三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀

1、三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀評(píng)審原則與方針評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效體現(xiàn)以病人為中心準(zhǔn)備工作—組織準(zhǔn)備醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視評(píng)審理念、服務(wù)價(jià)值觀，人人知曉評(píng)審責(zé)任部門、宣傳部門配備有能力人員賦予明確權(quán)利和責(zé)任保障信息獲取渠道暢通確保整合信息快速、有效關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問題解決情況準(zhǔn)備工作—組織準(zhǔn)備建立通暢溝通平臺(tái)確定聯(lián)絡(luò)人員醫(yī)院—上級(jí)主管部門醫(yī)院—科

2、室醫(yī)院科室科室之間明確聯(lián)絡(luò)人員職責(zé)培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)人員能力全員知曉溝通工具網(wǎng)絡(luò)、電話、簡(jiǎn)報(bào)等準(zhǔn)備工作—知識(shí)準(zhǔn)備相關(guān)法律法規(guī)知曉醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效的管理方法——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀——患者安全、質(zhì)量管理準(zhǔn)備工作—知識(shí)準(zhǔn)備（一）相關(guān)法律法規(guī)準(zhǔn)備工作—知識(shí)準(zhǔn)備(二）醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法用“以人為本，以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)理念構(gòu)筑醫(yī)院管理核心價(jià)值觀加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。側(cè)重管理計(jì)劃性和執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行

3、過程科學(xué)性、有效性運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原理和工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化，提高決策能力和水平準(zhǔn)備工作—知識(shí)準(zhǔn)備(二）醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法——PDCA循環(huán)P（Plan）計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)D（Do）執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)

4、。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案醫(yī)院評(píng)審為周期性的綜合評(píng)審對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的評(píng)審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息追蹤檢查——查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款判定運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果A優(yōu)秀：持

5、續(xù)改進(jìn)后有成效B良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C合格：能有效執(zhí)行D不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E不適用，未批準(zhǔn)或者可以不設(shè)立的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)條款的表述含義和性質(zhì)評(píng)審結(jié)果三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)201111本標(biāo)準(zhǔn)共7章64節(jié)，設(shè)置341條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共59節(jié)314條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)眼科醫(yī)院實(shí)地評(píng)審及醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)。第七章共5節(jié)27條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)眼科醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)201111

6、名稱節(jié)條款核心條款★第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性633373第二章醫(yī)院服務(wù)834453第三章患者安全1027283第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1913128712第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530492第六章醫(yī)院管理11591096合計(jì)5931455529本標(biāo)準(zhǔn)是在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了具有眼科專業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)容。在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理

7、管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版本標(biāo)準(zhǔn)中引用的

8、手術(shù)名稱與ICD9CM3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果推廣第一章堅(jiān)持醫(yī)

9、院公益性考核重點(diǎn)：醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)對(duì)政府指令性任務(wù)執(zhí)行力公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程臨床路徑管理、門診預(yù)約服務(wù)應(yīng)急管理方案第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性核心條款3條（★）1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與

10、醫(yī)院年度工作計(jì)劃有實(shí)施方案專人負(fù)責(zé)作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置（包括，青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內(nèi)科、眼肌屈光、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等）、人員梯隊(duì)與診

11、療技術(shù)項(xiàng)目符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（三）眼科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、全國(guó)眼科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢(shì)明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省、或全國(guó)前列。（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足眼科臨床科室需要，除了開展一般的常規(guī)全身檢查項(xiàng)目如：心電圖、臨床檢驗(yàn)、胸片檢查等外，能開展眼科專科的特殊診斷輔

12、助檢查（至少包括，驗(yàn)光檢查、眼底血管造影檢查、眼壓、視野、眼部超聲波、超聲生物顯微鏡（UBM）、眼部光學(xué)相干斷層成像檢查（OCT）、視覺電生理檢查、眼病理檢查等），并有質(zhì)量控制。相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本省（自治區(qū)、直轄市）眼科領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)明顯。二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床

13、路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物獲得優(yōu)先合理使用。（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)

14、任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障，開展專科醫(yī)師培訓(xùn)。（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向

15、轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。四、應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略

16、，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。五、臨床醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工

17、作情況。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。六、科研及其成果（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)，有眼科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，具備開展基礎(chǔ)與臨床研究的條件，擁有先進(jìn)的科學(xué)研究設(shè)備，有完善的實(shí)驗(yàn)室管理制度。（二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管

18、理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)六、患者的合法權(quán)益七、投訴管理八、就診環(huán)境管理第二章醫(yī)院服務(wù)核心條款3條2.3.2.1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行

19、告知義務(wù)。2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。第二章醫(yī)院服務(wù)二、門診

20、流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。有急危重患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和

21、節(jié)假日門診。第二章醫(yī)院服務(wù)三、急危重癥綠色通道管理（一）有處理眼科急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)置適宜的承擔(dān)急診功能的床位。配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員、急救設(shè)備和藥品。（二）加強(qiáng)急危重癥患者的救治，有住院和手術(shù)的“綠色通道”及急癥的急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（三）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)實(shí)行合格上崗制度。（四）具備處理眼科患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥的技術(shù)能力。第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一

22、）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（二）急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連貫醫(yī)療服務(wù)。（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。第二章醫(yī)院服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格

