臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)講述

1、第一章 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),第一節(jié) 疾病概念,,第一節(jié) 疾病概念,一、健康    健康是軀體、精神和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài),而不僅是沒有疾病或虛弱。,一、健康與疾病的概念,這個(gè)定義于1946年成立時(shí)提出，1948年正式通過(guò)。將近60年來(lái)，一個(gè)字都沒有改動(dòng)，充分說(shuō)明這個(gè)定義的經(jīng)典性和權(quán)威性。    軀體上的完好狀態(tài)指軀體結(jié)構(gòu)、功能和代謝的正常，采用當(dāng)今的科技手段未發(fā)現(xiàn)任何異?，F(xiàn)象

2、。精神上的完好狀態(tài)指人的情緒、心理、學(xué)習(xí)、記憶及思維等處于正常狀態(tài)，表現(xiàn)為精神飽滿、樂觀向上、愉快地從事工作和學(xué)習(xí)，能應(yīng)對(duì)緊急的事件，處理復(fù)雜的問題。社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)指人的行為與社會(huì)道德規(guī)范相吻合，能保持良好的人際關(guān)系，能在社會(huì)中承擔(dān)合適的角色。    同時(shí)，這個(gè)定義也隱含了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，也就是從單純“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變。它強(qiáng)調(diào)健康不單是軀體上沒有疾病，而且在精神上、

3、社會(huì)功能上必須完好。,二、疾病    什么又是疾?。坎煌臅r(shí)代、不同的人對(duì)疾病有不同的觀點(diǎn)。    a) (唯心主義):  疾病是鬼神作怪，菩薩不保佑。       b) (通俗的觀點(diǎn))：不舒服    按老百姓的通俗觀點(diǎn)，疾病是不舒服。但我們跑5000米長(zhǎng)跑，感到腰酸腿痛

4、，也不舒服；有些人患了肝臟、肺臟的腫瘤，在早期并沒有感覺出“不舒服”，直到單位體檢的時(shí)候才被發(fā)現(xiàn)。所以，按“不舒服”來(lái)定義疾病似乎還不夠準(zhǔn)確。    c) 古印度醫(yī)學(xué):氣、膽、痰三種體液失衡        d) 中醫(yī)學(xué):陰陽(yáng)五行的失調(diào)    古印度醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)體現(xiàn)了樸素的唯物主義思想，具有一定的道理。

5、,木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。 　　 　　肝屬木，脾胃屬土，木克土，木侮土（木約束土），肝氣條達(dá)，可以疏泄脾土的郁滯；肝火不滅，殃及脾胃，就會(huì)影響食欲腹脹憋氣。 　　 　　脾胃屬土，土克水，脾的運(yùn)化，可以避免腎水的泛濫； 　　 　　腎屬水，心屬火，水克火，腎水的滋潤(rùn)，能夠防止心火的亢烈； 　　 　　心屬火，肺屬金，火克金，心火的陽(yáng)

6、熱，可以制約肺金清肅的太過(guò)。 　　 　　肺屬金，肝屬木，金克木，肺氣清肅下降，可以抑制肝陽(yáng)上亢；肝火傷肺，中醫(yī)叫做"木火刑金"。所以消解肝火也可養(yǎng)肺。,目前一般認(rèn)為，疾病:是在一定病因作用下，機(jī)體自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而導(dǎo)致的異常生命活動(dòng)過(guò)程。在此過(guò)程中，軀體、精神及社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)被破壞，機(jī)體進(jìn)入內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡、與環(huán)境或社會(huì)不相適應(yīng)的狀態(tài) 。,二、疾病發(fā)生的原因,病因：是指引起疾病必不可少的、決定

7、疾病特異性的因素。如結(jié)核桿菌引起肺結(jié)核；乙肝病毒引起乙型肝炎。 導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因很多，一般可分為以下七大類：,1、生物性因素    生物性因素主要指病原微生物及寄生蟲。這類病因引起各種感染性疾病，其致病性取決于病原體侵入的數(shù)量、毒力及侵襲力，亦與機(jī)體本身的防御及抵抗力大小有關(guān)。,圖：小兒麻痹,2、理化因素    高溫（或寒冷）、高壓（或突然減壓）、電流、

8、輻射、機(jī)械力、噪聲、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及毒物等,3、營(yíng)養(yǎng)性因素    指各類必須物質(zhì)或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等的缺乏或過(guò)多。,圖：營(yíng)養(yǎng)不良,圖：營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,4、遺傳因素    遺傳性因素指染色體畸變或基因突變等遺傳物質(zhì)缺陷。    基因突變--基因結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使得蛋白質(zhì)表達(dá)、結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化而致病。如凝血因子Ⅷ的突變或缺失導(dǎo)致甲型血友病。  

9、;  染色體畸變——指因染色體數(shù)目的異?；蚪Y(jié)構(gòu)的改變而致病。,進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良,5、先天性因素    指在妊娠期能損害胎兒發(fā)育的有害因素，這些因素導(dǎo)致各種畸形和發(fā)育缺陷，如唇裂、腭裂、無(wú)腦兒等。有些先天性因素是基因突變，也屬于遺傳性因素。但大多數(shù)先天性因素是獲得性的，如風(fēng)疹病毒的感染，致畸藥物的使用等。,圖：唇裂,圖：無(wú)腦兒,6、免疫因素    免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)、免疫

