣實現(xiàn)的,訪談：指定訪談領導隨機抽取病區(qū)隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇醫(yī)生隨機選擇護士,重點：,重點：,重點：,希望發(fā)現(xiàn)更多實例,希望發(fā)現(xiàn)更多實例,希望發(fā)現(xiàn)更多實例,護士參與醫(yī)生查房和康復的早期

28、介入護士康復指導 肢體功能位擺放肢體功能鍛煉協(xié)助吞咽困難評價 鼻飼標準化護理護理人員增加 護理措施落實到位減少陪人數(shù)減少了交叉感染的機會,自覺學習腦卒中相關肺炎的理論 并運用于實際護理工作中 想辦法解決氣管切開患者 呼吸道保持濕化問題 及時有效吸痰 防止痰栓形成 配合治療提高腦卒中搶救成功率,護士加強臨床護理 及時發(fā)現(xiàn)病情變化

29、及時報告醫(yī)生 提高護理質(zhì)量患者得到 及時檢查 及時治療 挽救病人生命,這一切體現(xiàn)護士的職業(yè)價值 體現(xiàn)護士的知識價值 體現(xiàn)護士的技術能力體現(xiàn)護士的技術水平護理水平提高得到醫(yī)生充分認可,,,追蹤折射出問題,總之 醫(yī)院評審 是日常的積累 是常態(tài)工作的體現(xiàn) 突擊作用不大,檢查目的,公立醫(yī)院改革的一部分實施優(yōu)質(zhì)護理服務希望盡早突破堅冰 盡早

30、見到成效讓患者從另一側面感受到醫(yī)改的春風盡快讓群眾得到公立醫(yī)院改革的實惠,優(yōu)質(zhì)護理服務應是國家三級醫(yī)院的標志之一,,優(yōu)質(zhì)護理服務,起碼不應是：,床護比例低于1：0.4護士不及時觀察病人病情變化護士只管打針、發(fā)藥等技術操作護士很少到病房護士很少與病人溝通護士說話愛搭不理護士不能單獨護理病人夜班全病區(qū)只派一名護士值守 全靠家屬護理病區(qū)內(nèi)隨意加床亂七八糟,起碼不應是：,病人護理 主要靠家屬

31、 主要靠病人自聘護工病人病情變化 主要靠家屬叫護士病人有事 主要靠拉燈叫護士病人夜間護理 主要靠陪人整個病房 陪人睡覺橫七豎八,起碼不應是：,病人呼吸機護理 靠陪護看著病人鼻飼管 靠陪護注入病人導尿管 靠陪護觀察 導尿病人氣管套管 靠陪人護理 這樣能確保病人安全嗎？ 這樣能使病人滿意嗎？,這次評審指導思想,,最終目的：,希望,謝