23、服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。第二章醫(yī)院服務(wù)六、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（二）應(yīng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家

24、屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。第二章醫(yī)院服務(wù)七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投

25、訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（六）有創(chuàng)建

26、“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與

27、醫(yī)療安全第三章患者安全考核重點(diǎn)患者權(quán)益受委托人作用藥品及耗材管理并發(fā)癥防范回歸社會(huì)醫(yī)護(hù)人員第三章患者安全3條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。第三章患者安全第三章患者安全第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（

28、一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如，醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是手術(shù)室、急診室等部門，以及

29、意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡等）。（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。第三章患者安全二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的

30、檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。第三章患者安全三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生

31、規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手合格率≥95%，手術(shù)室100%第三章患者安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥

32、品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。第三章患者安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。第三章患者安全七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案

33、與的工作流程。第三章患者安全八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。第三章患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析

34、。第三章患者安全十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改

35、進(jìn)八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)九、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十二、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十三、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十四、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十五、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)十六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)十七、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)十八、眼科特殊診斷輔助檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十九、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)考核重點(diǎn)質(zhì)量管理體系

36、是否健全是否有管理管理方式是否科學(xué)管理是否有效果考核方法標(biāo)準(zhǔn)條款多個(gè)角度印證從科室或病人切入，檢查醫(yī)院縱向管理整體性，院科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性具體執(zhí)行措施科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12條核心條款4.3.6.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。4.7

37、.6.1準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制符合衛(wèi)生部《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的標(biāo)準(zhǔn)。4.8.4.1嚴(yán)格遵守角膜移植治療適應(yīng)證和禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。4.9.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。4.11.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制4.11.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。4.15.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理用血。4.16.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素

38、的監(jiān)測(cè)。對(duì)眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。4.19.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)

39、量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)需求。（二）具備準(zhǔn)分子激光專用手術(shù)室，其設(shè)備、布局、消毒符合準(zhǔn)分子激光手術(shù)室規(guī)范要求，手術(shù)工作管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)，并能有效地執(zhí)行，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。（

40、三）實(shí)行準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。實(shí)行患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)患者病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃／方案。（四）患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。（五）實(shí)施準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。（六）準(zhǔn)分子激光屈光手

41、術(shù)安全保障措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程質(zhì)量監(jiān)測(cè)有記錄，符合有關(guān)準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制標(biāo)準(zhǔn)。（七）建立健全準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。完成每例次準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后，需保留患者診療相關(guān)信息資料10年。（八）建立手術(shù)相關(guān)器材登記制度，保證器材來源可追溯，有不準(zhǔn)重復(fù)使用準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)所需相關(guān)器材的制度、監(jiān)管程序與記錄。（九）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期

42、分析影響準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的與應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)的相關(guān)專業(yè)設(shè)置、其設(shè)備、設(shè)施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面組成倫理委員會(huì)的專家履行職責(zé)。（二）實(shí)行角膜移植手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。實(shí)行患者角膜移

43、植手術(shù)患者病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃／方案。（三）制定并遵循獲取角膜來源供體標(biāo)準(zhǔn)、取移植用角膜操作程序的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）；角膜制備實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備認(rèn)證的GMP實(shí)驗(yàn)室，有角膜采集、加工、檢定、保存和臨床應(yīng)用全過程的SOP和完整的質(zhì)量管理記錄；遵循角膜產(chǎn)品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并有與其配套的檢測(cè)設(shè)備和檢測(cè)方法，保存角膜制備及檢定過程的原始記錄和檢定報(bào)告。（四）嚴(yán)格遵守角膜移植治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握角膜移植治療技術(shù)臨

44、床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證。（五）患者應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。（六）實(shí)施應(yīng)用角膜移植手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。（七）建立并配備專職人員嚴(yán)格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)庫，完善病人的長(zhǎng)期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。建立角膜樣本存檔的標(biāo)準(zhǔn)操作

45、程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為30年。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素有對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)眼科診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等要求。（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有

46、中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)及其他具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)

47、量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2條核心條款5321優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5331實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七、醫(yī)德

48、醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第六章醫(yī)院管理6條核心條款6121在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。6131在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。6212醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三

49、重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。6821水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6871消防安全管理。6962用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理評(píng)審檢查方法追蹤檢查法逐項(xiàng)核查文檔審查數(shù)據(jù)分析（病案首頁、DRGs、監(jiān)控指標(biāo)）人員訪談明查與暗訪追蹤方法

50、學(xué)的操作追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)，而非部門員工參與為主以開放式問題發(fā)問了解制度、流程、與實(shí)際操作過程確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度工作準(zhǔn)備建立標(biāo)準(zhǔn)、有序文檔管理加強(qiáng)培訓(xùn)，達(dá)成共識(shí)文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化文件裝訂標(biāo)準(zhǔn)化建立快速查詢目錄工作準(zhǔn)備改進(jìn)建議科學(xué)、準(zhǔn)確主管部門準(zhǔn)確解讀標(biāo)準(zhǔn)有爭(zhēng)議的問題及時(shí)與權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，獲得準(zhǔn)確、可靠信息整改建議有依據(jù)、可操作使用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)方式所有對(duì)外信息（上報(bào)或?qū)剖业母倪M(jìn)建議）統(tǒng)一由一個(gè)部門形成，真正