10、缺陷或自身免疫反應(yīng)等免疫因素均可對(duì)機(jī)體造成影響。    過(guò)敏反應(yīng):如對(duì)青霉素、血清制品的過(guò)敏    自身免疫性疾病:如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等    免疫缺陷病:如艾滋病，由于HIV病毒破壞淋巴細(xì)胞而使機(jī)體免疫功能全面崩潰，常因并發(fā)感染而死亡。7、社會(huì)心理因素    指緊張的工作，不良人際關(guān)系，恐懼

11、、焦慮及憤怒等不良情緒反應(yīng)。它們?cè)诩膊〉陌l(fā)生發(fā)展及防治中都具有重要的意義。    人不是一個(gè)單純生物學(xué)的概念。人具有豐富的精神生活，復(fù)雜的社會(huì)聯(lián)系，經(jīng)常會(huì)碰到社會(huì)、心理問題。這些問題在疾病的發(fā)生發(fā)展以及防治中都具有重要意義。,三、疾病發(fā)展過(guò)程中的共同規(guī)律,（一）自穩(wěn)態(tài)的失衡與調(diào)節(jié)    正常狀態(tài)下，機(jī)體通過(guò)神經(jīng)、體液的精細(xì)調(diào)節(jié)，各系統(tǒng)器官、組織、細(xì)胞之間的活動(dòng)互

12、相協(xié)調(diào)，機(jī)體與自然及社會(huì)環(huán)境亦保持適應(yīng)關(guān)系，這種狀態(tài)稱為穩(wěn)態(tài)。    疾病發(fā)生時(shí)，穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的某一方面首先發(fā)生紊亂，原有的平衡被打破，機(jī)體通過(guò)反饋調(diào)節(jié)（特別是負(fù)反饋調(diào)節(jié)）在病理狀態(tài)下建立新的平衡。各種新平衡的建立對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展發(fā)揮某些代償作用，同時(shí)也形成了各種疾病不同的病理特點(diǎn)。,例如發(fā)熱的過(guò)程：正常狀態(tài)下，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體溫調(diào)定點(diǎn)是37℃，人體體溫也是37℃左右，晝夜之間波動(dòng)不大，此時(shí)，調(diào)定點(diǎn)與體溫

13、是平衡的，機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱也是平衡的，這就叫自穩(wěn)態(tài)。當(dāng)病原體感染，內(nèi)生致熱原釋放時(shí)，體溫調(diào)定點(diǎn)可升高（如40℃），此時(shí)調(diào)定點(diǎn)與體溫之間的平衡被打破，于是機(jī)體發(fā)揮調(diào)節(jié)功能，使產(chǎn)熱增加，散熱減少，致使體溫升高，直至達(dá)到40℃ ，這時(shí)機(jī)體在病理狀態(tài)下建立新的平衡。,（二） 損傷與抗損傷  損傷與抗損傷也是疾病發(fā)生發(fā)展的普遍規(guī)律。它貫穿疾病始終，其雙方力量對(duì)比決定了疾病的發(fā)展方向和預(yù)后。  

14、60; 對(duì)各種損傷做出抗損傷反應(yīng)是生物機(jī)體的重要特征，也是生物機(jī)體維持生存的必要條件。原始的單細(xì)胞生物即具備這種特征，如阿米巴原蟲遇到有害刺激時(shí)，可伸出偽足進(jìn)行逃避。當(dāng)生物進(jìn)化至哺乳動(dòng)物及人類，機(jī)體各器官系統(tǒng)已具備精細(xì)的功能分化，由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)協(xié)調(diào)機(jī)體對(duì)損傷的反應(yīng)，抗損傷反應(yīng)也因此變得十分復(fù)雜。在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，機(jī)體需要?jiǎng)訂T各種抗損傷機(jī)制來(lái)幫助排除病原體，抑制各種損傷因子，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)損傷的抵抗力等。,圖：損傷與抗損

15、傷,答：不需要。有時(shí)還要催吐洗胃。,,抗損傷反應(yīng)對(duì)損傷因素具有一定的針對(duì)性，但有時(shí)也有交叉或非特異性抗損傷反應(yīng)的存在。如：毒物作用時(shí)，機(jī)體可同時(shí)激活解毒、應(yīng)激反應(yīng)、抗氧化酶等反應(yīng)。    做為醫(yī)生，我們就時(shí)要加強(qiáng)或維持機(jī)體的抗損傷能力，而盡量減輕損傷因素的作用。    提問：食物中毒時(shí)發(fā)生嘔吐，是否需要止吐：,（三）因果交替   

