三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀

1、建立中國醫(yī)院評(píng)審體系《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》解讀,張振清北京·20111226,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,中國醫(yī)院評(píng)審歷史《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè),衛(wèi)生部醫(yī)管司,1997年、2010年全國醫(yī)院構(gòu)成情況,,三級(jí)心血管、婦產(chǎn)、 腫瘤、兒科、眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),中國醫(yī)院評(píng)審,醫(yī)院評(píng)審雛形期：198

2、9前醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐期：1989-1998醫(yī)院評(píng)審休整期：1998-2005醫(yī)院評(píng)審復(fù)蘇期：2005-2011醫(yī)院評(píng)審發(fā)展期：2011-,中國醫(yī)院評(píng)審-雛形期,1987年11月7日全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會(huì)在浙江寧波召開科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化于宗河： “要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評(píng)審的正常工作來搞”陳敏章： “我國的文明醫(yī)院評(píng)比，實(shí)質(zhì)上是我國醫(yī)院評(píng)審工作的起源，構(gòu)成了我國醫(yī)院評(píng)審工作的雛形?！?中國醫(yī)院評(píng)審-實(shí)踐期,198

3、9年8月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會(huì)議上，審議通過了醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)。積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點(diǎn)到面《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)〈試行草案〉》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程》《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知》,評(píng)審工作問題嚴(yán)重程度 (%) 很嚴(yán)重 有，但 沒有

4、 與嚴(yán)重不嚴(yán)重1、浮夸、弄虛作假 5.057.036.22、形式主義 6.352.837.23、評(píng)審后工作滑坡 4.738.050.8,中國醫(yī)院評(píng)審-休整期,1998年8月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，決定暫停第二周期醫(yī)院評(píng)審工作醫(yī)院分級(jí)管理和評(píng)審工作對(duì)醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用，我國的醫(yī)院建設(shè)得到進(jìn)一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范化，

5、標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)為實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績，找準(zhǔn)問題，切實(shí)糾正。在指導(dǎo)思想、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評(píng)審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。,中國醫(yī)院評(píng)審-復(fù)蘇期,2005.3《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》2005-2009《醫(yī)院管理年活動(dòng)》2008-2009《醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查》2008.5《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（

6、2008版）》2009.《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)》各省市先后試行醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)部分醫(yī)院試行通過JCI認(rèn)證,中國醫(yī)院評(píng)審-發(fā)展期,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知2011年4月18日保障安全 提升質(zhì)量 改善服務(wù) 提高效率,中國醫(yī)院評(píng)審-臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒,1978-1987 衛(wèi)生署開展教學(xué)醫(yī)院評(píng)鑒1987-1999 衛(wèi)生署全面開展醫(yī)院評(píng)鑒1999年后衛(wèi)生署委托策進(jìn)會(huì)全面開展醫(yī)院評(píng)鑒,中國醫(yī)院評(píng)審-臺(tái)灣

7、醫(yī)院評(píng)鑒,改革醫(yī)院評(píng)鑒內(nèi)容建立評(píng)鑒作業(yè)機(jī)制強(qiáng)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)化醫(yī)院安全管理,建立中國的醫(yī)院評(píng)審體系,世界數(shù)量最多的醫(yī)院群體；近30年的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；近10年的各省評(píng)審評(píng)價(jià)體系比較；各國、各地區(qū)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)借鑒；開展國際評(píng)審認(rèn)證的實(shí)踐總結(jié)借鑒；開放的醫(yī)院管理與評(píng)審交流渠道；政府的強(qiáng)力支持。,,《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號(hào)2011.9.21,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專家組

8、成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 ---- 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 ---《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 完善各級(jí)各類醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評(píng)審評(píng)價(jià)工作。

9、 ---- 《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見 》,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。 ----《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。 ——《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審定義,醫(yī)院評(píng)審： 指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)

10、審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審原則與方針,評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審目的,通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系

11、，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審對(duì)象,各級(jí)各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并

