三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則年版解讀

1、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》解讀—公益性、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)管處李 巖,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路,內(nèi) 容,1,準(zhǔn)確解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),2,評(píng)審工作需關(guān)注的問(wèn)題,3,第一部分醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路,2009年1月衛(wèi)生部醫(yī)管司委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作2009年11月9日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布了【關(guān)于征求《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》和

2、《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的函 】2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）】2011年12月衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》實(shí)施細(xì)則,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路,本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審

3、，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路,引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心” 醫(yī)療服務(wù)理念以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展評(píng)審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息病案首頁(yè)

4、行政、保險(xiǎn)、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管信息追蹤檢查——查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路,“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，體現(xiàn)在：各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實(shí)施等相關(guān)條款對(duì)維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全加大過(guò)程質(zhì)量管理指標(biāo)權(quán)重——術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、單病種診治過(guò)程及時(shí)性等,衛(wèi)生部醫(yī)管司,

5、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路,引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的長(zhǎng)期發(fā)展道路。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略設(shè)計(jì)的總體性、科學(xué)性、協(xié)調(diào)性通過(guò)有效的質(zhì)量管理工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，促使醫(yī)院健康、可持續(xù)、良性發(fā)展。引導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)用科學(xué)的思維方式改進(jìn)現(xiàn)有管理模式和習(xí)慣側(cè)重執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程科學(xué)性、有效性強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計(jì)要堅(jiān)持發(fā)展、動(dòng)態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路,每條標(biāo)準(zhǔn)判定運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的

6、方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章獲得通過(guò)的要求,各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路,,,1-6章共342條標(biāo)準(zhǔn),,,,三級(jí)甲等醫(yī)院需要達(dá)標(biāo)情況示意圖,100

7、%,70%,20%,,五十條核心標(biāo)準(zhǔn)★,第二部分準(zhǔn)確解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性第三章 患者安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,衛(wèi)生部醫(yī)管司,全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心）,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成

8、本。（《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》定義） 政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)并完成政府交辦的其他任務(wù)，……。(《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕233號(hào)),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管

9、理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果推廣,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,核心條款4條（★）1．3．1．1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1．4．2．1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 1．4．3．1 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。1．4．3．2 編制各類應(yīng)

10、急預(yù)案。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,考核重點(diǎn)醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)的配套性、科學(xué)性、協(xié)調(diào)性對(duì)政府指令性任務(wù)執(zhí)行力公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程臨床路徑管理門診預(yù)約服務(wù)應(yīng)急管理方案依據(jù)科學(xué)性、流程實(shí)操性、培訓(xùn)可及性、演練方案合理性、存在問(wèn)題歸因分析能力等,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,衛(wèi)生部

11、醫(yī)管司,第三章 患者安全,一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第三章

12、患者安全,4條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第三章 患者安全,考核重點(diǎn)患者權(quán)益 ——法律責(zé)任、自主能力受委托人作用——患者信任

13、的人、法定代理人藥品及耗材管理——環(huán)節(jié)間有效銜接和管理并發(fā)癥防范——藥、械、操作等因素風(fēng)險(xiǎn)管理回歸社會(huì)——生活質(zhì)量、健康教育醫(yī)護(hù)人員——安全執(zhí)業(yè)、授權(quán)執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè),衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與

14、持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改

15、進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),質(zhì)量縱向評(píng)價(jià)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量

16、管理 與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持 續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù) 改進(jìn),質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥

17、事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),考核重點(diǎn)質(zhì)量管理體系是否健全——質(zhì)量、藥事、院感等是否有

18、管理——診療技術(shù)、各類人員、服務(wù)環(huán)境管理方式是否科學(xué)——信息收集、分析方法（使用工具）、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果——局部、整體考核方法標(biāo)準(zhǔn)之間有重復(fù)，多個(gè)角度印證從科室或病人切入，通過(guò)設(shè)計(jì)的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用,,P（Plan）--計(jì)劃

19、，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容； C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題； A（Action）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。,恰當(dāng)、有效管理建議源于充分的論證和周密的計(jì)劃,衛(wèi)生部醫(yī)管司,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用,PDCA循環(huán)——質(zhì)量管理的基本方法最早由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”。是全面質(zhì)量

20、管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。它適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序。PDCA的四個(gè)過(guò)程是周而復(fù)始地進(jìn)行，形成循環(huán)。一個(gè)循環(huán)解決一部分問(wèn)題，尚未解決的和新問(wèn)題，入下一循環(huán)。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用,找到問(wèn)題——是實(shí)施PDCA管理的基礎(chǔ)判定存在問(wèn)題優(yōu)先次序?qū)|(zhì)量安全影響大小（大——?。┈F(xiàn)有條件能否解決（易——難）干預(yù)后所導(dǎo)致負(fù)面影響（小——大）干預(yù)措施消耗成本（小——大）指標(biāo)敏感性（高——低）整合問(wèn)題優(yōu)先領(lǐng)域,衛(wèi)

21、生部醫(yī)管司,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用,選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砉ぞ呱羁填I(lǐng)會(huì)以人為本、以病人為中心醫(yī)療服務(wù)理念院-科兩級(jí)質(zhì)控組織建立有效地監(jiān)測(cè)指標(biāo)掌握過(guò)程質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)方法運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)整體質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控管理結(jié)果的應(yīng)用效果患者、員工滿意度持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的指標(biāo)（患者安全目標(biāo)、單病種過(guò)程質(zhì)量管理指標(biāo)）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,運(yùn)用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具1. 檢查表2. 魚骨圖3. 控制圖4. 柏拉圖 5.

