三級醫(yī)院評審條款解讀

1、三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)簡要解讀及迎檢準(zhǔn)備,一、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》適用于三級性綜合性公里醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。,（一）細(xì)則適用范圍,本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)帶“★”為“核心條款”，共48款。 第七章共6節(jié)36

2、條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。,一、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,（一）細(xì)則適用范圍,適用于所有三級綜合醫(yī)院,為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。,,,,主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目

3、。,一、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,（二）細(xì)則的項(xiàng)目分類,表1 第一章至第六章節(jié)的條款分布,一、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,（二）細(xì)則的項(xiàng)目分類,1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或不同意設(shè)置的項(xiàng)目。,一、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,（三）評審方式,判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C

4、-合格”檔的要求，要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。,2、標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評分說明的制定遵循P D C A循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。,一、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,（三）評審方式,,一、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,（四）評審結(jié)果,第一章至第六章評

5、審結(jié)果,二、現(xiàn)場評價(jià)工作構(gòu)架,新周期醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)始終堅(jiān)持“以人為本，以病人為中心”，以體現(xiàn)醫(yī)院整體管理為原則，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全為目的，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全為宗旨，兼顧實(shí)用性和可操作性，促進(jìn)醫(yī)院明確自身定位，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，并為各級衛(wèi)生行政部門建立行業(yè)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)提供了依據(jù)。 醫(yī)院管理永恒的主題是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全；因此，醫(yī)院現(xiàn)場評價(jià)整個(gè)工作內(nèi)容和實(shí)施的具體路線均依據(jù)這個(gè)主題全面展開。 整個(gè)工作過程框架分為兩部分。

6、,二、現(xiàn)場評價(jià)工作構(gòu)架,第一部分：主要是醫(yī)院評審組織機(jī)構(gòu)確定評審分組及評審條款分配，整個(gè)管理流程包括：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、評審員遴選和分組、評審有關(guān)資料。目前評審分為4個(gè)組，即綜合管理組、醫(yī)療事務(wù)組、護(hù)理院感組和單病種組。綜合管理組涉及行政管理部門、后勤保障部門、總務(wù)部門及部分臨床/醫(yī)技部門；醫(yī)療藥事組涉及醫(yī)療相關(guān)部門、臨床科室、醫(yī)技科室及藥事部門；護(hù)理院感組涉及護(hù)理相關(guān)管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室及院感部門；單病種組涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥

7、事、院感及其他相關(guān)部門。,二、現(xiàn)場評價(jià)工作構(gòu)架,二、現(xiàn)場評價(jià)工作構(gòu)架,二、現(xiàn)場評價(jià)工作構(gòu)架,第二部分：主要是進(jìn)行追蹤檢查的流程，即評審員如何基于醫(yī)院具體問題，確定現(xiàn)場檢查內(nèi)容和具體操作方法，包括從醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院質(zhì)量報(bào)告、自評報(bào)告、病案首頁數(shù)據(jù)等相關(guān)信息中尋找到現(xiàn)場檢查的聚焦點(diǎn)；單病種檢查依據(jù)單病種報(bào)告進(jìn)行現(xiàn)場檢查，確定實(shí)施個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤和質(zhì)量追蹤路徑。個(gè)案追蹤可根據(jù)各種類型的患者就診流程，以檢查多學(xué)科協(xié)作，患者權(quán)益、員工資質(zhì)等

8、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款的符合程度；系統(tǒng)追蹤主要是依據(jù)條款檢查藥事管理、院感管理和質(zhì)量安全管理，重點(diǎn)追蹤各委員會(huì)在確保醫(yī)療質(zhì)量過程中發(fā)揮的作用。,二、現(xiàn)場評價(jià)工作構(gòu)架,（一）評審組分組原則 1. 綜合管理組 重點(diǎn)負(fù)責(zé)院級高層管理、行政部門、總務(wù)后勤保障部門、部分臨床及醫(yī)技科室的有關(guān)情況，承擔(dān)這部分任務(wù)的評審員需要有醫(yī)院中層以上管理背景（如正在擔(dān)任或擔(dān)任過副院長的管理者則是更適宜），且對條款中所涉及的部門法律法規(guī)

