肝臟超聲教授講壇 ppt

1、,肝膽胰疾病的超聲診斷,中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科,肝膽胰檢查的準(zhǔn)備肝膽胰檢查的方法：體位、順序、 圖像方向、常用術(shù)語,,,,,方向,方向,實質(zhì)回聲均勻細(xì)膩，比腎臟稍高，比胰腺稍低肝緣銳利肝內(nèi)門靜脈，肝靜脈、肝管、膽總管顯示清晰肝右葉上下斜徑12.15±1.14cm。門靜脈內(nèi)徑0.9-1.4cm，肝靜脈內(nèi)徑小于1.0cm肝

2、內(nèi)門脈與肝靜脈是肝組織分段的重要解剖標(biāo)志,正常肝臟的聲像表現(xiàn),1、肝臟大小的變化 肝左葉腹主動脈縱斷面上下徑和前后徑之和≥14cm，或右肝上下斜徑≥14cm均屬肝大?！?0cm或右肝上下斜徑≤10cm屬肝縮小。,肝臟的主要病理聲,2、     臟輪廓的變化 肝緣變鈍，肝包膜不平滑，肝臟左右葉大小比例失調(diào)，尾狀葉肥大等，是肝硬變的表現(xiàn)。3、    

3、實質(zhì)回聲的改變 包括回聲致密增高、粗糙，減低，雜亂，異?；芈暬蚰[物等。可分為為彌漫性或局灶性改變。4、     肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的改變 脈管的移位、扭曲、管腔變細(xì)、閉塞或擴張、管壁增厚、管內(nèi)積氣，血管內(nèi)血栓癌栓等。,肝臟彌漫性病變 1.血吸蟲肝 2.華枝睪吸蟲 3.淤血肝 4.肝硬化 5、脂肪肝,肝臟

4、彌漫性病變1.血吸蟲肝：肝實質(zhì)回聲粗亂，整體回聲呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，門脈壁厚、內(nèi)徑增寬和回聲增強，合并脾大和腹水。2.華枝睪吸蟲?。焊蝺?nèi)膽管輕度擴張，膽管壁增厚、鈣化呈等號狀，肝外膽管可無明顯異常。,3.淤血肝：三條肝靜脈及其分枝均勻擴張，合并肝大、脾大。,4.肝硬化：肝增大或縮小，實質(zhì)回聲增粗，肝緣變鈍，表面不平滑，脾大，腹水。,5、脂肪肝,肝臟囊性病變 1.肝囊腫 2.多囊肝 3.肝

5、包蟲病 4.膿腫,肝臟囊性病變囊性病變的聲像特征性很強，表現(xiàn)為無回聲，后方回聲增強。超聲對多囊肝、肝囊腫、肝包蟲病，膽管囊性擴張，肝膿腫等疾病有較大的診斷價值。肝囊腫 大小不等，囊壁薄而光滑，與肝實質(zhì)境界清楚，囊液清晰，囊壁后方回聲增強。可分為單發(fā)和多發(fā)性囊腫。囊與囊之間肝組織正常。一般無癥狀。,肝囊腫,多囊肝--囊形態(tài)圓或不規(guī)則，囊與囊之間肝組織不正常。常有家族史和其他器官多囊性病變。肝包囊蟲病---囊中有

6、囊，囊壁稍厚。有疫區(qū)生活史。肝膿腫--液化后多為液性暗區(qū)，液體透聲性差，內(nèi)有點狀回聲。壁厚而不光滑，囊實間分界不清，呈溶冰狀。有相應(yīng)的臨床癥狀。,,肝臟實質(zhì)性病變 1.肝癌 2.肝轉(zhuǎn)移癌 3.肝血管瘤 4.局灶性結(jié)節(jié)性增生 5、炎性假瘤,肝臟實性占位性病變 1．原發(fā)性肝癌 肝癌的超聲基本表現(xiàn) 結(jié)節(jié)型、塊

