二級綜合醫(yī)院評審標準(2016年版)實施細則2

1、評審標準 評價要點 評價方法 分值4.15.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。1開展檢驗項目滿足臨床需要。2.檢驗項目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。3.檢驗項目應覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。4.定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。未執(zhí)行扣 分4.15.1.2能提供 24小時急診檢驗服務。1.24小時急診檢驗服務。2.急診項目滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。3.明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘

2、出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。4.開展必須的常規(guī)檢查。5.開展心肌標志物、凝血和感染等指標的測定。4.15.1 臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務。4.15.1.3檢驗項目、設備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。1.檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準入范圍。2.檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關部門標準和準入范圍。3.檢驗收費經(jīng)

3、過物價部門核準。4.能開展分子診斷項目，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應急檢測能力和技術儲備。5.相關人員知曉履職要求。6.儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。7.項目收費規(guī)范，無違規(guī)收費。4.15.1 臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務。4.15.1.4有新項目審批及實施流程。1.有新項目審批及實施流程。2.開展步驟：（1）新項目開展前應收集

4、相關的檢驗資料。（2）征求相關臨床科室專家意見。（3）評估新項目開展的意義。（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。4.15.2.4 有消防安全保障。1.建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。2.設置專門的儲藏室、儲藏柜。3.指定專門人員負責實驗室的消防安全。4.定期檢查滅火器的有效期。5.保持安全通道暢通。6.定期檢查各種

5、電器，電路是否存在安全隱患。7.對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改。8.有關人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續(xù)改進。 4.15.2.5實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案。2.相關人員知曉職業(yè)暴露的應急措施與處置流程。3對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關記錄。4 有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進職業(yè)暴露管理。4.15.

6、2.6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。1.制訂針對不同情況的消毒措施并實施。2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.有標本溢灑處理流程。4.相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。5.保留各種消毒記錄，記錄完整。6.定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測。7.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改。根據(jù)監(jiān)測結果分析，持續(xù)改進消毒管理。4.15.2.7實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。1.依據(jù)相關法律法