三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)—護(hù)理

1、李平2018年3月17日,《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)（2018年版）》,護(hù)理部分解析,,,,,第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能第六章 中醫(yī)護(hù)理（60）,檢查要點(diǎn)1. 護(hù)理組織管理體系結(jié)構(gòu)圖2.護(hù)理管理崗位配置（1）全院護(hù)理管理人員、護(hù)士分布表（2）醫(yī)院開放床位數(shù)統(tǒng)計(jì)表3.層次護(hù)理管理崗位職責(zé)4.各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核 （1）護(hù)理部有護(hù)理目標(biāo)管理制度（2）各年度護(hù)理目標(biāo)管理方案（3）各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)考核標(biāo)準(zhǔn)（4

2、）各層次崗位職責(zé)考核原始記錄5.護(hù)理管理人員熟悉本崗位職責(zé)參考依據(jù)：1. 關(guān)于《加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2013〕42號(hào)）2.關(guān)于《實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.護(hù)理垂直管理體系結(jié)構(gòu)圖2.護(hù)理垂直管理工作方案（包含人員管理、激勵(lì)機(jī)制、人才培養(yǎng)等要點(diǎn)）參考依據(jù)：1.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號(hào)）

3、2. 關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.護(hù)理管理部門職能2.護(hù)理管理人員工作職責(zé)3.護(hù)理管理人員知曉職能職責(zé)參考依據(jù)：1. 關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）的通知 》（ 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕36號(hào)）2.關(guān)于《加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2013〕42號(hào)）3. 關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號(hào)）

4、,,,,,檢查要點(diǎn)1.查閱評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院年度工作計(jì)劃中是否有中醫(yī)護(hù)理工作的計(jì)劃和措施2.抽查2項(xiàng)措施落實(shí)情況（1）醫(yī)院計(jì)劃和總結(jié)是否相互對(duì)應(yīng)（2）醫(yī)院計(jì)劃總結(jié)與護(hù)理部工作計(jì)劃總結(jié)是否對(duì)應(yīng)3. 措施落實(shí)有效證據(jù)的原始資料,,,,,檢查要點(diǎn)1.中醫(yī)護(hù)理工作溝通協(xié)調(diào)制度2. 評(píng)審周期內(nèi)中醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)會(huì)記錄3.落實(shí)的有效證據(jù)的原始資料參考依據(jù)：1. 關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》的通知 （ 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2

5、010〕36號(hào)）2.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.護(hù)患比（1）全院護(hù)士人員名冊(cè)（2）全院各護(hù)理單元人員信息（3）醫(yī)院開放床位數(shù)統(tǒng)計(jì)表（4）護(hù)理部提供實(shí)際開放床位與護(hù)士在崗人數(shù)日?qǐng)?bào)表（5）隨機(jī)抽2個(gè)病區(qū)近3個(gè)月護(hù)理人員排班表（6）或被抽病區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)證（7）或被抽護(hù)士財(cái)務(wù)部門基本信息材料（8）或被抽護(hù)士人事部門基本信息材料2.抽查3個(gè)特殊護(hù)理

6、單元?？谱o(hù)士資質(zhì)的證明材料（?？谱C書）參考依據(jù)：關(guān)于《實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.全院護(hù)士人員名冊(cè)2. 護(hù)理人員排班表3.抽查5名護(hù)士的證明材料（1）被抽護(hù)士個(gè)人技術(shù)檔案（2）被抽護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（3）被抽護(hù)士中醫(yī)院?；蛑嗅t(yī)專業(yè)畢業(yè)證書（涵蓋后學(xué)歷、非護(hù)理專業(yè)）（4）被抽護(hù)士人事部門畢業(yè)證明的檔案材料參考依據(jù)：關(guān)于《加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2013〕