9、要了解，重點(diǎn)法規(guī)要熟悉其內(nèi)容。該組也涉及醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感的醫(yī)院管理層面的有關(guān)問題。,三、評審組及評審條款分配原則,（一）評審組分組原則 2. 醫(yī)療藥事組 負(fù)責(zé)對職能部門和臨床/醫(yī)技科室考核，對手術(shù)科室主要關(guān)注手術(shù)授權(quán)管理制度，院科兩級管理制定具體落實(shí)過程，質(zhì)量管理體系對質(zhì)量安全保障如何執(zhí)行和問題解決的情況；對非手術(shù)科室考核重點(diǎn)關(guān)注對復(fù)雜、疑難疾病如何實(shí)施多科室聯(lián)合診療，藥品應(yīng)用及藥師的作用。由

10、此設(shè)計(jì)出個(gè)案追蹤路徑和藥事系統(tǒng)追蹤路徑。該組也涉及護(hù)理、院感染及醫(yī)院綜合管理的有關(guān)醫(yī)療、藥事系統(tǒng)追蹤路徑。,三、評審組及評審條款分配原則,善德精醫(yī) 追求卓越,（一）評審組分組原則 3. 護(hù)理院感組 負(fù)責(zé)對職能部門和臨床/醫(yī)技科室考核，對手術(shù)和有創(chuàng)操作科室考核主要關(guān)注圍手術(shù)期管理，包括手術(shù)安全核查、切口標(biāo)識(shí)、接送患者以及院感和手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防等；非手術(shù)科室的考核選擇護(hù)理難度和護(hù)理量大的科室，重點(diǎn)

11、考核在操作過程中患者查對、患者權(quán)益、藥品使用和院感預(yù)防措施的落實(shí)。由此設(shè)計(jì)出個(gè)案和院感系統(tǒng)追蹤路徑進(jìn)行考核，改組也涉及醫(yī)療、藥事及醫(yī)院綜合管理的有關(guān)護(hù)理，院感管理層的問題。,三、評審組及評審條款分配原則,（二）評審條款分配原則,,,,綜合管理,醫(yī)療藥事,護(hù)理院感,,共同條款,三、評審組及評審條款分配原則,1. 專業(yè)條款 由于我國目前評審員整個(gè)體系建設(shè)還需要時(shí)間，評審員自身跨專業(yè)能力和水平參差不齊，不能達(dá)到類似其他行業(yè)或

12、國家評審體系成熟的職業(yè)評審員要求；因此，在條款分配上也應(yīng)考慮到現(xiàn)階段評審特點(diǎn)，盡量根據(jù)評審員目前所從事的管理專業(yè)給予適當(dāng)擴(kuò)張，通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐，逐步提升評審員跨專業(yè)的評審能力和水平。,（二）評審條款分配原則,三、評審組及評審條款分配原則,2. 共同條款 新周期醫(yī)院評審核心理念是“以人為本，以病人為中心”，每個(gè)評審員將根據(jù)這一指導(dǎo)原則，共同查看相關(guān)工作如何落實(shí)。這部分條款特點(diǎn)是專業(yè)性不強(qiáng)，要求醫(yī)院每個(gè)管理者和員工均應(yīng)通曉的

13、內(nèi)容，各評審組應(yīng)該通過現(xiàn)場檢查進(jìn)行關(guān)注或核實(shí)，如：各種應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急搶救設(shè)備、尊重患者權(quán)益與隱私保護(hù)、院感防控措施、手衛(wèi)生、消毒隔離、環(huán)境、控?zé)?、消防設(shè)施、防火通道、院務(wù)公開等內(nèi)容。,（二）評審條款分配原則,三、評審組及評審條款分配原則,3.其他條款 由于公立醫(yī)院在我國醫(yī)院體系中占有絕對優(yōu)勢，政府在履行日常監(jiān)管的同時(shí)，也要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸其政府職能，因此，這部分條款常常會(huì)有階段性、暫時(shí)性、獨(dú)立性等特點(diǎn)。與其他條款缺乏應(yīng)有的

14、邏輯內(nèi)在聯(lián)系，但卻是政府在某一階段需要關(guān)注和考核的內(nèi)容，因此，這部分條款將作為臨時(shí)或機(jī)動(dòng)條款給予分配，常常由綜合管理組完成。,（二）評審條款分配原則,三、評審組及評審條款分配原則,四、評審標(biāo)準(zhǔn)分組（醫(yī)療藥事組條款）,六、實(shí)施細(xì)則舉例,六、實(shí)施細(xì)則舉例,善德精醫(yī) 追求卓越,六、實(shí)施細(xì)則舉例,七、評審前需要引起重視的幾項(xiàng)工作,1. 住院日≥30天的出院病歷2. 死亡病例、疑難病例討論3. 非計(jì)劃再次手術(shù)的病歷、非計(jì)劃再次手術(shù)