12、報(bào)衛(wèi)生部備案。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審組織,衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)或評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門的評(píng)審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。評(píng)審組織： ——在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。 ——由衛(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審辦法,周期性評(píng)審： 衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查： 衛(wèi)生行政部門

13、在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,書面評(píng)價(jià),周期性評(píng)審,1,醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià),2,現(xiàn)場評(píng)價(jià),3,社會(huì)評(píng)價(jià),4,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,書面評(píng)價(jià),評(píng)審申請(qǐng)材料； 不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告； 接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果； 接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià),各年度出

14、院患者病案首頁等診療信息； 醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)； 利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績效； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,現(xiàn)場評(píng)價(jià),醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況； 與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,社會(huì)評(píng)價(jià),地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果； 衛(wèi)生行

15、政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,不定期重點(diǎn)檢查,評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審申請(qǐng),醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料： 　?。ㄒ唬┽t(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書； 　?。ǘ┽t(yī)院自評(píng)報(bào)告； 　　

16、（三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； 　?。ㄋ模┰u(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； 　　（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審結(jié)論,甲等 乙等 不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。 等

17、級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。 再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低

18、或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,中止評(píng)審,醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審： 　?。ㄒ唬┯腥罕妬硇拧碓L反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的； 　　（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，

19、干擾評(píng)審專家工作的； 　?。ㄈ┦〖?jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,終止評(píng)審,醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格： 　?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； 　?。ǘ┯腥罕妬硇拧碓L反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的； 　　（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的； 　?。ㄋ模┐嬖卺t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決

20、”情況的； 　?。ㄎ澹┦〖?jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,違規(guī)處理,醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)： 　?。ㄒ唬┽t(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 　　（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的； 　　（三）拒不配合評(píng)審工作的； 　?。ㄋ模┚芙^參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的； 　?。ㄎ澹┪窗凑盏谒氖l的規(guī)

21、定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的； 　?。┦〖?jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審周期,醫(yī)院評(píng)審周期為4年 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。 醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,,,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】3

22、3號(hào)2011年4月18日,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置,標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條 ，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，共29條。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)類別,一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做

23、到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,結(jié)果表達(dá),Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,

24、,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),在總結(jié)第一輪醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動(dòng)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和試行醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上；借鑒國際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；借鑒我國臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：堅(jiān)持公益性；建立服務(wù)體系；加強(qiáng)運(yùn)行管理；

25、加強(qiáng)內(nèi)部管理；基本用藥；應(yīng)急管理；實(shí)施對(duì)口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：改善服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開；財(cái)務(wù)管理；信息化建設(shè)；……,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與

26、職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),5.突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨(dú)立成章；鼓勵(lì)不良事件無責(zé)報(bào)告；……,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；實(shí)驗(yàn)知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；

27、 ……,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn),7.體現(xiàn)以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評(píng)審后滑坡，設(shè)計(jì)了不定期重點(diǎn)檢查和日常的統(tǒng)計(jì)上報(bào)、病歷首頁采集等措施，建立社會(huì)評(píng)價(jià)制度等,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),10.體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高的要求三個(gè)轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上

28、，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高:提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃

29、的定位和要求醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)應(yīng)急管理（例）臨床醫(yī)學(xué)教育科研及其成果推廣,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),一、預(yù)約診療服務(wù)衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞95號(hào)（09年9月30日）  衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]111號(hào) （2011.8.18）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服

30、務(wù),二、門診流程管理 ：優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn) ；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案； 開展多學(xué)科綜合門診 ；晚間門診和節(jié)假日門診；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),三、急診綠色通道管理布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)； 配備醫(yī)護(hù)人員；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；（★）重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（★）應(yīng)急醫(yī)療

31、救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)； 個(gè)性化服務(wù)和幫助；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目；保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意

32、；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),六、患者的合法權(quán)益保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得患者書面同意。 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),七、投訴管理醫(yī)院投訴管理辦法(征求意見稿)（09.8）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》的通知（09.11.26）