7、狀型、彌漫型。,結(jié)節(jié)型是最常見的類型，又可分為單發(fā)結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)融合型。聲像的特點是腫物呈圓形或類圓形，邊緣由低回聲環(huán)即聲暈（Halo）包繞，與周圍肝組織境界清楚。直徑超過3cm的腫瘤內(nèi)部回聲高低不均，結(jié)節(jié)融合者呈nodule in nodule征，門脈癌栓發(fā)生率為30-50％。該類型有典型的聲像表現(xiàn)。大體標(biāo)本可見癌腫有較完整的包膜。,塊狀型，腫塊一般較大，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣不整齊，聲暈不明顯，境界不清晰，內(nèi)部回聲不均勻。較

8、易侵犯門靜脈和肝靜脈，門脈癌栓的合并率為50-70％。大體標(biāo)本見腫瘤無完整包膜，與正常組織分界不清。,彌漫型，超聲上難辨認(rèn)明顯的腫瘤結(jié)節(jié)，以肝實質(zhì)回聲粗亂或肝內(nèi)隱約可見腫瘤樣回聲區(qū)為主要表現(xiàn)，門靜脈癌栓發(fā)生率很高，達(dá)80%，有時先發(fā)現(xiàn)癌栓的存在，然后才注意到肝內(nèi)隱匿的腫物而作出診斷。術(shù)中可見大小不一的腫瘤結(jié)節(jié)取代了大部分肝組織，腫瘤數(shù)目遠(yuǎn)比超聲所見要多。,肝癌常侵犯門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈，以門脈內(nèi)癌栓最為常見。癌栓分為主干型、分枝型、

9、末梢型和全門脈型。聲像學(xué)表現(xiàn)為血管內(nèi)實性低回聲物。,肝轉(zhuǎn)移瘤 聲像學(xué)表現(xiàn)為（1）大多數(shù)為多個病灶(兄弟關(guān)系）。（2）與原發(fā)病變不同，內(nèi)部回聲高低不一。（3）有較厚的聲暈，（4）可有中心液化壞死或內(nèi)部鈣化。（5）腫瘤接近肝包膜者可見癌臍。（6）肝組織回聲正常，無肝硬化表現(xiàn)。,血管瘤血管瘤是最常見的肝內(nèi)良性占位性病變。體積較小，直徑1-3cm者多見。聲像學(xué)表現(xiàn)：（1）小血管瘤多為圓形，大血管瘤形態(tài)可不規(guī)則。（2）無聲暈

10、，邊緣整齊，境界清晰，多數(shù)為高回聲腫物，即使為低回聲腫瘤周圍也有高回聲類似包膜樣的圍堤狀結(jié)構(gòu)，并可見有管狀結(jié)構(gòu)通過此圍堤進出腫瘤。,（3）內(nèi)有管道狀結(jié)構(gòu)或篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。（4）5cm以下的腫瘤一般不壓迫周圍血管，即使腫瘤接近肝表面也一般不突出于肝表面而形成駝峰征。（5）當(dāng)腫瘤靠近膈肌時易出現(xiàn)鏡面反射。（6）肝實質(zhì)回聲均勻，一般無肝硬化表現(xiàn)。（7）CDFI的特征有：瘤內(nèi)無血流信號，或僅有低速稀少的血流信號，血流信號的檢出率僅17%血管

11、瘤RI0.5，PI>0.8，最高流速>10cm/s。,,,肝內(nèi)膽管癌,以肝內(nèi)腫物的形式存在占肝內(nèi)腫物10% AFP陰性、CA19-9陽性黃疸少見 粘液染色陽性 內(nèi)部血流稀少

12、 遠(yuǎn)端周圍膽管擴張腫瘤大小不等,,,,,布－加氏綜合征的CDI診斷,病理：肝靜脈流出道或ＩＶＣ的梗阻引 起的一組綜合征，分型：ＩＶＣ型、ＨＶ型　　　膜型或篩孔型、狹窄閉鎖型、栓 塞型特征：完全梗阻－－梗阻部無血 流信號，近端反流　　　不完全梗阻－－梗阻部高

