超聲治療肝臟腫瘤

1、第九章 超聲治療肝臟腫瘤,鄒建中,主要內(nèi)容,一 肝癌 概述 治療前準(zhǔn)備 臨床治療方案 HIFU治療前的輔助治療 HIFU治療方案 治療后處理 隨訪療效二 肝臟良性腫瘤,概 述,1 分型、分類： 肝癌包括原發(fā)性肝癌（ HCC）和轉(zhuǎn)移性肝癌。 2 治療方法取決于：⑴腫瘤：包括腫瘤大小、數(shù)目、范圍和是否侵犯肝內(nèi)血管；⑵肝臟功能是否代償；⑶全身情況。 3 常用的方法包括手術(shù)、TAE、酒精注射、冷凍、激光、

2、射頻和微波、HIFU等。,概 述,HIFU是一種非侵襲性、體外適形治療、能量分布均勻、完全破壞靶區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞。電鏡下腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，胞漿內(nèi)出現(xiàn)小泡樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞器結(jié)構(gòu)消失，質(zhì)膜、核膜失去連續(xù)性，核碎裂、核溶解明顯。 重慶醫(yī)科大學(xué)1998年初開始HIFU治療肝癌。,概 述,一 病理改變（一）原發(fā)性肝癌 （1）大體分型：①塊狀型：癌結(jié)節(jié)直徑>5 cm；②結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)<5 cm；③小癌型：單個癌結(jié)節(jié)直徑≤3 c

3、m，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3 cm；④彌漫型。 （2）組織病理學(xué)分型。（二）轉(zhuǎn)移性肝癌 病理學(xué)特點與原發(fā)腫瘤一致。二 臨床表現(xiàn)（一）癥狀：肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部腫塊、低熱、黃疸、腹瀉、消化道出血。（二）體征  肝大、黃疸、腹水、門靜脈高壓等。,治療前準(zhǔn)備,（一）選擇病例 1．診斷明確：AFP、影像學(xué)、病理學(xué)確診。 2．原發(fā)性肝癌適應(yīng)癥： ⑴腫瘤最大直

4、徑小于治療頭有效焦距； ⑵巨塊型伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量不超過4個，并局限于同一葉內(nèi)； ⑶結(jié)節(jié)型肝癌，病灶數(shù)目不超過4個，正常肝臟體積超過整個臟器的一半以上； ⑷預(yù)計生存期超過3月，能夠耐受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或麻醉； ⑸KPS評分不低于70分； ⑹肝功能Child分級A級或B級，C級需謹(jǐn)慎。 3．轉(zhuǎn)移性肝癌適應(yīng)癥: 與原發(fā)性肝癌類似，但必須配合有效的全身治療，如化療等，才能獲取更好的效果。,治療前準(zhǔn)備,(二

5、）禁忌癥 1 彌漫性肝癌； 2 肝功能嚴(yán)重失代償； 3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其它嚴(yán)重疾?。?4 估計生存期不超過3個月； 5 病灶局部有感染者； 6 Child分級C級，經(jīng)保肝治療無明顯改善者； 7 血小板記數(shù)≤50000/ul，凝血酶源活動度≤50%； 8 聲通道上的下腔靜脈內(nèi)有癌栓。,臨床治療方案,（一）原發(fā)性肝癌臨床治療方案 1．動脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用TA

6、CE或TAE+HIFU治療方案； 2．門靜脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療或單獨(dú)HIFU治療； 3．伴門靜脈癌栓的原發(fā)性肝癌：癌栓位于門靜脈一級或以下分枝的原發(fā)性肝癌，選擇在影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療。HIFU治療應(yīng)包括門靜脈癌栓。,臨床治療方案,（二）肝轉(zhuǎn)移癌臨床治療方案 1．動脈期血供豐富者：TACE+HIFU+全身靜脈化療或TAE+HIF

7、U，前者是針對對化療敏感的腫瘤，如乳腺癌、大腸癌等；后者是針對不敏感者。 2．動脈期血供不豐富者：對化療敏感的肝轉(zhuǎn)移瘤，選擇全身靜脈化療+HIFU治療+全身靜脈化療；對化療不敏感的肝轉(zhuǎn)移瘤，選擇經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞+HIFU治療或單獨(dú)HIFU治療。,HIFU治療前的輔助治療,（一）TAE、TACE、TAC 1 TAE：栓塞劑采用碘油和明膠海綿，碘油用量≤25ml，導(dǎo)管宜超選，可行1~4次TAE，每次TAE間隔期3~4周。

