三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓(xùn)

1、醫(yī)院迎評資料準(zhǔn)備及聯(lián)絡(luò)員的重要作用,評 審 辦李曉雙2013年5月,,兗礦集團有限公司總醫(yī)院 YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL,,一、迎評準(zhǔn)備概況二、資料準(zhǔn)備三、聯(lián)絡(luò)員工作的重要性,一、迎評準(zhǔn)備概況,支撐材料的準(zhǔn)備（電子文檔：建立文件夾，封面、目錄、內(nèi)容、影像資料、圖片，+紙張版，打印分類整理）制度、落實（記錄）崗位職責(zé)流程（日常工作）應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容

2、的掌握（培訓(xùn)、考核）,部門迎評準(zhǔn)備,1、確定本督導(dǎo)組、本部門所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款；有交叉的按劉院長指示協(xié)調(diào)、配合；2、根據(jù)醫(yī)院實施方案，制訂迎評計劃；匯總至評審辦；3、負(fù)責(zé)組織開展迎檢期間的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；4、組織開展相關(guān)的考試、考核；5、準(zhǔn)備本部門迎檢支撐材料；6、督導(dǎo)、收集、整理、歸檔所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)科室的支撐材料，并上報醫(yī)院評審辦；7、負(fù)責(zé)匯總督導(dǎo)結(jié)果，上報評審辦備案。8、組織實施相關(guān)演練。,科室迎評準(zhǔn)備,1、成立科室迎評工作小組

3、；2、每周召開一次科內(nèi)專題工作會議，學(xué)習(xí)研讀標(biāo)準(zhǔn)條款；責(zé)任落實到人。3、制訂科室迎評工作計劃，認(rèn)真組織實施；4、配合參加相關(guān)演練；5、規(guī)范開展日常工作，做好各種文字記錄；6、嚴(yán)格執(zhí)行各項核心制度；7、配合主管部門的各種督導(dǎo)檢查，認(rèn)真自檢和整改；8、對應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容，利用早會和周會時間進(jìn)行提問，并做好記錄；9、完善迎評支撐材料；,二、資料準(zhǔn)備,1、臨床科室2、醫(yī)技科室3、職能部門4、資料歸檔5、如何準(zhǔn)備6、小結(jié),

4、1、臨床科室,,臨床科室資料盒(1),資料盒1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) （匯編）醫(yī)院管理制度匯編人力資源管理：醫(yī)務(wù)人員檔案資料（要與院內(nèi)人事部門一致） {醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件文件夾科室月排表存檔 ：科室2011年至今的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}資料盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理核心制度 專項管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、專科

5、疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)}醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料｛醫(yī)療設(shè)備、院感辦、處方、病歷、抗菌藥物｝科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料} （1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一發(fā)給各科}（2）醫(yī)務(wù)部下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理文件”、 “抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊（3）質(zhì)控記錄本： 含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2011年至今每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

6、（5）科室質(zhì)控本(6)2011年至今質(zhì)控信息,資料盒（2),資料盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)備}科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗規(guī)范科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 {醫(yī)務(wù)部}資料盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)部或下載}醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {安全辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理

7、部、保衛(wèi)科預(yù)案}差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子扉頁（第一頁）要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}職業(yè)安全制度及記錄資料盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范院感辦關(guān)于醫(yī)院感染管理資料科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感辦要求準(zhǔn)備},資料盒（3）,資料盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理科室一類技術(shù)目錄；醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料 科室臨床新技術(shù)新項目申報資料

8、 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目}(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料資料盒7：各種病例討

9、論記錄危重病人搶救記錄本疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室}會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2011年至今內(nèi)容},資料盒（4）,資料盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料} 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料(1)繼續(xù)教育：2011及2012年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計劃、登記、學(xué)分證復(fù)印件(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講課安排表、簽到表、課件(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

10、及政治學(xué)習(xí)記錄本、三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計表 資料盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2011年至今的醫(yī)師交接班記錄本)交接班工作的分析總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)資料盒10：科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理科主任手冊 {科室工作計劃（專項計劃、季度、半年、年度）、工作總結(jié)}科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)部門的有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等方面報告及批復(fù)}科務(wù)會記錄本(1)科務(wù)會記錄本(2)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年至今簽訂的綜合目標(biāo)

11、考核責(zé)任書及考核結(jié)果},資料盒（5）,資料盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院滿意度調(diào)查情況（含簡報）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目記錄本(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、要求(2)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目｛記錄本 （若護(hù)士長有記錄本，科室有一本即可）},資

