慢支、肺氣腫、支擴(kuò)(中山)

1、慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 支氣管擴(kuò)張癥,,慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫,中山一院呼吸內(nèi)科 黃建強(qiáng),COPD是世界第4位的主要死亡原因 包括： 慢性阻塞性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not

2、 fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases. ---- GOLD

3、2001,[概 述],慢性支氣管炎chronic bronchitis,中山一院呼吸內(nèi)科 黃建強(qiáng),定義：（1）氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的炎癥；（2）慢性非特異性炎癥。臨床特征：（1）咳、痰、喘；（2）慢性、反復(fù)發(fā)作；（3）病情進(jìn)展可并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病。,,一、外因1.吸煙、理化刺激因素： 吸煙 大氣污染 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物 室內(nèi)空氣污染 氣候2.感染因素：

4、 細(xì)菌、病毒、支原體3. 過敏因素： 部分喘支患者,二、內(nèi)因1.全身或呼吸道防御免疫功能減低2.自主神經(jīng)功能失調(diào),[病因和發(fā)病機(jī)制],[病理]1.氣道上皮 變性、壞死、脫落、化生 纖毛功能紊亂2.支氣管壁周圍組織 炎癥、破壞、變形、狹窄 纖維組織增生3.細(xì)支氣管和肺泡壁 破壞、纖維組織增生4.毛細(xì)血管網(wǎng),[病理生理]1.大氣道功能異常 FEV1、MVV、MMEF2.小氣道功能異常3.不可逆性氣道

5、阻塞,,,,COPD,[臨床表現(xiàn)],一、癥狀（1）起病隱襲，長期、反復(fù)、逐漸加重（2）慢性咳嗽： 間歇性或每天有，多整天有；少數(shù)僅夜間有（3）慢性咳痰： 白色粘液痰，偶有咯血（注意其他病因）（4）喘息或氣促（5）其他：感染癥狀,二、體征（1）早期： 無異常體征（2）急性期： 干、濕啰音（3）后期： 肺氣腫體征,,喘息或氣促 進(jìn)行性（隨時(shí)間

6、變化） 持續(xù)性（每天均有） 運(yùn)動時(shí)加重 合并呼吸道感染時(shí)加重,慢性咳嗽 間歇性或每天有，多整天有；少數(shù)僅夜間有慢性咳痰 任何形式,[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查],1.X線（1）早期： 無異常（2）后期： 肺紋理增多、增粗、紊亂，網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影,黑糊糊,2.呼吸功能檢查（1）早期： 可無異常（2）

7、小氣道阻塞： MEFV50%↓ MEFV25%↓ CV↑ FEV1 ↓ FEV1% ↓（3）大氣道阻塞： MVV↓,3.血液檢查（1）急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染（2）喘息型嗜酸性粒細(xì)胞↑4.痰液檢查（1）痰一般檢查（2）涂片或細(xì)菌培養(yǎng),[診斷和鑒別診斷],診斷標(biāo)準(zhǔn)咳

8、嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心肺疾患時(shí)，可作出診斷。病程不足，但有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷,分型、分期（1）分型： 單純型 喘息型（2）分期： 急性發(fā)作期：1周內(nèi) 慢性遷延期：遷延1月以上 臨床緩解期：癥狀基本消失2月以上,慢性支氣管炎 小氣道疾患 COPD,,,[治療],評價(jià)和監(jiān)測疾病

9、 減少危險(xiǎn)因素 防止疾病進(jìn)展 緩解癥狀 一、急性發(fā)作期的治療 1.控制感染 2.祛痰、鎮(zhèn)咳： 3.解痙、平喘：、皮質(zhì)激素等。 4.對癥支持治療及護(hù)理： 二、緩解期治

10、療 戒煙 提高機(jī)體抗病力 病人教育,[預(yù)后][預(yù)防] 戒煙，防感冒，增強(qiáng)體質(zhì)。,慢性阻塞性肺氣腫chronic obstructive emphysema,中山一院呼吸內(nèi)科 黃建強(qiáng),[定義],終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈

11、性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。 阻塞性/非阻塞性 臨床表現(xiàn)： 呼吸功能損害,,,,[病因和發(fā)病機(jī)理],1.病因類似慢支多種因素協(xié)同作用形成的。吸煙是主要因素,2.發(fā)病機(jī)理（1）氣道狹窄→不完全性阻塞→氣體滯留（活瓣作用）（2）支架結(jié)構(gòu)破壞（3）炎癥、肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)破壞→肺泡彈性↓、結(jié)構(gòu)破壞（4）彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學(xué)

12、說,[病理],肺泡膨脹、融合，間隔變窄、毛細(xì)血管網(wǎng)破壞（1）小葉中央型肺氣腫 終末細(xì)支氣管、1級呼吸性細(xì)支氣管狹窄（2）全小葉型肺氣腫 終末細(xì)支氣管狹窄（3）遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫（旁間隔肺氣腫）,[病理生理],大氣道病變 RV↑,生理性無效腔生理性動靜脈分流通氣、換氣功能障礙,小氣道病變 動態(tài)肺順應(yīng)性↓,,,,,肺泡、毛細(xì)血管網(wǎng)破壞,,[臨床表現(xiàn)],1.癥狀（1）原發(fā)病表現(xiàn)（2）逐漸加重的

