肝臟

1、肝 臟,天鐵醫(yī)院放射中心 王獻忠,,第一節(jié) 檢查方法,一 X線平片,傳統(tǒng)的常用方法 常用位置 仰臥前后位 立位后前位 左右側(cè)位,主要觀察,借助氣體、腹部脂肪觀察 肝下緣、肝角 肝臟明顯增大 形狀異常 肝內(nèi)鈣化 積氣 膿腔定位,二、造影檢查,（一）胃腸鋇餐查影 主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、胃底V曲張，了解肝大對周圍胃十二指腸的壓迫以及除外消化管的腫瘤（關(guān)系密切） （二）

2、氣腹造影 穿刺注入1500~2000ml體，攝片，常用N2O、氧氣、CO2、空氣，前二者比空氣安全，對懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周圍病變分開。缺點：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。,（三）血管造影,肝動脈造影 門靜脈造影 肝靜脈造影 經(jīng)皮穿刺脾門靜脈造影 經(jīng)右網(wǎng)膜V門靜脈造影血管造影無絕對禁忌證，對碘過敏、骨髓病、肝腎衰竭、極度虛弱的病人不宜采用。,主要應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性

3、質(zhì)及其具體范圍 分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況 血管性病變的診斷 外傷的評估 介入放射學治療,,超選擇性與選擇性 可避免腹腔A分支 顯示肝內(nèi)周圍血管 提高肝實質(zhì)相密度 可能觀察回流V情況 有助于2cm以下小腫瘤的發(fā)現(xiàn),三、CT檢查,（一）CT平掃（plain CT） 檢查前準備 掃描方法：仰臥位，必要時側(cè)臥或俯臥位（防止胃內(nèi)氣體干擾） 范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣 參數(shù)：常規(guī)層厚10mm，間隔10

4、mm，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5mm，3mm） 肝CT值：40~~60Hu 窗位：45~55Hu 窗寬：100~200Hu,,二）CT增強掃描 目的：增大病變與正常組織對比，擴大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。 造影劑：離子或非離子型的碘劑 常用的造影劑增強方法 靜脈滴注法 靜脈快速注入法缺點：只能評估一個層面 動態(tài)掃描法（dy

5、namic CT）目前最常用。,,（4）動脈造影CT掃描方法： 肝動脈CT造影(CTA Computed Tomography during Hepatic Arteriography） 經(jīng)動脈門靜脈造影CT（CTAP， computed tomography during arterial portograpny）,,CTAP原理 經(jīng)腸系膜上動脈或脾動脈插管注射造影劑后，大量造影劑隨靜脈血經(jīng)門脈進入肝臟，明顯提

6、高正常肝臟組織的密度。當肝臟病變引起門脈供血改變時，會引起局部密度的差異，從而檢出病灶。,,CTA： 經(jīng)肝動脈插管連續(xù)注射造影劑后，肝實質(zhì)內(nèi)的造影劑只來源于肝動脈，而無其他因素的干擾，可精確的表現(xiàn)肝臟的動脈血供特征。 正常肝臟CTA檢查時，肝實質(zhì)均勻增強，肝動脈分支清楚顯示，包括葉、段、亞段及再細一級的分支，且形態(tài)自然，無扭曲和粗細不均表現(xiàn)。,,CTAP敏感性高，但有假陽性，由于血管變異或肝

7、細胞變性，出現(xiàn)不均勻增強，有時不宜區(qū)分正常與否。 假陰性：肝表面的小病變，部分容積效應(yīng)不能顯示。 CTA、CTAP聯(lián)合，用是提高敏感性，特異性的方法。 二者均為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜。,,四、MRI檢查（核磁共振檢查） MRI檢查無創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示門脈及肝V分支，組織對比度強，可清楚了解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過信號變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。 MRI空間分辨率

8、力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生偽影，對腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如,,（一）檢查前準備 （二）常用掃描序列： 1．自旋回波序列（SE）（spin E ） T1采用短TR（重復(fù)時間），短TE（回波時間）， T2采用長TR，較長TE。 2．短自轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號。 3．梯度回波（GRE），快速小角度激發(fā)成像 TR、TE時間短，成像時間可為十幾秒數(shù)+秒，采集時病人屏氣，

9、可減少呼吸運動偽影。,,（三）順磁性對比劑增強常用對比劑 GD-DTPA 細胞外間隙非特異性造影劑。贅合物，生物學分布無特異性，因各組織毛細血管通透性 不同而異。 Gd-DTPA縮短組織的T1、T2弛豫時間，序列用快速梯度回波（GRE).,增強的三個時段：,(1）增強早期（動脈期）：外周注射Gd-DTPA后 20~30秒內(nèi)；腹主動脈及其分支強化顯著，門脈、腔靜脈未顯影或明顯低于主動脈。肝臟實質(zhì)輕度強化。 （2）增強中期