12、料盒（6）,資料盒12：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知醫(yī)師定期考核管理辦法及山東省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實施方案麻醉藥品、精神藥品目錄醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 ：病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院處方點評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、門急診病歷質(zhì)量管理，合理用藥相關(guān)管理制度資料盒13：院內(nèi)文件管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及

13、領(lǐng)導(dǎo)小組文件其他行政文件 {如2010年工作總結(jié)、任職通知等文件黨支部文件,資料盒（7）,資料盒14：臨床教學(xué)臨床教學(xué)管理制度科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核實習(xí)生講座教學(xué)總結(jié)資料盒15：傳染病管理與傳染病有關(guān)的各種法律法規(guī)，制度、文件、預(yù)案，上報流程職業(yè)病暴露預(yù)案、流程、登記各種傳染病記錄本資料盒16：統(tǒng)計指標(biāo)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2011年以來科室年度報表（醫(yī)務(wù)部提供）}前五位病種管理記錄本 {20

14、11年及2012年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計（醫(yī)務(wù)部提供）}業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：｛提供原件（3人簽字：制表人、填表人、主管院長簽字并有日期）｝,資料盒（8）,資料盒17：科研成果包括科研論文（前3名作者：論證書、獲獎證書），論著，專利，提供原件資料盒18：院周會記錄：提供原件資料盒19：值班記錄：提供原件資料盒20：臨床危急值管理：制度，流程，常用危急值表，記錄，統(tǒng)計分析，總結(jié)，改進(jìn)，：提供原件資料盒21：臨床路徑臨床路徑紅頭文件

15、、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報告、臨床路徑病人登記、臨床路徑空表。資料盒22：各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝,2、醫(yī)技科室,,醫(yī)技科室資料,各科室有獨立的標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、評審標(biāo)準(zhǔn)獨立成節(jié)H:\醫(yī)院等級評審基本資料(醫(yī)技部分).doc,3、職能部門,,職能部門資料,1、本部門的基礎(chǔ)資料；2、負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的各種迎評資料的收集、整理、匯總、歸檔；3、建立全部迎評資料的檢索目錄（支撐材料目錄

16、）。,,4、資料歸檔,資料份數(shù),1、評審辦：評審標(biāo)準(zhǔn)全部條款的迎評資料（原件或復(fù)印件）；2、職能部門：所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)科室、部門的全部條款的迎評資料（有條款編號）和科室基礎(chǔ)資料（無條款編號）；3、科室：本科室涉及條款的全面迎評資料（有條款編號）和科室基礎(chǔ)資料（無條款編號）；4、原則（1）原件保存在最基層部門；（2）復(fù)印件注明原件保存位置；,資料歸檔格式,三個層次：一、資料盒：1、資料盒：第一頁要有大目錄，按條款標(biāo)號順序從前至后

17、排序，封面要有標(biāo)題，標(biāo)明時間；2、文件夾：有封面及小目錄；3、抽桿夾：有封面、小目錄及頁碼；醫(yī)院文件等，也可以依次存放二、插頁文件夾（內(nèi)容單純，數(shù)量不大）三:獨立冊子：沒有條款編號的各種匯編備注：醫(yī)院統(tǒng)一印制下發(fā)標(biāo)簽（格式統(tǒng)一，帶院徽、簡要說明、標(biāo)準(zhǔn)條款編號）,5、如何準(zhǔn)備,,PDCA: 步步通,PLAN1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認(rèn)問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的

18、各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源,8個步驟,DO5. 實施行動計劃,CHECK6. 評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）,ACT7. 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8. 在下一個改進(jìn)機會中重新使用PDCA循環(huán),醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)評分與PDCA,支撐材料（檢驗科）,【Ｃ】1．有危急值報告制度與報告流程。 支撐材料

19、：1、危急值報告制度與報告流程(紙質(zhì)、上墻）2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。 支撐材料：1、臨床危急值管理會議記錄（簽到、紀(jì)要）【Ｂ】符合“Ｃ”，并 檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。 支撐材料：1、人手一份危急值報告項目和范圍或（應(yīng)知應(yīng)會手冊） 2、熟記（考核、記錄） 3、培訓(xùn)（課件、簽到）【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的危急值報告登記資料。 支撐材料：1

20、、危急值報告登記本 2、數(shù)據(jù)統(tǒng)計表 3、改進(jìn)措施 4、醫(yī)務(wù)部檢查反饋,支撐材料（臨床科室）,【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。P支撐材料：1、危急值報告制度與報告流程(紙質(zhì)、上墻） 2、各專業(yè)檢查（驗）結(jié)果報告范圍 3、2011年以來的院發(fā)文件2．接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整