13、 速度血流，近端血　　　　　　　　　管擴張,超聲引導(dǎo)下治療肝癌,超聲引導(dǎo)瘤內(nèi)穿刺治療目的:主要用于不能手術(shù)切除的小肝癌， 特別是切除后復(fù)發(fā)的病灶。原理：①化學(xué)療法，如酒精、醋酸等。 ②高溫療法，如微波固化、激光、 射頻消融、高溫生理鹽水。 ③高溫低滲療法，如高溫蒸餾水 ④內(nèi)放射療法，釔90等同位素植入,,超聲引

14、導(dǎo)無水酒精瘤內(nèi)注射療法 （PEIT）Percutaneous ethanol injection therapy,適應(yīng)癥：直徑≤3cm、 數(shù)目不超過3個的小肝癌 門脈內(nèi)癌栓方案：每個病灶每次注射酒精2-6ml， 每周兩次，共4-6次 。 根據(jù)腫瘤大小增減注射次數(shù)。,酒精總量 直徑1cm,8-12ml， 2cm,16-24ml，

15、 3cm,24-36ml。 生存率： 1年92-97％、 2年80-92％、 3年65-74％、 4年38-48％。 效果：較肝動脈栓塞化療（HAE）為佳,超聲引導(dǎo)微波固化療法(PMCT)Percutaneous microwave coagulation therapy原理：高溫殺傷癌組織，50℃1分鐘， 60℃即刻死亡。

16、微波幅射使電離子和水分子振蕩 而產(chǎn)生高熱，造成組織凝固壞死。 操作：超聲引導(dǎo)下14G引導(dǎo)針穿刺腫瘤， 拔出針芯導(dǎo)入微波天線.效果：肯定，是肝癌介入中首選療法。,超聲引導(dǎo)高溫蒸餾水瘤內(nèi)注射療法Percutaneous hyperthemal distilled water injection therapy, PHDT原理：高溫,低滲致細(xì)胞腫脹崩解死亡。特點：毒副作用小。適用于肝功

17、能差， 不能或不愿承受其他療法的病例。 某些特殊部位的腫瘤。與其他療 法如PMCT、TAE等聯(lián)合使用增強 療效。方案：與PEIT相同，劑量為酒精的2倍。,超聲引導(dǎo)高溫化療藥物瘤內(nèi)注射療法Percutaneous hyperthemal chemotherapy injection therapy, PHCT原理：高溫, 抗癌藥。特點：卡柏

18、有耐高溫的特性。適用 與PHDI相同 方案：方法PHDI相同，,超聲引導(dǎo)射頻療法(PRFT)Percutaneous radio-frequency therapy原理：高溫殺傷癌組織， 造成組織凝固壞死。 操作：超聲引導(dǎo)下14G針穿刺腫瘤， 打開針心.效果：肯定，是肝癌介入中首選療法。,膽道,膽道疾?。ㄒ唬?#160;  檢查方法 禁食十二小時（二） 

19、  正常膽道超聲表現(xiàn)膽囊分為頸體底三部分，大小不超過9×3cm，正常血供74.7%來源于右肝動脈分出的膽囊動脈（cystic artery）， 膽管的血供來源于腹腔動脈或胰十二指腸上動脈的分支，向右行進入膽管周圍形成血管網(wǎng)營養(yǎng)膽管。通常只有24-40%的正常人在膽囊頸部和近端體部可觀察到膽囊動脈信號。血流速度為10-20cm/s,膽膽道的病理聲像1膽囊增大，常見于急性膽囊炎，肝炎，梗阻或胃切除后。2、 膽囊不顯