7、42號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.全院護(hù)士人員名冊(cè)2.護(hù)理人員排班表3.抽查5名護(hù)士的證明材料（1）被抽護(hù)士技術(shù)檔案（2）被抽護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（3）被抽護(hù)士畢業(yè)證書（涵蓋后學(xué)歷）（4）被抽護(hù)士人事部門畢業(yè)證明的檔案材料參考依據(jù)：關(guān)于《加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2013〕42號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)3. 技術(shù)檔案（1）個(gè)人技術(shù)檔案登記表（2）學(xué)歷復(fù)印件（3）執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（4）職稱復(fù)印件（5）榮譽(yù)及社會(huì)兼

8、職復(fù)印件（6）學(xué)分證書、結(jié)業(yè)證書復(fù)印件（7）所取得的科研、著作、論文復(fù)印件參考依據(jù)：1.關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》的通知 ” 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕36號(hào)2.《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》全繼委發(fā) [2006]11號(hào),檢查要點(diǎn)2.非中醫(yī)院校系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)（1）評(píng)審周期內(nèi)系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃（100學(xué)時(shí)）（2）評(píng)審周期內(nèi)每批課程設(shè)置表（3）講義、課件、簽到表（4）考

9、試考核試卷及結(jié)業(yè)證書/證明（5）全院護(hù)士人員名冊(cè)（6）人事部門提供支撐材料（全院護(hù)士人員名冊(cè)、入院時(shí)間、學(xué)歷證明名冊(cè)（7）技術(shù)檔案、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書等培訓(xùn)支撐資料參考依據(jù)：關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》的通知 ” 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕36號(hào),檢查要點(diǎn)1.不同層次護(hù)士中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)（1）護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)中長(zhǎng)期培訓(xùn)計(jì)劃（2）評(píng)審周期內(nèi)各年度培訓(xùn)計(jì)劃（3）評(píng)審周期內(nèi)年度課程設(shè)置表（4）講義

10、、課件、簽到表（5）考試考核試卷及成績(jī)匯總表（6）全院護(hù)士人員名冊(cè)、職稱證明材料（7）技術(shù)檔案、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書等培訓(xùn)支持資料參考依據(jù)：1.關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》的通知 （ 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕36號(hào)）2. 關(guān)于《實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見 》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號(hào)）,,,,,,,,,檢查要點(diǎn)1.提供符合本院實(shí)際常規(guī)/方案2. 常規(guī)/方案的培訓(xùn)系列資料3.常規(guī)/方案實(shí)施情況（1）病區(qū)

11、有本?？啤吨嗅t(yī)護(hù)理常規(guī)》、《中醫(yī)護(hù)理方案》（2）抽驗(yàn)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表（3）結(jié)合常規(guī)/方案的考核、患者訪談綜合評(píng)價(jià)參考依據(jù)1.《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》ZYYXH/T1.1-2006（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2006年]72號(hào)）2.《中醫(yī)護(hù)理方案》“關(guān)于印發(fā)中風(fēng)等13個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案（試行）的通知（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2013〕59號(hào)）3.《規(guī)章制定程序條例》（國(guó)務(wù)院令第322號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用情況分析總結(jié)

12、（1）體例內(nèi)容符合要求（2）定期時(shí)限的理解（分析總結(jié)時(shí)限無明確規(guī)定）2.提供定期優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案的論證資料（1）優(yōu)化內(nèi)容（2）依據(jù)/出處（評(píng)價(jià)）（3）相應(yīng)專家論證材料（4）報(bào)批、培訓(xùn)參考依據(jù)：優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案護(hù)理效果總結(jié)分析報(bào)告體例（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2013〕 113號(hào)））,,,,,檢查要點(diǎn)1.隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)本科常見病《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)》和《中醫(yī)護(hù)理方案》2. 護(hù)理效果評(píng)價(jià)表3.隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)抽考