10、（門脈期）：外周注射Gd-DTPA后 1~2分鐘內(nèi)；肝實質(zhì)強化顯著，肝內(nèi)病灶與實質(zhì)間差異明顯增大，門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。 （3）增強晚期（平衡期）：3~5分鐘。造影劑在血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正常實質(zhì)間差異不大，不利于病灶檢出。,,第二節(jié)  肝臟的應(yīng)用解剖與生理,,1．位置與外形 右上腹，呈楔形 新生兒肝臟較大，占腹腔的1/2以上 正常人肝上緣與膈平高，下緣不超過肋弓，平靜呼吸上下移動2~3cm

11、。,2．肝韌帶裂與肝門肝裂,臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈“H”型，將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉 橫溝為肝門，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門肝裂，前方為方葉，后為尾狀葉。 右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔V窩，前緣斜向肝門，位于右葉與方葉之間。 左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，分別劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。,,,,,3 肝臟的分葉、分段,,肝臟的分葉、分段

12、 1954年法國的Couinand根據(jù)門靜脈和肝靜脈分布對肝臟進行分葉、分段。 后經(jīng)Bismuth修正得到認可，既符合外科解剖實際，并被手術(shù)切除所證實。,,二、肝臟生理血運豐富，每分鐘內(nèi)肝動脈和門靜脈供血約1.5L 肝動脈占30%，門脈占70% 肝A為肝臟的營養(yǎng)血管，門脈為功能性血管。,,,,,,,,,,,,生理功能物質(zhì)代謝：糖、蛋白、脂肪的分解、合成 酶的合成與分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草

13、凝血因子：纖維蛋白原，凝血酶原的產(chǎn)生 生產(chǎn)和分泌膽汁 細菌和毒性物質(zhì)的解毒 雌激素和糖皮質(zhì)激素的代謝 肝細胞和間質(zhì)的再生等,,第三節(jié) 肝臟的正常放射線表 現(xiàn)與異常征象,一、 X線平片,右上、三角形密度均勻軟組織影 右葉上緣的膈肌為界下緣呈右下左上走行，右下緣投影于第9肋軟骨，左下緣平7~8肋軟骨水平 肝角是經(jīng)?？梢姷囊粋€標志，投影于髂嵴與肋弓連線中點,（二）異常征象,肝臟增大或縮小

14、 普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積 普遍縮?。焊斡不?肝增大征象 肝角低于髂嵴或增大，鈍圓； 右腎向下、向后壓移位； 右膈升高； 結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移； 胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。,,肝臟萎縮 右腎上升高于左腎 胃前庭向上、左移位 十二指腸球高于右側(cè)第12肋骨,,肝臟形態(tài)異常多為先天性發(fā)育畸形 后天引起的變化 主要是肝硬化所致肝萎縮和代

15、償性肥大。,肝臟形態(tài)異常,常見的有： ①肝局限性性膨出 ②對稱肝（symmetric liver）：肝位于兩則膈下呈“V”字型，胃向右居于中線，常伴有右位心和脾； ③Riedel氏葉：右葉的一種變異，多見女性，正常右葉下緣逐漸變小，而Riedel氏葉右肝角處局部呈球樣增大； ④良惡性腫瘤：較大占位均可引起形態(tài)改變。,肝臟密度異常,肝內(nèi)膽管積氣 最常見原因：膽管與消化道相通，常見外科術(shù)后，Oddi括約肌切開術(shù)，由于膽汁推壓，多位于

16、肝門附近，X片可見粗大分支的含氣膽管； 門脈積氣 常見腸系膜壞死，小兒壞死性小腸； 肝實質(zhì)積氣 產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫,肝臟密度異常,彌漫性肝密度增高 原出或繼發(fā)性血色素沉著癥； 肝內(nèi)局限性鈣化 單發(fā)或多發(fā)，多見結(jié)核性肉芽腫，粟粒性或結(jié)節(jié)狀缺影，大小不一。 寄生蟲鈣化：肝包蟲最多見，壁鈣化呈蛋殼樣或環(huán)形。 腫瘤性鈣化：血管瘤為放射條索狀。 肝內(nèi)膽管陽性結(jié)石影。 門脈血栓或肝動脈瘤：環(huán)狀鈣化。,,二、肝血管造影的正常表現(xiàn)肝動脈為例，

17、呈樹枝狀（動脈期），分布均勻，走行自然，管徑由粗彎細，比例勻稱。,血管造影的異常表現(xiàn)血管侵蝕：邊緣不整，粗細不均，狹窄閉塞，如肝內(nèi)膽管鈣。 腫瘤新生血管：腫瘤供血血管粗細不均，長短不一，迂曲紊亂的局部血管增多。 腫瘤染色：在毛細血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度可濃淡不均，邊界不清，良性多為均勻，邊界也清晰。 造影劑潴留：腫瘤內(nèi)壞死或V擴張，造影劑外溢，可延長時間停留其中，顯示為不規(guī)則血管湖，血管性或惡性腫瘤常見。 動