33、實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人；（★）妥善處理醫(yī)療糾紛；（★） 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn) ；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),八、就診環(huán)境管理就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；明顯、易懂的標(biāo)識(shí)；環(huán)境清潔、舒適、安全； 保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措

34、施； 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 ；落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第三章 患者安全,確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報(bào)告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

35、患者參與醫(yī)療安全,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（例）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)急診科管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)精神科疾

36、病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)病理管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

37、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）開展法律法規(guī)教育衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責(zé),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,二、明確

38、管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制落實(shí)三重一大醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，管理問責(zé)制工作制度和流程 效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制 管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)

39、準(zhǔn)和消防規(guī)范,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,四、人力資源管理人力資源管理部門，人事管理制度 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu) 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格人員緊急替代機(jī)制 專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點(diǎn)專科帶頭人 職業(yè)安全防護(hù),衛(wèi)生部

40、醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,五、信息與圖書管理關(guān)于印發(fā)《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）》的通知 衛(wèi)辦綜發(fā)〔2009〕230號(hào)（2009.5.31） 《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》 衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕39號(hào)（2011.3.23 ）關(guān)于印發(fā)《衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）》的通知衛(wèi)辦綜函〔2011〕350 號(hào) （2011.4.2

41、2）《衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）》 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《居民健康卡技術(shù)規(guī)范》的通知衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕60號(hào)  （2011.7.4 ）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,五、信息與圖書管理院長負(fù)責(zé)制，機(jī)構(gòu)、人員、制度醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關(guān)子系統(tǒng) ，決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ） 臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺(tái) 信息互聯(lián)

42、互通、交互共享 信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)保障專職技術(shù)人員配置及專業(yè)培訓(xùn) 圖書館設(shè)置和藏書滿足臨床科研教學(xué)需求，實(shí)施支持網(wǎng)絡(luò)管理，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理五項(xiàng)財(cái)務(wù)制度《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社[2010]306號(hào)）《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)[2010]27號(hào)）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社[2010]307號(hào)）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

43、構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)[2010]26號(hào)）《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》（中國注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)，會(huì)協(xié)[2011]3號(hào)）醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市執(zhí)行，2012年1月1日起在全國執(zhí)行?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引自2011年7月1日起全面執(zhí)行,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制 人員配置合理，崗位職責(zé) 規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)

44、制和程序?qū)嵭锌倳?huì)計(jì)師制 實(shí)現(xiàn)成本核算 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理 價(jià)格管理 招標(biāo)采購審計(jì)工作預(yù)算管理 內(nèi)部收入分配,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行） 衛(wèi)辦發(fā)〔2007〕296號(hào)（2007.12.7）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度 醫(yī)院文化建設(shè),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,八、后勤保障管理后勤保障管理組織、

45、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要（★）物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要醫(yī)院膳食服務(wù) 突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療廢物管理制度。 工作人員的安全防護(hù) 安全保衛(wèi) 消防安全管理（★）特種設(shè)備管理 危險(xiǎn)品管理。技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,九、醫(yī)學(xué)裝備管理關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》的通知

46、 （2010.3.24）醫(yī)學(xué)裝備管理部門 技術(shù)隊(duì)伍，人員配置 工作制度、職責(zé)和工作流程 大型醫(yī)學(xué)裝備配置 大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理 設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn) 裝備完好，保障應(yīng)急用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（★）耗材管理科室質(zhì)量管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,十、院務(wù)公開管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試　行）中華人民共和國衛(wèi)

47、生部令 第　75　號(hào)（2010.6.3）自2010年8月1日起施行管理部門、工作制度與程序、 內(nèi)容、方式醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作 職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)建立社會(huì)評(píng)價(jià)質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫 開展第三方社會(huì)調(diào)查與評(píng)價(jià),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指

48、標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)資源配置：實(shí)際開放床位、員工構(gòu)成（3）工作負(fù)荷：門急診、入出院、手術(shù)（3）治療質(zhì)量：腫瘤診斷、手術(shù)、死亡、危重?fù)尵取⑿律鷥核劳觯?）工作效率：住院日、工作日、使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)（4）患者負(fù)擔(dān)：門診、住院人次費(fèi)用、藥品費(fèi)用（2）資產(chǎn)運(yùn)行：流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、負(fù)債率、醫(yī)療收入/百元固