13、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士各1名常規(guī)/方案掌握情況4.常規(guī)或方案的落實(shí)（1）結(jié)合抽考護(hù)士，可以根據(jù)病歷記錄、本科常規(guī)/方案，考核責(zé)任護(hù)士常規(guī)/方案掌握情況（2）通過實(shí)地考查、患者訪談，考核臨床中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí)情況（依據(jù)本科常規(guī)/方案、病歷記錄、患者）參考依據(jù)：關(guān)于《加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2013〕42號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)，查看健康教育資料內(nèi)容是否全面（五塊內(nèi)容）2.隨機(jī)訪談住院患者健康教育內(nèi)容知曉

14、情況（1）結(jié)合病情針對(duì)性的健康教育內(nèi)容（2）可結(jié)合常規(guī)/方案檢查一并進(jìn)行3.隨機(jī)訪談準(zhǔn)備出院的患者各1名（1）健康教育內(nèi)容知曉情況（內(nèi)容、實(shí)際）（2）規(guī)范患者入、出院護(hù)理服務(wù)。參考依據(jù)：1. 關(guān)于印發(fā)中風(fēng)等13個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案（試行）的通知（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2013〕59號(hào)）2. 關(guān)于《進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號(hào)3. 關(guān)于《加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2

15、013〕42號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.抽查3份運(yùn)行病歷入院評(píng)估、護(hù)理記錄2.體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容：中醫(yī)、辨證、護(hù)理 3.辨證施護(hù)內(nèi)容全面：（1）入院評(píng)估涵蓋中醫(yī)四診、心理、社會(huì)支持等（2）護(hù)理記錄涵蓋中醫(yī)病情描述、中醫(yī)特色護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等4. 表格式護(hù)理記錄施護(hù)措施可參考其他表格一同評(píng)價(jià)，尤其是病情較輕病歷。如護(hù)理效果評(píng)價(jià)表、健康教育宣教單等。 參考依據(jù)：《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) 病歷書寫基本規(guī)范 的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕1

16、1號(hào)),,,,,檢查要點(diǎn)1. 提供近三年醫(yī)療信息報(bào)表或醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目清單及應(yīng)用科室2.護(hù)理部提供臨床應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的操作流程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等3.抽查2個(gè)科室運(yùn)行病歷各1份，重點(diǎn)查檢病歷號(hào)病歷與提供資料符合情況（醫(yī)囑、效果評(píng)價(jià)表、登記本、患者訪談等）參考依據(jù)： 1.《關(guān)于印發(fā)〈護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)〉的通知》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕89號(hào))2.《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》

17、ZYYXH/T1.1-2006（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2006年]72號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.提供被抽科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目清單2.提供被抽科室本科應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的操作流程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等3.實(shí)地檢查3個(gè)科室，每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行病歷（與方案結(jié)合一并查）（1）開展項(xiàng)目護(hù)理效果評(píng)價(jià)表（2）開展項(xiàng)目登記本參考依據(jù)： 1.《關(guān)于印發(fā)〈護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)〉的通知》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕89號(hào)

18、)2.《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》ZYYXH/T1.1-2006（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2006年]72號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.查閱培訓(xùn)考核資料（1）《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》及本院自行開展的技術(shù)手冊(cè)（2）培訓(xùn)考核有效證據(jù)的原始資料，包括計(jì)劃、課程表、講義、試卷等2. 技術(shù)操作考核（1）抽考《手冊(cè)》和本院自行開展的技術(shù)各1項(xiàng)（2）按照被抽項(xiàng)目的操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核3. 被抽項(xiàng)目病歷記錄、醫(yī)囑、護(hù)理效果評(píng)價(jià)表、登記本、訪談患

19、者等有效證據(jù)的原始資料參考依據(jù)： 1.《關(guān)于印發(fā)〈護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)〉的通知》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕89號(hào))2.《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》ZYYXH/T1.1-2006（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2006年]72號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.提供中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)《指南》根據(jù)上級(jí)主管部門文件和醫(yī)院實(shí)際及時(shí)修訂）2.查看質(zhì)量評(píng)價(jià)落實(shí)的相關(guān)記錄：整個(gè)質(zhì)量查檢、分析及改進(jìn)流程的相關(guān)記錄（評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改措施）3