13、呼吸困難（氣促）（3）呼吸衰竭表現(xiàn)（缺氧、CO2潴留）,2.體征（1）肺氣腫征 （視、觸、叩、聽）（2）呼吸衰竭表現(xiàn)（3）肺心表現(xiàn)： 劍突下搏動、心音 增強(qiáng),[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查],1. 胸部X線、CT肋間隙增寬膈肌下降雙肺或局限性透亮度↑肺紋理（外/內(nèi)帶）心影,2.呼吸功能：FEV1/FVC%＜60%MVV＜預(yù)計(jì)值的80%RV↑、RV/TLC＞40% 3.心電圖

14、 低電壓 4.血?dú)夥治?PaO2↓,PaCO2↑,PH↓ 5.血液和痰液檢查,[并發(fā)癥],1.自發(fā)性氣胸： 突發(fā)胸痛、氣促加重 2.肺部急性感染 3.慢性肺源性心臟病 4.呼吸衰竭,[診斷和鑒別診斷],1.診斷病史肺氣腫癥狀體征胸片及肺功能檢查2.臨床分型 氣腫型（紅喘型、PP型、A型） 支氣管炎型（紫腫型、BB型、B型） 混合型3.鑒別診斷（見慢支）

15、,[治療],目標(biāo) 防止疾病進(jìn)展 緩解癥狀 改善運(yùn)動耐受力 改善健康狀態(tài) 預(yù)防和治療并發(fā)癥 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率 預(yù)防和減少治療的副作用,措施1.疾病的評價(jià)和檢測2.減少危險(xiǎn)因素3.藥物治療（抗炎、解痙、祛痰） 支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素 疫苗 抗生素 粘液溶解劑4.家

16、庭氧療：10-15h/d5.康復(fù)治療 運(yùn)動訓(xùn)練 營養(yǎng)指導(dǎo) 病人教育6.手術(shù)治療 肺大皰切除術(shù) 肺減容術(shù) 肺移植,支氣管擴(kuò)張癥 brochiectasis,中山一院呼吸內(nèi)科 黃建強(qiáng),[定義],支氣管及周圍肺組織的慢性炎癥導(dǎo)致支氣管壁的損壞 擴(kuò)張和變形,,,[病因、發(fā)病機(jī)制],（1）支氣管肺感染（2）支氣管阻塞

17、 （3）支氣管外部的牽拉作用（4）先天和遺傳因素 Kartagener syndrome cystic fibrosis,,,[病理],支氣管管壁破壞 柱狀擴(kuò)張 囊狀擴(kuò)張,,好發(fā)部位,下葉 猶以左下葉為多 左舌葉 上葉少見

18、 肺結(jié)核 干性支氣管擴(kuò)張,,,,管壁粘膜改變 動脈、毛細(xì)血管病變,,,[臨床表現(xiàn)] 慢性病程,（一）癥狀,（1）慢性咳嗽 大量膿痰，分四層 上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分 中層：混濁粘液樣成份 下層：壞死組織沉淀物,,臨床表現(xiàn)2,,（2）反復(fù)咯血 痰中

19、帶血 小量咯血 大量咯血 干性支氣管擴(kuò)張 （3）反復(fù)肺部感染 （4）慢性感染中毒癥狀,,,臨床表現(xiàn)3,（3）反復(fù)咯血 痰中帶血 小量咯血 大量咯血 干性支氣管擴(kuò)張,（二）體征,（1）早期

20、 無癥狀 炎癥體征 固定持久的局限性濕啰音（2）后期 肺氣腫、 發(fā)紺、杵狀指 營養(yǎng)狀態(tài),[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查],一、影像學(xué)檢查 確診依據(jù) X-Ray 紋理增多、紊亂 卷發(fā)影 體層攝片 支氣管造影

21、 高分辨肺CT掃描,,[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2],二、纖維支氣管鏡檢查,1.診斷 出血部位、原因 2.取痰標(biāo)本 借助纖支鏡雙套防污染毛刷采樣細(xì)菌培養(yǎng)作病原診斷 3.治療,[實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3],三、其他 血常規(guī) 痰微生物檢查 咳痰送檢 纖支鏡+保護(hù)毛刷取痰（金標(biāo)準(zhǔn)） 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰

22、 經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰 肺功能和血?dú)夥治?阻塞性通氣功能障礙 低氧血癥 高碳酸血癥,[診斷和鑒別診斷],一、診斷 病史 臨床表現(xiàn) 輔助檢查,二、鑒別診斷 慢性咳嗽及咯血疾病 （1）慢性支氣管炎 （2）肺膿腫 （3）

23、肺結(jié)核 （4）支氣管肺癌 （5）先天性支氣管囊腫,診斷和鑒別診斷2,[治療],一、 原則 控制感染 促進(jìn)痰液引出 必要的手術(shù)切除,[治療2],（1）控制感染： 保持呼吸道通暢 選擇有效抗菌素 經(jīng)驗(yàn)/藥敏

24、 院內(nèi)/院外 （2）祛除痰液 體位引流 祛痰藥物 （3）咯血治療 藥物 纖維支氣管鏡及球囊止血 放射介入