16、 因果交替是指原因與結(jié)果不斷轉(zhuǎn)化，推動(dòng)疾病不斷發(fā)展，形成惡性循環(huán)。下面以失血性休克為例來(lái)說(shuō)明因果交替。,（四）局部與整體關(guān)系     生物機(jī)體是一個(gè)相互聯(lián)系的整體。疾病可表現(xiàn)為局部變化，全身變化，或二者兼有。一方面，局部的病變可引起全身性反應(yīng)，如肺結(jié)核除表現(xiàn)咳嗽、咯血等局部癥狀外，還可導(dǎo)致發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快等全身性反應(yīng)，甚至可播散至身體其他部位形成新的結(jié)核病灶。再例如危險(xiǎn)三角區(qū)長(zhǎng)癤子（局部

17、感染）→擠壓→擴(kuò)散至顱內(nèi)→顱內(nèi)感染、敗血癥。這是局部病變引起全身性變化的典型例子。    另一方面，全身性疾病亦可表現(xiàn)為局部變化。如糖尿病患者可出現(xiàn)局部癤腫，尿毒癥患者可表現(xiàn)為病理性骨折等。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)善于認(rèn)清局部與整體的關(guān)系，揭示疾病復(fù)雜表現(xiàn)之間的因果聯(lián)系，并抓住主要矛盾進(jìn)行正確的處理，不能采取“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的簡(jiǎn)單處理方法。,四、 疾病的經(jīng)過(guò)與轉(zhuǎn)歸,疾病的經(jīng)過(guò)：疾病的全過(guò)程可以分為四個(gè)階段：

18、潛伏期：致病因素作用于機(jī)體直到機(jī)體出現(xiàn)癥狀。前驅(qū)期：最初出現(xiàn)癥狀到出現(xiàn)典型癥狀之前的階段。癥狀明顯期：疾病典型癥狀相繼出現(xiàn)的階段，是疾病的高潮時(shí)期。轉(zhuǎn)歸期：疾病的最后階段，可趨向康復(fù)或疾病遷延。,疾病的轉(zhuǎn)歸,疾病的轉(zhuǎn)歸康復(fù)    根據(jù)康復(fù)的程度，可分為完全康復(fù)及不完全康復(fù)。完全康復(fù)指疾病所致的損傷已完全消失，機(jī)體的功能、代謝及形態(tài)完全恢復(fù)正常。某些感染性疾病還可使機(jī)體獲得特異性免疫力。不完全康

19、復(fù)是指疾病所致的損傷已得到控制，主要癥狀消失，機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制維持相對(duì)正常的生命活動(dòng)，但疾病基本病理改變并未完全恢復(fù)，有些可留有后遺癥（如心肌梗死后留下的疤痕）。,2、死亡    死亡是個(gè)體生命活動(dòng)的終止，是生命的必然規(guī)律。按照傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，死亡是一個(gè)過(guò)程,分為瀕死期、臨床死亡期及生物學(xué)死亡期。很顯然，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)不利于準(zhǔn)確認(rèn)定死亡的時(shí)間?，F(xiàn)在，學(xué)術(shù)界傾向于把死亡看成一個(gè)事件，以腦死亡作為該事件的標(biāo)志。,死亡

20、：生命活動(dòng)的終止。 (機(jī)體作為一個(gè)整體的功能永久停止。) ⑴原因： 生命重要器官發(fā)生的不可恢復(fù)性損傷； 慢性消耗性疾病引起的全身極度衰竭； 失血、窒息、中毒、電擊等引起的呼吸、 循環(huán)系統(tǒng)功能急劇障礙。 ⑵傳統(tǒng)把 死亡一般分為三個(gè)階段： 瀕死期 臨床死亡期

21、 生物學(xué)死亡期 ⑶腦死亡,,①瀕死期（臨終狀態(tài)） ： 其特點(diǎn)是大腦功能（腦干以上）處于深度抑制狀態(tài)，使機(jī)體各系統(tǒng)功能發(fā)生嚴(yán)重障礙而處于維持生命活動(dòng)的最低水平。其表現(xiàn)為意識(shí)模糊、心跳呼吸微弱、血壓下降。,②臨床死亡期：心跳，呼吸停止 各種反射消失（瞳孔散大） 臨床上可認(rèn)為生命活動(dòng)已經(jīng)停止，但在一定時(shí)間內(nèi)組織和細(xì)胞仍維持微弱的代謝過(guò)程，此期仍是生命的可逆階段，有時(shí)采取一系列

22、緊急搶救措施可使其復(fù)活。,③生物學(xué)死亡期： 是死亡過(guò)程的最后階段和不可逆階段，各器官組織的代謝活動(dòng)完全停止，其特點(diǎn)是出現(xiàn)尸冷、尸斑（1-2h）、尸僵（6-8h）和尸腐（36-48h）。,Brain death (腦死亡),(1)概念：    全腦功能不可逆的永久性喪失及機(jī)體做為一個(gè)整體功能的永久性停止(2)腦死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn):    1) 不可逆性昏迷

23、，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)；    2) 腦干神經(jīng)反射消失；如瞳孔、角膜、咳嗽、 吞咽反射消失。    3)自主呼吸停止，需不停的人工呼吸；    4) 腦電波消失；    5) 腦血液循環(huán)完全停止；（3）以腦死亡作為死亡標(biāo)志，具有下述意義：    1）有利于