20、示或萎陷，常見于慢性萎縮性膽囊炎，膽腸內(nèi)褸，膽胰吻合術(shù)后。3、 膽囊內(nèi)異?；芈?。包括結(jié)石、腫瘤、蟲體、膽泥等。4、 膽囊壁增厚：可分為炎癥性、腫瘤性和水腫性。5、 膽管擴張，可分為炎癥性、梗阻性，先天性囊性擴張。6、 膽管狹窄：常見于硬化性膽管炎和膽管外傷。7、 膽管內(nèi)異?；芈?。包括結(jié)石、腫瘤、蟲體、積氣、積膿和膽泥形成。8、 膽管壁增厚：常見于硬化性膽管炎，華枝睪吸蟲。,單純性可僅表現(xiàn)為膽囊輕度重大，膽壁輕度增厚，血流增加

21、增快?；撔阅懩已茁曄癖憩F(xiàn)為單純性膽囊炎的基礎(chǔ)上膽汁內(nèi)彌補點狀回聲。壞疽性膽囊炎聲像表現(xiàn)為：①明顯的膽囊壁增厚；②腔內(nèi)膜狀結(jié)構(gòu)（粘膜脫落所致）；③由于膽囊壁的出血、壞死膿腫而致膽囊粘膜明顯不對稱性增厚或腫塊樣突起；④膽囊壁內(nèi)血流信號的稀少或消失；⑤膽囊腔內(nèi)由膿性纖維素和粘膜脫落形成的不分層浮游性膽泥樣點狀回聲；⑥膽囊周圍積液。,急性膽囊炎的CDI表現(xiàn) 應(yīng)用CDFI可在53%正常人的膽囊頸部探測到血流信號。急性膽囊炎時血流速度加快

22、，膽囊壁內(nèi)膽囊動脈顯示長度增加,膽囊癌①腫塊型：肝下實性腫物，未見正常膽囊結(jié)構(gòu)，腫物內(nèi)部可有結(jié)石樣回聲，不易與肝分開。此型最多見，占40～65%；②息肉型：膽囊內(nèi)隆起性病變，大小>2cm，占15～25%。與其他膽囊內(nèi)隆起性病變的鑒別診斷見表Ⅱ。③彌漫性或局限性膽壁增厚型，無明確腫塊，易被漏診，較難與慢性膽囊炎相鑒別，此型較少見。④局限性粘膜增厚型：病變范圍較小，無明顯向腔內(nèi)隆起，超聲上極易漏診。,膽囊癌的CDFI表現(xiàn)是：腫

23、塊內(nèi)高速血流信號。有資料表明近年來由于機器敏感性提高，膽囊良性病變也能檢出血流信號，但膽囊息肉等的血流速度峰值一般為15cm/s，如>25cm/s則應(yīng)高度考慮惡性可能，15～25cm/s應(yīng)注意有無惡變的可能。,,膽囊內(nèi)隆起病變的鑒別診斷 膽固醇息肉 腺肌癥

24、 腺瘤 息肉型膽囊癌大小 1.0cm >1.0cm形態(tài) 桑椹樣 不規(guī)則形 橢圓形 類圓形內(nèi)部回聲 點狀 不均勻等回聲 均勻低回聲 低或不均回聲與膽壁關(guān)系 有細(xì)蒂 底寬 底較粗 與壁相連局部膽壁 正常

25、 羅一阿氏竇 粘膜增厚 壁層次中斷CDI血流 無 少量15cm/s,,,膽管癌的CDI表現(xiàn),肝內(nèi)膽管癌 肝癌近肝包膜 任何部位低回聲 混合回聲無包膜邊界不清 有包膜邊界較清周圍膽管擴張 周圍膽管無擴張血管穿行

26、變窄 血管繞行腫瘤 血管多轉(zhuǎn)移多見 轉(zhuǎn)移少見,,,膽管癌的CDI表現(xiàn),肝內(nèi)膽管癌,肝癌,胰腺,胰腺   胰腺是一個橫位于后腹膜的消化器官，胰腺可分為胰頭、頸、體、尾四個部分。各部分的解剖毗鄰不同，病變所致的臨床表現(xiàn)、檢查方法、聲像特點也有相應(yīng)的差異。胰頭以