20、. 針對(duì)問題的改進(jìn)措施4.改進(jìn)措施的落實(shí)（1）再查記錄（2）年度、季度護(hù)理質(zhì)量分析 （3）重點(diǎn)問題改進(jìn)成效（有前后對(duì)比） （4）質(zhì)量反饋路徑：質(zhì)量反饋會(huì)/質(zhì)量通訊等參考依據(jù)：1.關(guān)于 印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》的通知 （國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕36號(hào)）2.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 第10號(hào)）3. 關(guān)于《加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2013〕42

21、號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論制度2.查房/討論/會(huì)診的相關(guān)原始記錄（1）注意記錄材料的真實(shí)性（2）查房/討論記錄中注意中醫(yī)特色護(hù)理內(nèi)容3.參加一個(gè)病區(qū)護(hù)理查房或護(hù)理病例討論4.建議：（1）無明確流程規(guī)定（2）以解決各自護(hù)理問題為確定分值依據(jù)參考依據(jù)：1.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 第10號(hào)）2.《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（2014年版）》（人民衛(wèi)生出版社，主編楊志、張長(zhǎng)宏

22、）,,,,,檢查要點(diǎn)1.醫(yī)院印發(fā)的鼓勵(lì)開展中醫(yī)護(hù)理科研的管理辦法2.抽查評(píng)審周期內(nèi)1項(xiàng)措施落實(shí)的證明材料3.提供創(chuàng)新和科研的相關(guān)資料（1）中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新實(shí)物、創(chuàng)新說明材料（2）中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新專利證書（3）中醫(yī)護(hù)理科研證書原始材料4.評(píng)審周期內(nèi)院級(jí)以上課題立項(xiàng)材料（任務(wù)書、主管部門文件）參考依據(jù)：1.關(guān)于《加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2013〕42號(hào)）2. 關(guān)于開展國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？浦衅谠u(píng)估工作

23、的通知（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2014〕88號(hào)）,,,,,第二部分 綜合服務(wù)功能第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（40）,檢查要點(diǎn)1.醫(yī)院印發(fā)的護(hù)理工作制度、常規(guī)和操作規(guī)程2.護(hù)理部備存護(hù)理工作制度、常規(guī)和操作規(guī)程的修訂資料3.培訓(xùn)的原始材料參考依據(jù)：1.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)制定2.制定流程參照《規(guī)章制定程序條例》（國(guó)務(wù)院令第322號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理（1）醫(yī)院印發(fā)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（2

24、）醫(yī)院有健全的護(hù)理質(zhì)量管理體系，分工明確、職責(zé)清晰（3）護(hù)理質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2.體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（1）整個(gè)質(zhì)量查檢、分析及改進(jìn)流程有記錄（2）年度、季度質(zhì)量分析（3）重點(diǎn)問題改進(jìn)成效（有前后對(duì)比）（4）全院質(zhì)量反饋路徑支撐材料參考依據(jù)：1.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 第10號(hào)）2.《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2013〕42號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.提供護(hù)士崗位管理實(shí)施方案（包含層級(jí)依據(jù)、

25、崗位職責(zé)、考核辦法、進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)等）2. 分級(jí)護(hù)理崗位實(shí)施情況（1）抽查護(hù)士層級(jí)與實(shí)際崗位（2）抽查護(hù)士崗位管理考核資料（3）層級(jí)進(jìn)階相關(guān)資料3.隨機(jī)抽考2名護(hù)士崗位職責(zé)參考依據(jù)：《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號(hào) ）,,,,,檢查要點(diǎn)1. 護(hù)理人力資源編配制度（包含護(hù)理單元護(hù)理人員配置依據(jù)與原則）2.隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)病區(qū)各2個(gè)，重癥監(jiān)護(hù)病房3. 驗(yàn)證每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)4.護(hù)