8、2 TACE：適用于對化療較敏感、動脈期血供豐富的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。 3 TAC（灌注或介入化療）：適用于動脈期血供不豐富或TACE失敗的對化療敏感者。而胰腺癌、膽囊癌、平滑肌肉瘤等轉(zhuǎn)移性肝腫瘤原則上不采用灌注化療。 4 血供較差的肝臟腫瘤，單純HIFU治療可取得理想效果。,HIFU治療前的輔助治療,（二）瘤內(nèi)碘酒精注射（PEI） 適用于TAE、TACE失敗、動脈期血供不豐富、對化療不敏感或病灶數(shù)目較多者 1．

9、碘酒精配制：碘油：無水乙醇1：9。 2．方法：在超聲引導(dǎo)下，將碘酒精注射入腫瘤內(nèi)或較大腫瘤的深面，通常1~2次。,HIFU治療方案,參照術(shù)前MRI，通過機(jī)載監(jiān)控超聲顯示腫瘤病灶，確定腫瘤的邊界；確定治療范圍。其治療，應(yīng)遵循惡性腫瘤外科切除原則，不僅要求擴(kuò)大范圍消融鄰近腫瘤的正常肝臟組織，還必須力爭一次性完整消融計劃體積。,HIFU治療方案,（一）治療的時機(jī) 1．TAE、TACE治療反應(yīng)消失，局部無感染征象。 2

10、．肋骨切除術(shù)后2~3周，傷口愈合良好。 3．接受單純化療者：腫瘤縮小或腫瘤內(nèi)血供減少；化療后白細(xì)胞下降前或白細(xì)胞恢復(fù)正常后。 4．接受TACE或TAE輔助治療后碘油致密沉積，邊界清楚，腫瘤內(nèi)無液化壞死區(qū)。,HIFU治療方案,5．接受TACE或TAE治療后血供減少。若僅采用明膠海綿作為栓塞劑者，應(yīng)48小時內(nèi)進(jìn)行HIFU治療。 6．瘤內(nèi)注射碘酒精者，待酒精注射反應(yīng)消退、局部無細(xì)菌性炎癥時盡快進(jìn)行HIFU治療。 7．計劃對門靜

11、脈癌栓進(jìn)行HIFU治療，在門靜脈癌栓內(nèi)注射碘油藥物的反應(yīng)消退后，盡快進(jìn)行HIFU治療。,HIFU治療方案,（二）儀器參數(shù)及調(diào)節(jié) 1．超聲換能器：常用曲面直徑為200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm，工作頻率0.8-1.2MHz的治療頭。 2．治療參數(shù)調(diào)節(jié)：依據(jù)監(jiān)控圖像變化調(diào)節(jié)。通常采用的治療頭聲功率為100W-400W。 3．治療范圍：超過腫瘤邊界1~2cm正常組織。,HIFU治療方

12、案,（三）定位與監(jiān)控 1．定位：必須結(jié)合術(shù)前MRI和監(jiān)控超聲來確定腫瘤位置、大小、邊界以及治療范圍。 2．監(jiān)控：治療中通過機(jī)載超聲或MRI密切監(jiān)控治療靶區(qū)組織以及皮膚等鄰近組織的圖像變化。,HIFU治療方案,（四）治療體位 一般而言，肝右葉腫瘤選右側(cè)位，肝左葉腫瘤選用俯臥位，脊柱旁如尾狀葉（Ⅰ段）的腫瘤，可選用右側(cè)位或俯臥位，右側(cè)臥位可根據(jù)具體情況前傾、后傾，以有利于暴露病灶為前提。,HIFU治療方案,（

13、五）麻醉方式 持續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（六）治療區(qū)皮膚準(zhǔn)備。（七）選擇確定聲通道。,HIFU治療方案,（八）預(yù)掃描，層距一般選擇5mm，10mm的層距僅用大腫瘤的姑息治療或腫瘤組織對治療反映強(qiáng)烈者。治療方式一般由深到淺。（九）根據(jù)病灶大小和深度選擇治療頭的頻率和焦距，一般選擇0.8MHz，焦距100mm、135mm或160mm；以直線掃描為主，偶用匯聚掃描；治療功率100~250W，開始治療后試探功率逐漸升