18、靜脈短路：動脈期可見靜脈顯影，惡性腫瘤及炎性破壞多見，良性少見。,血管造影的異常表現(xiàn)血管移位：肝內(nèi)占位性病變，壓迫周圍血管分離，拉直或弧狀變形，呈“抱球”征，良性多見。 血管擴張：血管型腫瘤的營養(yǎng)血管，較正常擴張明顯。 充盈缺損：肝占位病變，由于正常肝實質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺損，多見良性病變，少血管病變，如囊腫。 血管腔內(nèi)閉塞：門脈、肝V、大血管突然閉塞，多為血栓或瘤栓。 側(cè)枝血管形成：循環(huán)障礙，門脈高壓或栓塞術(shù)后都可，表現(xiàn)

19、為多血管出現(xiàn)。,三、CT掃描正常表現(xiàn)和異常征象,一）正常表現(xiàn) 密度均勻的實質(zhì)形，輪廓光滑、整齊，CT值40~60Hu，膽管CT值10~30Hu。位于肝門附近的靜脈、膽管、肝動脈因粗大易顯示，造影增強后，肝內(nèi)外血管顯示清楚，肝門和肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪，顯示為低密度。,,典型層面的圖像膈頂層面：T10胸椎水平 肝臟呈半圓形，前、側(cè)后緣呈一光滑的弧線，胸椎右前方肝臟邊緣可見下腔V橢圓形，肝右、肝中、肝左V匯

20、入其中。,肝門層面,T11-12胸椎水平肝縱裂，是左內(nèi)外線段的分界 肝V裂一般位于肝門稍上層面，呈右前左后，通向肝門，其前方為方葉，后方為尾狀葉 肝門兩切跡 由肝門伸向右前方者肝右切跡（右前葉與方葉界限） 由肝門伸向右后方者，為后切跡，為右葉前后段的分界。,,膽囊層面T12~L2 接近肝臟的臟面.后方主要為肝右后段的投影。除了觀察肝臟外，還可了解膽囊、胰腺、腎臟與肝臟的關(guān)系。,（二）CT掃描異常征象,低密度改變 造影增強改變

21、 高密度改變 淋巴結(jié)腫大 腹水,CT掃描異常征象,低密度病變 肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時是低密度，少數(shù)為等密度，多為單或多發(fā)的低密度灶，CT值介于水和正常肝組織之間 良性：邊界清楚整齊 惡性：模糊不清 低密度中可有更低密度病灶，多為壞死或膿腫的液性成分 低密度灶也可出現(xiàn)高密度，CT值不同，可以區(qū)分出血或鈣化,,膽道擴張為分支狀低密度影 肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致。脂肪由于每克肝組織中增加1mg甘油三

22、酯，CT值可下降1.6Hu 正常肝臟CT值比脾高6--12Hu，同脾密度做比較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的常用方法。,,CT掃描異常征象造影增強改變 多血管型腫瘤（成人HCC，F(xiàn)NH）明顯增強效應(yīng) 血管性疾?。ê＞d狀血管瘤，動靜脈瘺），大部分 表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強 少血管型腫瘤（膽管ca，兒童型肝ca），始終為低密度 無血管結(jié)構(gòu)（囊腫、膿腫），無增強效應(yīng),,CT掃描異常征象高密度改變 原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、肝包蟲、結(jié)核

23、性肉芽腫、海綿狀血管瘤。 淋巴結(jié)腫大 非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊狀影，呈軟組織密度。 腹水 環(huán)繞肝周圍的低密度帶狀影，CT值高于或近似水。,四、MR正常表現(xiàn)和異常表現(xiàn),正常表現(xiàn) T1加權(quán)、T2加權(quán) 均為中等信號，與脾信號相似 T1WI 肝信號高于脾，T2WI肝信號低于脾 對肝靜脈、門脈顯示率達90~100% 無信號血管影，對肝動脈顯示不清 擴張膽管T1與靜脈血管不易區(qū)分，T2呈高信號 膽囊 含濃縮膽汁，T1、T2均為高信號

24、進食或飲酒后，膽汁排空，為低信號,,異常征象輪廓大小、形態(tài)改變與CT相同 信號強度異常：分五級 等信號——病變信號與肝信號相同 明顯低信號——信號與肝內(nèi)血管相同 稍低信號——信號位于肝與血管之間 明顯高信號——信號與脂肪相同 稍高信號——信號介于脂肪與肝之間。,,局限性信號改變 實質(zhì)性腫瘤（細胞內(nèi)水分增加），T1、T2弛豫時間長，T1WI顯示為稍低信號，T2WI稍高信號 含液性腫塊（囊腫）弛豫時間更長，