21、、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。支撐材料：1、臨床科室危急值報告登記本；3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。支撐材料：病程記錄4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。D支撐材料：1、人手一份危急值報告項目和范圍或（應(yīng)知應(yīng)會手冊） 2、熟記（考核、記錄） 3、培訓(xùn)（課件、簽到）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職

22、能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。C 支撐材料：醫(yī)務(wù)部檢查反饋（質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表）2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。支撐：現(xiàn)場查看【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。A支撐材料：1、數(shù)據(jù)統(tǒng)計表、月總結(jié) 2、改進(jìn)措施 3、成效評估,材料內(nèi)容,檢驗科\危急值管理.doc,P

23、-plan: 計劃書,D-do：執(zhí)行,按計劃書執(zhí)行。,C-check,檢查的目的就是嚴(yán)格落實危機值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評價。,C-check：醫(yī)院危機值檢查表單,A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）,總結(jié)經(jīng)驗：比如經(jīng)過以上的整改，我院危機值的管理得到了進(jìn)一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危機值漏報率降至0.05%以下甚至接近0 。就達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過圖示表示，如下：,6、小結(jié)

24、,1、建立支撐材料目錄2、建立電子文檔+紙質(zhì)版資料3、建立資料盒4、資料有序、分類存放5、原始資料的重要性6、某些材料可以采用統(tǒng)一格式,循序漸進(jìn),學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)明確職責(zé)把我重點建立框架逐步完善整理集中提交歸檔先核心后普通-先容易后困難-先基礎(chǔ)后提高-先框架后完善,掌握的原則,高度重視：意義重大全員參與：責(zé)任分工不等不靠：提前完善相互借鑒：取長補短對口學(xué)習(xí)：后來居上,,三、聯(lián)絡(luò)員工作的重要性,聯(lián)絡(luò)員的特殊位置,1

25、、部門、科室迎評工作小組（科主任為組長：第一責(zé)任）2、聯(lián)絡(luò)員（聯(lián)絡(luò)評審辦、科室資料員、科主任助手）,聯(lián)絡(luò)員素質(zhì)要求,各科室根據(jù)實際情況，分別選出負(fù)責(zé)本科室日常評審工作的聯(lián)絡(luò)員1名（兩院合一的大部室、醫(yī)技科室，可以設(shè)2名）；聯(lián)絡(luò)員應(yīng)責(zé)任心強、有一定文字功底、熟悉電腦操作、知曉本科室基本概況。,聯(lián)絡(luò)員職責(zé)（1）,1、要充分學(xué)習(xí)“標(biāo)準(zhǔn)”從思想上對醫(yī)院此次評審高度重視，做好部門與科室的紐帶作用。 2、負(fù)責(zé)協(xié)助科室負(fù)責(zé)人按時、按量的完成

26、醫(yī)院（評審辦）下達(dá)的各項指標(biāo)任務(wù)。 3、負(fù)責(zé)本科室有關(guān)制度、流程的建立，協(xié)助科室負(fù)責(zé)人培訓(xùn)本科室醫(yī)務(wù)人員，掌握制度的內(nèi)容、流程的操作，并對整個培訓(xùn)過程在科務(wù)記錄本里做完整的記錄，由科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。 4、協(xié)助科室負(fù)責(zé)人做好科室記錄本內(nèi)容的收集、整理、分析、記錄。內(nèi)容的收集一定要符合事實，不能弄虛作假、敷衍了事；各科室按照實際情況，做好相應(yīng)的記錄工作。各記錄本應(yīng)記錄事件的開端、過程、重點（實事求是）、處理過程（盡量詳細(xì)）、最終結(jié)果、

27、改進(jìn)措施。各記錄本內(nèi)容清晰、連貫，并與實際操作相對應(yīng)。 5、做好問題的上報、任務(wù)的傳達(dá)。將科室存在的問題、改進(jìn)措施、需要醫(yī)院層面解決的問題以電子版表格形式發(fā)送至評審辦。 6、要積極投入到醫(yī)院評審工作中，主動協(xié)助科室負(fù)責(zé)人做好自查自評工作。,科室聯(lián)絡(luò)員職責(zé)（2）,負(fù)責(zé)本科室評審各項工作的匯總；向評審小組提交科室存在問題及整改意見；參加評審辦組織的各項會議；組織科室成員學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度；完善各項記錄。,聯(lián)絡(luò)員重要日常工作,1