26、士能力與病人危重程度相符參考依據(jù)：1.衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號(hào)）2.關(guān)于《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定2.緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配執(zhí)行方案3.機(jī)動(dòng)護(hù)士庫管理辦法 4.護(hù)理人員儲(chǔ)備名冊(cè)5.護(hù)理應(yīng)急人員培訓(xùn)相關(guān)資料6. 人員統(tǒng)一調(diào)配到位（1）護(hù)理工作崗位調(diào)配登記表（2）被查科室人員配置

27、參考參考依據(jù)：1.衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1. 醫(yī)院有護(hù)理人員績(jī)效考核實(shí)施方案2.績(jī)效分配體現(xiàn)護(hù)理工作量、質(zhì)量、滿意度、護(hù)理難度和技術(shù)要求等要素3.提供績(jī)效考核相關(guān)材料4.提供護(hù)理人員績(jī)效考核結(jié)果統(tǒng)計(jì)表5.護(hù)理人員了解相關(guān)規(guī)定和要素指標(biāo) 參考依據(jù)：1.實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號(hào)）2. 關(guān)于《進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理

28、服務(wù)的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕）,,,,,檢查要點(diǎn)1. 提供分級(jí)護(hù)理制度2.《分級(jí)護(hù)理》發(fā)布后按照規(guī)章制度修訂要求進(jìn)行落實(shí)情況（發(fā)布-修訂-報(bào)批-培訓(xùn)-實(shí)施）3.抽查2名護(hù)士分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容參考依據(jù)：1.《分級(jí)護(hù)理》（WS/T431-2013）2.《規(guī)章制定程序條例》（國(guó)務(wù)院令第322號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1. 《分級(jí)護(hù)理》質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)2.主管部門、科室《分級(jí)護(hù)理》質(zhì)量檢查記錄3.主管部門質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)記錄（評(píng)

29、價(jià)、分析、反饋、整改措施），每月1次4.措施落實(shí)的有效證明材料（1）措施針對(duì)問題（2）改進(jìn)成效（有前后對(duì)比）參考依據(jù)：1.《分級(jí)護(hù)理》（WS/T431-2013）1.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 第10號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.醫(yī)院《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案》（規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案）2.醫(yī)院《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度及措施》3.醫(yī)院《護(hù)理人員考評(píng)激勵(lì)機(jī)制管理辦法》4.年度推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)計(jì)劃和活動(dòng)總結(jié)5.優(yōu)質(zhì)

30、護(hù)理服務(wù)示范病房病房創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)6.抽查2項(xiàng)措施落實(shí)情況：查資料、看現(xiàn)場(chǎng)、訪人員參考依據(jù)：1.關(guān)于《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號(hào)）2. 關(guān)于《進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號(hào)）,,,,,檢查要點(diǎn)1.護(hù)理部有每批創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房實(shí)施方案2.病房有年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃、總結(jié)（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程要點(diǎn)的落實(shí)（責(zé)

31、任制、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目等）4.病房啟動(dòng)支撐資料,,,,,參考依據(jù)：1.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號(hào)）2.關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號(hào)）3.關(guān)于印發(fā)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕55號(hào)）4.關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕522號(hào)）,檢查要點(diǎn)1.責(zé)任制整體護(hù)理工作模式實(shí)施方案

32、 2.抽考護(hù)理人員相關(guān)的知識(shí)（示范工程、專科等）3. 檢查優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)情況（1）參與護(hù)理活動(dòng)，追蹤護(hù)理措施落實(shí)情況（2）訪談責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情、主要治療、護(hù)理措施等掌握情況（3）訪談患者護(hù)理措施、健康教育落實(shí)情況（4）現(xiàn)場(chǎng)查看基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及警示標(biāo)識(shí)等（5）全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理在實(shí)際工作中的體現(xiàn),,,,,檢查要點(diǎn)1.提供危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范、工作流程2.提供危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全防范措施