14、高。（十）通常選擇縱向掃描，因為縱向掃描易于監(jiān)控，治療更安全。,HIFU治療方案,（十一）治療中注意事項 1．防止焦點脫靶； 2．體溫過高者，可輸液、降低循環(huán)水溫度、減慢治療速度、降低治療功率或暫停治療； 3．嚴(yán)密觀察皮膚的變化； 4．注意聲通道上的膽道內(nèi)有無結(jié)石和血管壁有無鈣化。 5．若腫瘤位于遠(yuǎn)側(cè)包膜下鄰近胃腸等，焦點應(yīng)距邊緣1cm，選擇140~160W。當(dāng)焦點移到2cm后，提高聲功率。 6．治療靠近膈面或/和臟面

15、的腫瘤，治療的起點應(yīng)從該處開始。,治療后處理,（一）注意事項 1 術(shù)后24小時內(nèi)主要觀察生命體征、胸腹部體征的變化； 2 術(shù)后1、3、7天定期隨訪肝腎功能等血生化； 3 治療區(qū)皮膚局部間斷冷敷6~8小時并保持干凈、干燥24小時； 4 常規(guī)保肝和根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)支持治療。,治療后處理,（二）并發(fā)癥的處理 HIFU治療的主要副作用是治療區(qū)皮膚損傷，治療后無癌灶破裂出血、黃疸或膽汁漏溢、胃腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥

16、。 1 皮膚損傷：⑴水皰，必要時可使用磺胺嘧啶銀冷霜；⑵橘皮樣變，皮膚毛細(xì)血管有充盈反應(yīng)，禁忌冷敷或熱敷，給予非甾體抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素；⑶全層皮膚損傷，立即切除壞死皮膚，一期縫合或皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。,治療后處理,2 繼發(fā)感染：3個月內(nèi)均可發(fā)生，可形成膿腫。HIFU治療后出現(xiàn)原因不明的持續(xù)高熱，應(yīng)考慮有肝膿腫的可能，按肝膿腫治療。 3 反應(yīng)性胸腔積液：一般為少到中量，可自行吸收?？煽紤]胸腔穿刺抽液。 4 腫瘤破裂出血：尚未

17、發(fā)生過，但應(yīng)警惕。部分治療時破裂的風(fēng)險更大。 5后續(xù)治療方案：原發(fā)性肝癌只要局部控制好，一般不需要進(jìn)行后續(xù)治療方案。轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)依據(jù)原發(fā)部位腫瘤情況，選擇全身治療，如全身化療等，以減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移機(jī)會。,隨訪療效,（一） 影像學(xué)隨訪 1．超聲； 2．MRI； 3.CT； 4.SPECT。,隨訪療效,（二）免疫、生化檢查隨訪 1．腫瘤標(biāo)志物：定期行AFP、CA153、CA199等原發(fā)性肝

18、癌或轉(zhuǎn)移性肝癌標(biāo)志物檢查，以了解腫瘤控制情況。 2．其他生化； 定期隨訪血圖、肝腎功、生化等了解患者的全身重要器官情況。（三）臨床隨訪 主要通過病史、體格檢查，隨訪癥狀、體征及肝功能的變化。,隨訪療效,（四） 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 1．完整消融：腫瘤進(jìn)行性縮小，部分病人直至完全消失。增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤為無血液供應(yīng)。 2．部分消融； 腫瘤進(jìn)行性增大，同時增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤部分存在血液供應(yīng)。 3．

19、臨床療效。,隨訪療效,（一）近期評價 治療后2周~1月。主要采用增強(qiáng)CT或MRI檢查方法，判斷是否按HIFU治療計劃破壞了病灶。 1．CT：平掃顯示CT值明顯下降；增強(qiáng)時治療區(qū)內(nèi)無強(qiáng)化，治療區(qū)邊緣可有一較薄均勻的增強(qiáng)帶。 2．MRI：T1信號增強(qiáng)，T2信號降低。治療區(qū)在增強(qiáng)各期無強(qiáng)化表現(xiàn)，治療區(qū)周邊有一薄層強(qiáng)化帶包繞。如HIFU治療前患者已接受TAE或TACE治療，由于CT檢查時碘油偽影可能影響評價結(jié)果，最