27、腸系膜上靜脈的右側(cè)緣與胰頸部分界，胰頸是胰頭與胰體間的狹窄變薄部分，以腸系上靜脈的左側(cè)緣與胰體分界。其余部分等分為二，橫行于脊柱前的部分為胰體，靠脾側(cè)部分為胰尾，脊柱的右側(cè)緣相當(dāng)于體尾分界。,從解剖毗鄰關(guān)系可發(fā)現(xiàn)，胰腺前方的毗鄰器官較游離，以消化管為主，切除可能性大，胰后方的毗鄰器官較固定，以血管為主，切除可能性小，這些因素決定了胰腺病變?nèi)菀紫蚝笄址福乙坏┣址负蠛蠊麌?yán)重。這一解剖特點也為超聲掃查過程中尋找胰腺提供了固定的解剖標(biāo)志，解剖

28、器官從后向前依次為脊柱、腹主動脈及下腔靜脈、腸系膜上動脈、脾靜脈、胰腺。掃查中不能充分顯示胰腺時，囑患者飲400-600ml脫氣水有助于改善掃描效果。,正常胰腺聲像學(xué)表現(xiàn)1       大小：胰頭前后徑通常不超過小于2.5cm，胰體2.1cm，胰尾2.0cm，如胰腺厚度大于上述數(shù)值則可診斷為胰腺腫大。2      

29、 形態(tài)：一般為長條狀，從左至右逐漸變細(xì)，部分正常人胰尾部呈局限性肥大。 邊緣：平滑整齊。 內(nèi)部回聲：均一的點狀回聲，比肝實質(zhì)回聲稍高。老年人胰腺回聲較高。 胰管：正常不超過0.3mm，內(nèi)腔平滑。,急性胰腺炎聲像學(xué)表現(xiàn) 1、胰腺彌漫性體積腫大，以前后徑增加為主。個別為局限性腫大，多見于胰頭和胰尾，與胰頭副胰管或胰尾胰管梗阻形成局限性炎癥有關(guān)。 2、形態(tài)和邊緣的

30、變化，比大小能更客觀地反映胰腺的病理變化，輕型炎癥時，邊緣整齊，形態(tài)規(guī)則，重癥時邊緣模糊不清，形態(tài)不規(guī)則，胰腺與周圍組織分界不清。,,,3、內(nèi)部回聲：水腫型為均一的低回聲，出血壞死型內(nèi)部呈高低混合回聲，有液化和鈣化灶。 4、胰管，輕度擴張或不擴張，當(dāng)胰液外漏時擴張可消失或減輕。 5、積液常見于胰周、小網(wǎng)膜囊、腎前旁間隙、腹腔、盆腔、胸腔。 6、假性囊腫，多發(fā)生于胰周或胰內(nèi)。,7、胰腺膿腫，

31、胰腺正常結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)部呈不均勻的混合回聲。是最嚴(yán)重的局部并發(fā)癥之一。 彩色多普勒超聲：由于急性炎癥的滲出和腸氣干擾，胰內(nèi)部血流顯示更加困難。膿腫壞死區(qū)血流完全消失。 超聲內(nèi)鏡檢查：比體外超聲能更敏感發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，回聲減低，實質(zhì)內(nèi)壞死區(qū)，胰周液性暗區(qū)。,聲像學(xué)檢查的診斷意義： 1、病人腹部疼痛的劇烈程度和胰淀粉酶的水平，不一定與病情一致，但聲像學(xué)表現(xiàn)反應(yīng)病情的輕重，聲像學(xué)變化越大病變越嚴(yán)重。

