衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則

1、二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則1239二級綜合醫(yī)院評審標準（二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則年版）實施細則衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕57號為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期

2、醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號）。為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據，制定本細則。一、本細則適用范圍一、本細則適用范圍《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細則共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至

3、第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。說明：說明：1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或?？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構；本細則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內醫(yī)療衛(wèi)生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強

4、嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術能力不能診治的疾病迅速轉往有條件三級醫(yī)院。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。2.本細則中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號）。3.本細則中引用的手術名稱與ICD9CM3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂

5、本2008版（劉愛民主編譯）。二、標準的項目分類二、標準的項目分類（一）基本標準（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。（三）可選項目（三）可選項目二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則3239甲等≥90%≥60%≥20%1

6、00%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目錄第一章第一章醫(yī)院功能任務醫(yī)院功能任務..............................................................................................................................1一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求.

7、.............................1二、科學規(guī)范的內部管理機制....................................................................................................................3三、承擔政府指令性任務.................................................

8、..............................................................................5四、應急管理.......................................................................................................................................

9、............7五、臨床醫(yī)學教育及科研.............................................................................................................................10六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）..................................

10、11第二章第二章醫(yī)院服務醫(yī)院服務....................................................................................................................................13一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）...................................................

11、................................................13二、門診流程管理.........................................................................................................................................14三、急診綠色通道管理.............

12、...................................................................................................................15四、住院、轉診、轉科服務流程管理.......................................................................................

13、.............19五、基本醫(yī)療保障服務管理.............................................................................................................21六、保障患者合法權益........................................................................

14、.........................................................22七、投訴管理.................................................................................................................................................24八、就診環(huán)境管理

15、.........................................................................................................................................25第三章第三章患者安全患者安全...................................................................

16、.................................................................27一、確立查對制度，識別患者身份...............................................................................................................27二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步

17、驟...................................................................29三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤.................................................30四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.............................................