20、好選擇MRI檢查。,圖9-1 不能手術(shù)切除的肝癌經(jīng)HIFU治療后MRI平掃和增強(qiáng)的變化a 治療前T1加權(quán) b 治療后T1加權(quán)c 治療后T1動態(tài)增強(qiáng)（動脈相） d 治療后T1動態(tài)增強(qiáng)（靜脈相）e 治療后T1動態(tài)增強(qiáng)（延遲相） f 治療后T1動態(tài)增強(qiáng)（冠狀面）,,隨訪療效,（二）遠(yuǎn)期評價方法 2年內(nèi)3~6月復(fù)查一次，2年以上每6月復(fù)查一次。 1、肝

21、癌腫瘤標(biāo)記物：AFP、γGT-Ⅱ、異常凝血酶元、癌胚抗原和CA； 2、CDFI檢查：可作為兩次CT或MRI復(fù)查之間的補(bǔ)充檢查。 3、MRI或CT檢查； 4、腫瘤消失的時間個體差異甚大。直徑5cm的肝癌灶，HIFU完全覆蓋治療后需2~4年才可能消失。,圖9-2 TAE治療失敗的大肝癌經(jīng)HIFU治療后的增強(qiáng)CT的影像學(xué)變化,a、b：治療前 c、d：治療后,圖9-3直徑小于5cm的小肝癌

22、HIFU治療后CT的影像學(xué)變a、b：治療前 c、d：治療后,,肝臟良性腫瘤,臨床表現(xiàn)（一）癥狀：由于是良性腫瘤，腫瘤發(fā)展緩慢，早期多無癥狀，多數(shù)是體檢時通過超聲或CT或MRI等發(fā)現(xiàn)。（二）體征：腫瘤長大到一定程度時，可捫及腫塊。,肝臟良性腫瘤,治療前準(zhǔn)備 （一）選擇病例 1 診斷明確； 2 腫瘤最大直徑最好大于1cm,便于機(jī)載監(jiān)控超聲能顯示； 3 腫瘤局部皮膚完好； 4 病人自愿接

23、受聚焦超聲治療。（二）輔助治療方法及方案 一般無需進(jìn)行輔助治療。如腫瘤巨大，難以獲得良好消融者，可先行介入栓塞治療，恢復(fù)后行HIFU治療。（三）患者術(shù)前準(zhǔn)備 1皮膚準(zhǔn)備：治療區(qū)皮膚于治療前常規(guī)脫脂、脫氣； 2麻醉：為了達(dá)到完整消融，通常選擇全身靜脈復(fù)合麻醉。,肝臟良性腫瘤,治療方案 肝臟良性腫瘤最大的危險在于腫瘤破裂出血，其次為腫瘤長大引起的相應(yīng)的癥狀。如腫瘤靠近肝臟包膜，力爭完整消融腫瘤，以防止破裂出

24、血。肝腺瘤部分可能惡性變，治療時最好超范圍的完整消融?？傊?，肝臟良性腫瘤基本原則是力爭完整消融整個腫瘤。,肝臟良性腫瘤,儀器參數(shù)及調(diào)節(jié) 1．超聲換能器； 2．治療參數(shù)調(diào)節(jié)； 3．治療范圍：完整消融腫瘤，肝腺瘤最好超范圍。 定位與監(jiān)控 1．定位； 2．監(jiān)控。,肝臟良性腫瘤,治療后處理 注意事項 HIFU治療后無需特殊處理，主要觀察患者的生命體征，直至麻醉蘇醒。 并發(fā)癥的處理 HIFU治療肝臟良性腫瘤

25、的并發(fā)癥很少見。最常見的并發(fā)癥是治療區(qū)皮膚燒傷。處理見前一節(jié)。后續(xù)治療方案 由于是良性腫瘤，一般不需要進(jìn)行后續(xù)治療方案。,肝臟良性腫瘤,隨訪療效1 影像學(xué)隨訪；2 免疫、生化檢查隨訪，一般不需要。3 臨床隨訪；4 完整消融：腫瘤進(jìn)行性縮小，部分病人直至完全消失。增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤為無血液供應(yīng)。5 部分消融； 腫瘤大小長時間穩(wěn)定或進(jìn)行性增大或縮小不明顯，同時增強(qiáng)MRI或超聲造影顯示腫瘤部分存在血液供應(yīng)。,思考題：