22、60; 散布圖 6.  直方圖7. 層別法,衛(wèi)生部醫(yī)管司,因果圖——魚骨圖,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,中心線CL,上控制界限UCL,下控制界限LCL,,,,控制圖,第三部分評(píng)審工作需關(guān)注的問(wèn)題,各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī)建立有效的咨詢平臺(tái)組建精銳的評(píng)審專家團(tuán)隊(duì),衛(wèi)生部醫(yī)管司,一、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視,大力宣傳評(píng)審理念準(zhǔn)確傳遞評(píng)審工作部署信息確立評(píng)審管理部門配備有能力人員管理

23、、技術(shù)咨詢、信息整合等開展多種形式培訓(xùn)，提高信息呈報(bào)準(zhǔn)確性關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問(wèn)題解決情況,衛(wèi)生部醫(yī)管司,二、準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī),法律法規(guī)是制定各項(xiàng)制定、管理流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基本依據(jù)法《傳染病防治法 》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《輸血法》《侵權(quán)責(zé)任法》《藥品管理法 》條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 護(hù)士條例病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例,衛(wèi)生部醫(yī)管司,二、準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī),法律法規(guī)是制定各項(xiàng)制定、管理流

24、程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基本依據(jù)處方管理辦法（試行）醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院投訴管理辦法（試行）大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法麻醉藥品管理辦法 醫(yī)院財(cái)務(wù)制度（自2012年1月1日起在全國(guó)執(zhí)行 ）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,二、準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī),評(píng)審管理法律依據(jù)醫(yī)院評(píng)審法律依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院令第149號(hào)（1994）第41條明確規(guī)定：國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專家組成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)

25、活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定?！夺t(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,三、建立有效的咨詢平臺(tái),建立聯(lián)絡(luò)員管理體系上級(jí)主管部門—醫(yī)院明確各級(jí)聯(lián)絡(luò)員職責(zé)加強(qiáng)對(duì)聯(lián)絡(luò)人員能力培訓(xùn)建立專家咨詢體系準(zhǔn)確解讀標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的問(wèn)題有爭(zhēng)議的問(wèn)題及時(shí)與權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，提高問(wèn)題解答質(zhì)量和可靠性,衛(wèi)生部醫(yī)管司,三、建立有效的咨詢平臺(tái),暢通有效的溝通工具網(wǎng)絡(luò)

26、、電話、簡(jiǎn)報(bào)等醫(yī)院有及時(shí)獲得準(zhǔn)確信息的渠道明確標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、統(tǒng)一的文檔準(zhǔn)備要求文檔排序形式標(biāo)準(zhǔn)化文件裝訂形式標(biāo)準(zhǔn)化上報(bào)信息采集時(shí)間、信息依據(jù)等使用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)方式,衛(wèi)生部醫(yī)管司,四、組建精銳的評(píng)審專家團(tuán)隊(duì),評(píng)審員準(zhǔn)確掌握、嚴(yán)格依從、有效執(zhí)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，避免主觀性和隨意性是決定評(píng)審工作質(zhì)量和順利實(shí)施的關(guān)鍵。專家遴選基本要素標(biāo)準(zhǔn)解讀能力——處理評(píng)審中出現(xiàn)問(wèn)題信息快速整合能力——準(zhǔn)確梳理出問(wèn)題間邏輯關(guān)系團(tuán)隊(duì)合作精神——工作協(xié)

27、作、問(wèn)題共識(shí)、困難解決嚴(yán)格依從評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)——擱置專業(yè)上爭(zhēng)議計(jì)算機(jī)使用能力——評(píng)審報(bào)告快速形成等,衛(wèi)生部醫(yī)管司,小 結(jié),評(píng)審最終結(jié)果評(píng)判醫(yī)院總體管理的系統(tǒng)性、反應(yīng)的及時(shí)性、問(wèn)題解決有效性、總體發(fā)展的協(xié)調(diào)性醫(yī)院各種管理信息整合能力及對(duì)決策支持能力常態(tài)自身管理科學(xué)性、實(shí)效性及可預(yù)見(jiàn)性評(píng)審員隊(duì)伍建設(shè)決定評(píng)審工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵。各種條款和評(píng)價(jià)方法設(shè)計(jì)和不斷完善，其最終目的是將運(yùn)動(dòng)式管理、弄虛作假的現(xiàn)場(chǎng)考核、評(píng)審后質(zhì)量滑坡等管理風(fēng)險(xiǎn)降到