32、超聲是病情觀察不可缺少的量化指標(biāo)。 2、聲像學(xué)表現(xiàn)可反應(yīng)病情的轉(zhuǎn)歸，隨著胰腺炎的發(fā)展，胰腺聲像而發(fā)生變化，隨著胰腺炎的治愈，聲像圖恢復(fù)至正常，遲遲不能回復(fù)正常者提示轉(zhuǎn)為慢性或留有后遺癥。 3、超聲檢查對輕型和重型胰腺炎的鑒別，,慢性胰腺炎聲像學(xué)表現(xiàn)1、胰腺大?。捍笮∽兓療o一定規(guī)律，據(jù)文獻報道28-50%的慢性胰腺炎大小正常，其余大部分可有不同程度的腫大，少數(shù)縮小，主要取決于胰腺炎的病理類型。少數(shù)為局限

33、性腫大，又稱為腫瘤形成性胰腺炎，多見于局限性胰腺炎。 2、形態(tài)和邊緣：胰腺形態(tài)僵硬、飽滿，邊緣不整，這是大部分慢性胰腺炎的重要超聲表現(xiàn)，在胰腺大小正常的病例有此聲像特征有重要的診斷意義。,3、內(nèi)部回聲：大部分病例有不同程度的胰腺內(nèi)部回聲粗糙，慢性鈣化型伴有回聲增高，或呈斑點狀強回聲，是胰實質(zhì)鈣化的標(biāo)志。慢性梗阻性型低回聲成分增多并后方回聲衰減，是彌漫的纖維組織的增生的結(jié)果。有極少數(shù)病例內(nèi)部回聲無改變。 4

34、、胰腺結(jié)石，對慢性胰腺炎有確診價值，常見于鈣化型慢性胰炎，為點塊狀強回聲，后方伴聲影。但體外超聲對小鈣化灶和結(jié)石的檢出能力有限，內(nèi)鏡超聲檢查可提高胰內(nèi)鈣化灶和小結(jié)石的檢出率，從而提高胰腺炎的診斷率。,5、胰管的擴張，鈣化型胰炎常伴有結(jié)石形成，胰管擴張較明顯，梗阻型以輕中度擴張較常見，為不規(guī)則擴張，粗細(xì)不均。 6、胰腺假性囊腫：可發(fā)生在胰腺內(nèi)和胰周，囊壁較厚而不規(guī)則，邊界模糊，囊內(nèi)可見弱回聲。,胰腺癌胰頭癌占2/3（5

35、7-62%）胰體尾癌占25-33%，全胰癌占0-8%。二維超聲 1、 胰腺內(nèi)腫物：胰內(nèi)腫物是診斷胰腺癌的最直接的依據(jù)，小于2cm的腫瘤多為均勻低回聲，圓形，與正常組織無明顯界線，無包膜，后方回聲衰減不明顯。隨腫瘤增大腫塊內(nèi)回聲不均勻程度增加，部分可有鈣化、液化、或呈高回聲改變，腫物境界不清，呈浸潤狀生長，形態(tài)不規(guī)則，后方回聲衰減。,2、 胰腺大小的改變：胰腺局限性腫大常見，胰頭前后徑大于2.5cm，胰體尾前后徑大于2.0cm。全

36、胰癌者胰腺呈彌漫性增大。腫瘤小于2cm時，胰腺增大可不明顯。3、胰腺輪廓和邊緣的改變：腫瘤較小時胰腺輪廓改變不明顯，較大時胰腺形態(tài)異常，輪廓不清，與周圍器官境界消失。,3、胰管不同程度均勻擴張，內(nèi)壁平滑。當(dāng)腫瘤侵犯胰管時可閉塞。如腫瘤位于胰頭部，且副胰管通暢，胰管內(nèi)徑可正常。        4、膽管擴張：胰腺癌和腫大的淋巴結(jié)浸潤或壓迫膽總管，引起膽道梗阻，膽管擴張

37、。超聲可見擴張的膽總管中斷于胰腺的低回聲腫物內(nèi)。 5、胰周血管的壓迫和侵犯：,7、周圍器官的侵犯：常侵犯的器官有十二指腸、胃、脾、膽囊等，器官表面的正常漿膜界面消失。2        8、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胰周淋巴結(jié)腫大，內(nèi)部低回聲。一般認(rèn)為1cm以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大可能性大。3       9