33、 、處理流程、應(yīng)急預(yù)案3.抽查ICU或CCU患者責(zé)任護(hù)士，了解相關(guān)理論知識(shí)和操作技能掌握情況（常規(guī)、專科知識(shí)、專科指標(biāo)與操作技能等）4.提問、實(shí)地查看護(hù)理措施、安全防護(hù)措施落實(shí)情況5.抽查危重患者護(hù)理記錄單參考依據(jù)： 1.《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》ZYYXH/T1.1-2006,,,,,檢查要點(diǎn)1. 現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)護(hù)理技術(shù)實(shí)際操作（1）護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（2）觀察操作中查對(duì)制度、無菌技術(shù)、護(hù)患溝通、愛傷觀念等（3

34、）檢查中遇到什么操作就考什么，真實(shí)的狀態(tài)。操作不是用來考的，是讓護(hù)士真正是為患者實(shí)施最佳的、正確的護(hù)理技術(shù)2. 被抽科室提供本科應(yīng)用護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的操作流程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、注意事項(xiàng)等參考依據(jù)： 1. 《臨床基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 》人民衛(wèi)生出版社，2015，丁炎明等主編2.靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T 433-2013）,,,,,5.血液凈化中心：（1）《血液透析?？谱o(hù)理操作指南》（人民衛(wèi)生出版社，中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液透析專業(yè)委員會(huì)

35、編制，2014年（2）關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕67號(hào)（3）《血液透析及相關(guān)治療用水》（YY0572—2016）,（3）《衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心，2012）3.手術(shù)室：《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》（四冊(cè)）（中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì).編制）4.消毒供應(yīng)中心 ：（1）《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范》（ WS 310.1—

36、2016）（2）《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS 310.2—2016 ）（3）《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》（WS 310.3—2016 ）,參考文獻(xiàn)：1.急診室：（1）關(guān)于印發(fā)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)）（2）關(guān)于印發(fā)麻醉等6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔 2015〕252號(hào)）急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)

37、量控制指標(biāo)2. ICU：（1）《危重癥臨床護(hù)理指南》（人民衛(wèi)生出版社，溫韜雪主編，2013（2）關(guān)于印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)）,檢查要點(diǎn)1.特殊護(hù)理單元規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)2.特殊護(hù)理單元質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)3.特殊護(hù)理單元考核記錄、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄3.工作現(xiàn)場(chǎng)人員執(zhí)行制度、職責(zé)及操作標(biāo)準(zhǔn)到位,,,,,檢查要點(diǎn)1. 特殊科室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2. 特殊科室質(zhì)量檢查記錄3.

38、有持續(xù)改進(jìn)記錄：存在問題、原因分析、改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)效果4.年度、季度護(hù)理檢查質(zhì)量分析5.重點(diǎn)問題改進(jìn)成效（有前后對(duì)比）6.全院質(zhì)量反饋路徑支撐材料,,,,,檢查要點(diǎn)1. 手術(shù)室10大安全目標(biāo)及工作指引2.手術(shù)室10大安全目標(biāo)培訓(xùn)資料3.手術(shù)室10大安全目標(biāo)質(zhì)量考核相關(guān)材料4.現(xiàn)場(chǎng)抽查手術(shù)室十大安全目標(biāo)中1點(diǎn)追蹤查驗(yàn)落實(shí)情況5.隨機(jī)抽考2名護(hù)士手術(shù)室10大安全目標(biāo)相關(guān)知識(shí)參考文獻(xiàn)：《手術(shù)室10大安全目標(biāo)》（中華護(hù)理學(xué)

39、會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者十大安全目標(biāo)制定）,,,,,參考依據(jù)：1.《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》（ WS 310.1—2016）2.《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS 310.2—2016 ）3.《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》（WS 310.3—2016 ）,檢查要點(diǎn)1.消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2. 消毒供應(yīng)室質(zhì)控指標(biāo)?？瀑|(zhì)控指標(biāo)：①待滅菌包器械清洗合