49、定資產(chǎn)等（6）科研成果：論文、課題、基金/百床（3 ）,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病：18項(xiàng)病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、2周與1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用住院重點(diǎn)手術(shù)：18項(xiàng)手術(shù)，其中腫瘤15項(xiàng)麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇管理、麻醉分級(jí)管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)：住院壓瘡、跌倒/墜床、擇期手術(shù)后并發(fā)癥（9項(xiàng)）,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),三

50、、單病種質(zhì)量指標(biāo)急性心梗急性心衰社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院，成人腦梗死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)冠脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染:PIP1-5，涉及12項(xiàng)手術(shù)社區(qū)獲得性肺炎-住院，兒童,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率重癥患

51、者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù),第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)抗生素處方數(shù)/每百張門診處方（%）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）抗菌藥占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供的藥敏實(shí)驗(yàn)種類比例（%）,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病

52、率 包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染,,優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè),衛(wèi)生部醫(yī)管司,,在衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》印發(fā)前，全國已有22個(gè)省區(qū)市制定了本地評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和辦法，啟動(dòng)或完成了部分醫(yī)院的評(píng)審工作。已開展地區(qū)可逐步完成地方標(biāo)準(zhǔn)和辦法與新標(biāo)準(zhǔn)、新辦法的過渡、銜接。未開展的省區(qū)市可直接按照新標(biāo)準(zhǔn)、新辦法啟動(dòng)相關(guān)工作。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,優(yōu)質(zhì)醫(yī)院：落實(shí)醫(yī)改相關(guān)任務(wù)、目標(biāo)；執(zhí)行衛(wèi)生相關(guān)政策法規(guī)；通過

53、或達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)；提供疑難重癥服務(wù)；帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療水平醫(yī)療資源利用效率提升；承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育 ；開展醫(yī)學(xué)研究，帶動(dòng)科技發(fā)展；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,遴選原則與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),分批審定,,,,,,遴選原則,,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),,,科學(xué)評(píng)價(jià),,,部省聯(lián)動(dòng),,,,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),,惠民措施與就醫(yī)體驗(yàn),資源利用效率與醫(yī)藥費(fèi)用控制,區(qū)域輻射,疑難危重癥醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn),學(xué)科建設(shè)與重點(diǎn)專科,醫(yī)務(wù)人員積極性與醫(yī)院文化建設(shè),科研與質(zhì)量,評(píng)審方法,,Di

54、agram 2,Diagram3,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò),學(xué)科建設(shè)科研教學(xué)管理醫(yī)療與護(hù)理公立醫(yī)院改革專項(xiàng)工作針對(duì)性重點(diǎn)問題,經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況,Diagram 2,Diagram 3,,3. 專業(yè)機(jī)構(gòu)審計(jì),,第一階段：初評(píng)推薦 （標(biāo)準(zhǔn)、推薦條件、數(shù)量）第二階段：培育建設(shè) （引導(dǎo)候選醫(yī)院落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目、建設(shè)依據(jù)、監(jiān)測方法）第三階段：終審遴選

55、 （終審依據(jù)、分批分步實(shí)施）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審程序,專項(xiàng)指標(biāo) DRGs及單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 審查資料,各省區(qū)市依據(jù)初評(píng)成績排名順序推薦 部屬部管醫(yī)院直接列入,專家組實(shí)地評(píng)審 聘請(qǐng)專業(yè)會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況,,,,,,,,,,,書面評(píng)審,專家組介紹集體討論 按排名形成建議名單,領(lǐng)導(dǎo)小組終審確定并公布國家重點(diǎn)醫(yī)院名單,,,,,,,,,,初審?fù)扑],,,,,,,,,,,實(shí)地評(píng)審,,,,,,,,,,,會(huì)議評(píng)審,,